心下痞證又叫胃痞證，心下痞證的主要癥狀就是胃脘部脹滿不舒，胃脘部脹滿不舒基本病機都是胃氣虛，或有邪氣干擾，或既有胃氣虛又有邪氣的干擾，就會導致中焦脾胃斡旋失司，升降之樞紐不利，氣機壅滯于中焦，因此就出現(xiàn)了心下痞這一主癥。根據(jù)邪氣干擾的性質(zhì)，又將心下痞進一步分為熱痞證、寒熱錯雜痞證和胃虛痰阻痞三大證候，又分別對應不同的治療方法。心下痞證如果進一步發(fā)展，就會導致氣機升降紊亂，上熱下寒。

接下來就具體來講講張仲景在《傷寒論》中所提到的治療心下痞證的六個經(jīng)典名方。掌握了心下痞證形成的基本病機，基本上也就掌握了理法方藥這一整套的治療方法！

熱痞證

1.大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞

《傷寒論》154條條文寫到：“心下痞，按之濡（軟），其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”。164條條文：“傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解，乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”。

藥物組成：大黃10g，黃連10g。

154條條文和164條條文說明了什么問題呢？說明了心下痞證形成的原因之一是無形熱邪（沒有實物產(chǎn)生的熱邪）留擾中焦，里未成實，誤用下法中焦之氣被傷，邪氣入里化熱，壅塞于中焦，導致中焦斡旋失司，氣機痞塞，窒而不通，如此便形成了心下痞，同時也說明了當存在熱痞兼有表證的情況時，癥見心下痞而伴見惡寒者，當先解表，后攻痞，表邪解除以后再去攻痞，就沒有后顧之憂了。

主癥與病機：心下痞，按之濡（軟），濡在這里通軟，是指病人自覺胃脘部有堵悶痞塞之感，有時候還說不清楚哪里不舒服，不痛，按之柔軟，說明此病乃氣機痞塞所致，而不是痰水實邪的凝結(jié)；關脈浮，關脈主候中焦病證，浮主陽熱有余，脈浮主熱，輕取即得，按之滑數(shù)有力，里熱盛，鼓動氣血，氣盛血涌，血脈擴張，因此關脈浮說明中焦里熱有余。這樣的脈證就提示了無形邪熱干擾了中焦的斡旋功能，而導致中焦樞機不利，氣機痞塞，治療就當用大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞，大黃黃連瀉心湯主要是取其寒涼之氣以清中焦無形之邪熱。

方中大黃苦寒瀉熱、和胃、開結(jié)，又有推陳致新之力，黃連苦寒清心胃之火，兩藥合用，共奏清熱消痞之功，但是大黃、黃連苦寒，氣味俱厚，如果水煮取液，則藥力走腸胃而瀉下。本證病在中焦，屬無形邪熱痞塞心下，因此不可直下腸胃，所以在服用方法上，用煮沸的水浸泡10分鐘左右，把藥渣倒掉服用，意在取其寒涼之氣，以清中焦無形之熱，薄其苦泄之味，以防直下腸胃。

2. 附子瀉心湯（又叫三黃瀉心湯）瀉熱消痞，扶陽固表

《傷寒論》155條條文：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”。

藥物組成：大黃10g，黃連5g，黃芩5g，炮附子1枚。

155條條文是論熱痞兼有腎陽虛的證治，說明附子瀉心湯的成因主要是腎陽不足，復患熱痞。

主癥與病機：熱痞而兼見惡寒汗出，由于沒有發(fā)熱，故其惡寒、汗出非太陽表證，而是腎陽不足，表陽虛衰，肌膚失溫則惡寒，陽不攝陰則汗出。陽虛之惡寒汗出，非附子莫治；熱邪痞結(jié)于中焦，非三黃不除，故治用三黃瀉心湯清熱消痞，另加附子扶陽固表。

方中大黃、黃連、黃芩三藥，開水浸泡，取其寒涼之氣，以清中焦無形之熱而消痞，附子辛熱，單煮濃取其汁，溫腎陽以助表陽，四藥配伍，寒熱異其氣，生熟異其性，藥同行而功各異，共奏瀉熱消痞，扶陽固表之功。

