患者是一名31歲的男子。主訴「咳嗽、多尿3年，頸部增粗2月」于2018年5月2日入住中南大學湘雅二院呼吸與危重癥醫(yī)學科。3年前（2015年），患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，特點為陣發(fā)性連聲咳，5-6陣/天，以干咳為主，劇烈咳嗽時痰中帶血，伴煩渴、多尿，尿量每日可達5000ml以上，夜尿達6-7次。無發(fā)熱，無乏力、盜汗，無脫發(fā)、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、光過敏等不適。2015年12月，患者于外院就診肺部CT提示雙肺彌漫性大小囊性病變及小結(jié)節(jié)狀影。頭部MR提示垂體柄增粗。尿比重降低，禁水-加壓素試驗提示中樞性尿崩。診斷為「雙肺彌漫性病變查因，中樞性尿崩癥」，未明確診斷。予以止咳化痰、去氨加壓素減輕尿崩等治療?；颊邿┛识嗄虬Y狀好轉(zhuǎn)，但仍有干咳。出院后患者仍有反復(fù)咳嗽。

2016年1月及2016年8月，患者2次無明顯誘因突發(fā)胸痛、氣促，當?shù)蒯t(yī)院胸片提示「氣胸」，行胸腔閉式引流后逐漸緩解。2個月前，患者自覺頸部增粗，伴有右上腹痛，進食后明顯，無吞咽困難、聲音嘶啞，無惡心、嘔吐、腹脹等不適。為進一步診治，入住我科。

起病以來，患者精神、食欲、睡眠可，大便正常，小便次數(shù)增多，體重無明顯改變?；颊呒韧罚和达L病史4年，否認結(jié)核病及密切接觸史，無藥物過敏史。患者個人史：吸煙10余年，1包/天，已戒煙3年。未婚，家族史無特殊。

輔助檢查情況如下：

1、2015年12月，患者于外院行肺部CT提示：雙肺彌漫性大小囊性病變及小結(jié)節(jié)狀影。尿比重降低，禁水-加壓素試驗提示中樞性尿崩。頭部MR提示垂體柄增粗。

2、入院檢查：

圖1：皮膚改變：腋窩、頭皮處皮膚毛囊炎改變，有結(jié)節(jié)。指甲：有縱行紫癜、縱向開槽，并有角化過度、甲剝離。

檢驗檢查：

進行頸部+全腹增強CT示：肝內(nèi)多發(fā)低密度小結(jié)節(jié)灶，雙側(cè)甲狀腺腫大（圖3）。

圖3：頸部+全腹增強CT

團隊首先對該患者的臨床特點進行回顧：

1、癥狀：① 31歲青年男性；② 有吸煙史。③ 以干咳、多飲、多尿起病，期間多次出現(xiàn)自發(fā)性氣胸；近期出現(xiàn)頸部增粗，右上腹痛。

總結(jié)病例特點：① 31歲青年男性；② 有吸煙史。③ 以干咳、多飲、多尿起病，期間多次出現(xiàn)自發(fā)性氣胸；近期出現(xiàn)頸部增粗，右上腹痛。④ 有皮疹、指甲改變；淺表淋巴結(jié)增大；甲狀腺腫大。⑤ 有尿崩癥。⑥ 肺部CT提示雙肺彌漫性大小囊性病變及小結(jié)節(jié)狀影。

因此，可以圍繞「雙肺多發(fā)囊性病變、中樞型尿崩癥、垂體柄增粗」三個特征進行詳細分析。

目前可圍繞三個特征進行分析，但考慮到其中雙肺囊性病變較為復(fù)雜，診斷思路線路圖如下：

雙肺彌漫性囊性病變的病因有哪些？我們首先根據(jù)彌漫性肺部囊性病變進行分類，主要病因有：

（1）肺淋巴管肌瘤?。↙AM）：該病多發(fā)于育齡期女性，反復(fù)氣胸，常合并乳糜胸、乳糜腹、胸腹淋巴結(jié)增生，腎血管肌脂瘤。肺部CT表現(xiàn)為多發(fā)邊界清楚的薄壁囊腔，均勻分布，一般無結(jié)節(jié)病變；

（2）肺朗格漢斯組織細胞增生癥（PLCH）：此病多發(fā)于青年男性，有吸煙史，反復(fù)氣胸，常合并尿崩癥、或骨骼受累。肺部CT表現(xiàn)為中上肺為主的囊性病變和微小結(jié)節(jié)性病變，后期囊腔融合，大小不一，性質(zhì)不規(guī)則，結(jié)節(jié)逐漸消失；

（3）淋巴細胞間質(zhì)性肺炎：此病通常會合并系統(tǒng)性疾病或者結(jié)締組織病，如干燥綜合征、類風關(guān)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，特征性的影像表現(xiàn)包括磨玻璃影、小葉中心結(jié)節(jié)和囊性病變；