寒熱錯雜痞證

1.半夏瀉心湯和中降逆，化痰消痞

《傷寒論》149條條文：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，與柴胡湯。此雖已下之，不為逆。必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯”。

藥物組成：半夏15g，黃芩15g，干姜15g，人參15g，炙甘草15g，黃連5g，大棗12枚。

149條條文是論半夏瀉心湯證的成因和證治，是少陽病誤下，中氣受傷，斡旋失司，氣機壅滯，而成心下痞。

主癥與病機：嘔而發(fā)熱，是少陽病熱郁膽腑的表現(xiàn)，臨床上經(jīng)常用嘔吐的存不存在來提示少陽病的存不存在，膽腑郁熱犯胃，胃氣上逆，故見嘔吐，熱郁膽腑，故見持續(xù)發(fā)熱，因此說柴胡湯證具。少陽病禁用汗吐下，因為少陽是一陽，是小陽，抗邪的能力較差，汗吐下不能驅(qū)除少陽的邪氣，只能損傷少陽的正氣，于是就容易導致變證的發(fā)生。

本條“以他藥下之”，出現(xiàn)了三種結(jié)果：①是柴胡證仍在，有是證則用是方，于是復與柴胡湯，此雖以下之，但所幸沒有發(fā)生變證，釀成大的錯誤，然而畢竟因為誤下?lián)p傷了正氣，于是再用小柴胡湯后，就出現(xiàn)了戰(zhàn)汗作解的表現(xiàn)，即寒戰(zhàn)、發(fā)熱、汗出三個階段，也就是條文說的“蒸蒸而振（寒戰(zhàn)盛的樣子），卻發(fā)熱汗出而解”；②是少陽病誤下后，邪熱陷于胸膈，和水邪相結(jié)，形成了大結(jié)胸證，于是就出現(xiàn)了心下滿而硬痛，當用大陷胸湯瀉熱逐水破結(jié)；③是出現(xiàn)了心下痞，這才是本條所談的重點。

心下“但滿而不痛者，此為痞”，少陽病誤下后，中氣被傷，斡旋失司，中焦樞機不利，氣機壅滯，因此就出現(xiàn)了心下脹滿堵塞不通的痞證，因為只是氣的壅滯，并沒有痰飲、水濕、食積、瘀血等有形邪氣的阻滯，所以只是脹滿而沒有明顯的疼痛，更沒有按之石硬的表現(xiàn)。由于氣機壅滯于中焦，中焦又是人體的升降之樞，進一步必然會導致升降紊亂，上熱下寒。因此《金匱要略》說：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，就補充了升降紊亂上熱下寒的表現(xiàn)，即上焦有嘔吐，中焦有脹滿，下焦有下利。胃熱氣逆而嘔，脾寒氣陷則腸鳴，以致便溏下利，治用半夏瀉心湯，和中降逆，化痰消痞。

方中半夏辛溫，為君藥，化痰和胃，降逆消痞，以方測證，仲景用半夏為君藥，提示本證除中焦胃氣虛，無力斡旋外，還受到了痰邪的干擾，以致使中焦樞機氣機不利而成心下痞證，干姜溫中暖胃而除寒氣，且和半夏相配，有辛開散結(jié)之功；黃芩、黃連苦寒，清熱降逆而和胃。并有苦降泄?jié)M之效；人參、炙甘草、大棗甘溫并用，是和解中焦樞機的代表方。

2.生姜瀉心湯和胃降逆，散水消痞

157條條文：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭（xiu）,脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”。

藥物組成：生姜20g，炙甘草15g，人參15g，干姜5g，黃芩15g，半夏15g，黃連5g，大棗12枚。

157條條文論水飲食滯痞的證治，為表證汗后，表解里未和。

主癥與病機：胃中不和，心下痞硬，為中氣不足，斡旋失司，樞機不利，氣機痞塞的表現(xiàn)；干噫食臭，為飲食停滯，胃熱氣逆的特征，即噯氣有飲食的氣味或噯氣有飲食的酸餿腐敗氣味；腹中雷鳴，下利，是脾寒不運，水飲不化，脾氣不升所致；脅下有水氣，從病機角度來說，本證屬于中氣虛，又有水邪的干擾，從臨床表現(xiàn)的角度來說，腹部腸鳴漉漉有聲，是水邪下浸腸道所致。證屬中氣虛，復受水邪干擾而成心下痞，治用生姜瀉心湯和胃降逆，散水消痞。

生姜瀉心湯從藥物組成來看，為半夏瀉心湯減少干姜用量，加上生姜而成。兩個方子的組方原則相同，皆屬辛開苦降甘調(diào)之法。生姜瀉心湯證因胃中不和且有水氣，故本方重用生姜為君，生姜氣薄，性辛溫，功偏宣散，能開胃氣、避穢濁、散水氣，溫中化飲。干姜辛熱，功兼內(nèi)守，生姜走而不守，干姜守而不走，二者相伍，散中有宣，既能宣散水氣，又能溫補中州。生姜、半夏、黃芩、黃連合用，辛開苦降以和胃氣；干姜、人參、大棗、甘草合用，扶中溫脾以補中虛。脾升胃降，斡旋復常，其痞自消。

2. 甘草瀉心湯補中和胃消痞

158條條文：“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之”。

藥物組成：炙甘草20g，黃芩15g，干姜15g，半夏15g，大棗12枚，黃連5g。

158條條文論誤下致痞，痞利俱甚的證治，為表證誤下，中氣損傷，斡旋失司，外邪上擾，以致氣機痞塞于中焦，進而導致寒熱錯雜，升降失常。

主癥與病機：心下痞硬而滿，為脾胃氣虛，斡旋失司，氣機壅滯，中焦樞機不利；下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，為脾寒氣陷，水谷不化，而直趨大腸；干嘔、心煩不得安，是胃虛氣逆伴客熱上擾所致。治用甘草瀉心湯補中和胃消痞。

甘草瀉心湯即半夏瀉心湯加炙甘草而成。炙甘草溫中補脾，本證脾虛較重，故重用炙甘草以補其虛，佐用人參、大棗，則補中益氣之功更著；半夏和胃止嘔，黃芩、黃連苦寒清胃中邪熱；干姜與人參、甘草同用，溫脾散寒而益氣。諸藥合用，虛得以補，熱得以清，寒得以溫，脾胃升降之機恢復，中焦樞機運轉(zhuǎn)，諸證得除。

胃虛痰阻痞證

161條條文：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。

藥物組成：旋覆花15g，人參10g，生姜15g，代赭石5g，炙甘草6g，半夏5g，大棗12枚。

161條條文論胃虛痰阻痞的證治，為傷寒，汗不得法，或經(jīng)誤吐、誤下，表證雖然解除，但脾胃之氣損傷，以致運化失常，痰濁內(nèi)生并進而中阻。

主癥與病機：心下痞硬，是痰濁阻滯中焦，脾胃氣機壅滯的表現(xiàn)；噫氣不除，一是指噫氣頻作，久不緩解；二是指雖噫氣頻頻，但心下痞硬之證不能緩解，由此提示此證不僅僅是中焦的斡旋失司，氣機壅滯，而且已經(jīng)有有形的痰濁邪氣阻滯，只憑噯氣是不能緩解有形痰阻所導致的心下痞硬的，單純的氣機壅滯的心下痞通過噯氣或者排氣是可以緩解的，治用旋覆代赭湯和胃降逆，化痰消痞。

方中旋覆花消痰下氣散結(jié)，代赭石重鎮(zhèn)降逆；半夏、生姜除痰消飲，和胃降逆；人參、甘草、大棗益氣補中。諸藥合用，共奏除痰消痞，和胃降逆之功。

六個瀉心湯分別側(cè)重不同的病因病機，因此在用藥的方法上也不盡相同，該篇文章主要介紹了張仲景對于痞證形成的病因病機、以及痞證分類和痞證治療方藥，對其進行了總結(jié)和分析，相信大家以后在遇到類似的病證可以作為參考！