中樞性尿崩癥（CDI）的病因有哪些？該病主要分為三種類型：先天性CDI、獲得性CDI和遺傳性CDI。

（1）先天性中樞性尿崩：主要有家族性中樞性尿崩癥、家族性垂體功能減退癥以及先天性巨細胞病毒感染引起的尿崩癥，占尿崩癥的50%-60%；

（2）獲得性中樞性尿崩：常見于：① 頭顱外傷及垂體下丘腦手術(shù)：是CDI的常見病因。以腦垂體術(shù)后一過性CDI最常見。如手術(shù)造成正中隆突以上的垂體柄受損，則可導(dǎo)致永久性CDI。② 腫瘤：顱咽管瘤、垂體轉(zhuǎn)移癌、垂體肉瘤、淋巴瘤等。③ 肉芽腫：結(jié)節(jié)病、朗格漢斯組織細胞增多癥、類肉瘤、黃色瘤等。④ 感染性疾?。耗X炎、腦膜炎、結(jié)核、梅毒、弓形體病等。⑤ 血管病變：動脈瘤、主動脈冠狀動脈搭橋。⑥炎 癥性：淋巴細胞性漏斗部神經(jīng)垂體炎、肉芽腫病、紅斑狼瘡、硬皮病等；⑦ 化學毒物；⑧ 特發(fā)性；⑩ 其他：自身免疫性病變也可引起CDI，血清中存在抗AVP細胞抗體。

（3）遺傳性中樞性尿崩癥：可為X-連鎖隱性、常染色體顯性或常染色體隱性遺傳。

這里要注意到，先天性中樞性尿崩癥、特發(fā)性中樞性尿崩癥以及自身免疫性中樞性尿崩癥都是因為神經(jīng)垂體系統(tǒng)本身病變所致，也稱為原發(fā)性中樞性尿崩癥；外傷、腫瘤、手術(shù)、感染、肉芽腫和血管病變所致的尿崩也稱為繼發(fā)性中樞性尿崩癥。

垂體柄增粗的原因有哪些？該病可為腫瘤性、炎癥性和先天性疾病三大類。腫瘤性疾病包括：生殖細胞腫瘤、顱咽管瘤和包含垂體腺瘤、垂體細胞瘤、星形細胞瘤、腦膜瘤、室管膜瘤等在內(nèi)的一系列的顱內(nèi)腫瘤，以及實體惡性腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤的垂體轉(zhuǎn)移；炎癥性疾病包括：自身免疫性垂體炎、朗格漢斯組織細胞增生癥、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病以及韋格納肉芽腫等；先天性疾?。阂訰athke囊腫為主。

結(jié)合以上三個病因，實際上現(xiàn)在所有的答案都已共同指向了朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)。LCH是一組少見且病因未明的組織細胞增生性疾病，以大量朗格漢斯組織細胞增生、浸潤和肉芽腫形成，導(dǎo)致器官功能障礙為特征。LCH可以累及全身任何器官或系統(tǒng)，因此臨床表現(xiàn)多樣。累及肺部主要表現(xiàn)為肺內(nèi)囊泡和結(jié)節(jié)，累及骨主要表現(xiàn)為扁平椎、溶骨性改變，累及皮膚主要表現(xiàn)為囊泡、皮炎（主要在頭皮、腋窩處）、結(jié)節(jié)，累及肝主要表現(xiàn)為黃疸、低蛋白血癥，肝大及肝內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，累及垂體主要表現(xiàn)為垂體柄增粗、尿崩癥，累及淋巴結(jié)引起淋巴結(jié)腫大，累及甲狀腺主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大及功能異常等。

值得注意的是，肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(PLCH)是一種罕見的肺間質(zhì)病變，可以僅有肺受累或者是系統(tǒng)性朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的肺部表現(xiàn)。好發(fā)年齡為20-40歲，約90％的成人PLCH患者有吸煙史或者被動吸煙史。大約2/3的PLCH患者在首診時有癥狀，呼吸困難和干咳最為常見。大約15%患者發(fā)生氣胸。

綜合患者病史、實驗室檢查及肺部CT特征性表現(xiàn)，我們考慮其為朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，完善各系統(tǒng)評估。

全身骨X線、全身骨掃描：未見明顯骨質(zhì)破壞。

肝臟MRI平掃+增強：肝彌漫性病變：朗格漢斯細胞增生癥？（圖5）。

圖5. 肝臟MRI平掃+增強

垂體MRI平掃+增強：部分空泡垂體。

檢查結(jié)果均支持朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，支氣管鏡檢查對PLCH的診斷具有一定作用，BALF中細胞免疫化學CDla朗格漢斯細胞陽性率＞5％(正常值＜1％)提示為PLCH。PLCH確診依賴肺活檢。診斷標準為：確診：根據(jù)病理診斷,光鏡符合朗格漢斯組織細胞表現(xiàn)，并且至少符合下列1條：CD207陽性、CDla陽性、電鏡下見Birbeck顆粒。擬診：根據(jù)病史及影像學擬診，如肺CT表現(xiàn)為囊狀病變和結(jié)節(jié)的吸煙患者。

為明確診斷，以往常需開胸肺活檢，本例患者采用冷凍肺活檢（右側(cè)）的大大降低了風險和費用。

肺泡灌洗液細胞學：較多組織細胞、間皮細胞，少量淋巴細胞，未見典型惡性腫瘤細胞。肺泡灌洗液免疫組化：CD1a陽性細胞/組織細胞大于5%，不排除朗格漢斯組織細胞增多癥可能，免疫組化：CD1a(+)，CD68(+)，CD27(+)，Ki-67(20%+)，S100（個別細胞+）、CD23(-)。冷凍肺活檢病檢回報：鏡下結(jié)合免疫組化符合朗格漢斯組織細胞增多癥，免疫組化：CD1a(+)，S100(+)，CD68(+)，CD27(+),Ki-67(20%+)（圖6）。

該患者最終診斷朗格漢斯組織細胞增生癥（累及肺、肝、甲狀腺、垂體、淋巴結(jié)、皮膚）繼發(fā)性尿崩癥。

治療方面，予以戒煙，潑尼松片 60mg Qd 口服、去氨加壓素 100ug  Bid 口服控制尿崩癥，輔以護肝、護胃、補鉀、補鈣等對癥支持治療，血液內(nèi)科會診建議轉(zhuǎn)科行化療。

患者行冷凍肺活檢后10天，突發(fā)胸痛、氣促，床旁X線提示左側(cè)新發(fā)氣胸。予以行床旁胸腔閉式引流術(shù)，引流后患者胸痛及氣促減輕，建議患者氣胸好轉(zhuǎn)后到血液內(nèi)科行進一步治療。

最終診斷：朗格漢斯組織細胞增生癥（累及肺、肝、甲狀腺、垂體、淋巴結(jié)、皮膚）繼發(fā)性尿崩癥。依據(jù)如下：

1、癥狀：① 31歲青年男性；②有吸煙史。③以干咳、多飲、多尿起病，期間多次出現(xiàn)自發(fā)性氣胸；近期出現(xiàn)頸部增粗，右上腹痛。

2、體征：有皮疹、指甲改變；淺表淋巴結(jié)增大；甲狀腺腫大。

3、輔助檢查：① 實驗室檢查：血常規(guī)、血氣均正常；肝功能出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高；尿酸升高；② 甲狀腺功能提示亞臨床甲減，結(jié)締組織檢查-gp210抗體+，提示不能排除存在自身免疫性肝炎或原發(fā)性膽汁郁積性肝炎；③ 胸部CT：雙肺多發(fā)不規(guī)則囊樣病變；全腹CT、肝臟MRI：肝臟彌漫性病變；④ 外院完善禁水-加壓素試驗提示中樞性尿崩。頭部MRI提示垂體柄增粗；⑤ 垂體MRI平掃+增強：部分空泡垂體；⑥ 氣管鏡冷凍肺活檢后，肺泡灌洗液結(jié)果及病理免疫組化符合朗格漢斯組織細胞增多癥。

1、本例病例存在多器官、多系統(tǒng)病變，臨床表現(xiàn)多樣，盡可能用一元論，通過已知關(guān)鍵信息，分別考慮每個關(guān)鍵信息所包含的疾病，尋找交叉點，再進一步分析。

2、吸煙、肺CT表現(xiàn)為囊狀病變和結(jié)節(jié)的是診斷關(guān)鍵線索，肺活檢對于肺間質(zhì)性疾病診斷至關(guān)重要。

3、成人PLCH治療的關(guān)鍵部分是戒煙，戒煙可以部分甚至完全緩解病情。如果患者病情嚴重或者肺功能下降快，要考慮使用糖皮質(zhì)激素，初始劑量推薦為潑尼松0.5-1.0mg/kg，逐月遞減，連續(xù)服用6-12個月。嚴重的呼吸障礙和終末期患者行肺移植。對于成人多系統(tǒng)LCH缺乏統(tǒng)一的有效治療方案。國內(nèi)多參照歐洲組織學會推薦的6個周期潑尼松和(或)長春堿為基礎(chǔ)的一線方案治療多系統(tǒng)LCH。目前研究發(fā)現(xiàn)，在大約一半的患者的組織樣本中觀察到BRAFV600E的突變，對于此類患者BRAF激酶抑制劑可以作為靶向治療而獲益。

本文完

采寫編輯：冬雪凝；責編：Jerry