作者：李業(yè)甫

患者沈某，男，55歲，于2018年4月19日入住我科治療。

【主訴】反復腰痛5年，加重伴右下肢麻木2月余。

【現(xiàn)病史】患者5年前在勞累后出現(xiàn)腰部疼痛，疼痛呈刺痛，腰部屈伸、俯仰均受限，無二便失禁，無下肢無放射性痛，經臥床休息后癥狀可減輕，當時未予以重視。2018年2月13日患者出現(xiàn)腰部疼痛癥狀加重，伴右下肢麻木，經休息后疼痛緩解不顯，當時就診私人診所予以抗炎止痛等輸液治療（具體不詳）后癥狀稍減輕。現(xiàn)患者仍有腰部刺痛，腰部活動受限，右下肢麻木，久坐后麻木感加重，為求進一步治療，遂于今日就診于我科門診，門診擬“腰椎間盤突出癥”收治入院。

【既往史】否認糖尿?。挥小案哐獕翰　辈∈?5年；有“腦出血”病史10年；否認冠心?。挥小扒幌缎阅X梗塞”2年；否認肺結核；否認肝炎；否認手術外傷史；否認輸血史；無食物、藥物過敏史。

【查體】腰椎生理曲度變直，L3-L4、L4-L5、L5-S1棘突間及棘右旁壓痛（+），麻木感放射至右下肢后外側，擊腰試驗（+），直腿抬高試驗左（70°）、右（50°），加強左（-）、右（+），“4”字試驗（-），梨狀肌牽張試驗（-），屈髖屈膝試驗（-），挺腹試驗（+），頸靜脈壓迫試驗（+）。舌質暗紅，苔薄白，脈弦澀。

【輔助檢查】腰椎MRI平掃（2018-04-27）示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎間盤突出；腰椎退行性變。

【四診摘要】腰部疼痛，屈伸、俯仰受限，雙下肢麻木，舌質暗紅，苔薄白，脈弦澀。

【西醫(yī)診斷】腰椎間盤突出癥，L3-L4、L4-L5、L5-S1。

【中醫(yī)診斷】腰痛病 氣滯血瘀

【治則】舒筋活絡，活血止痛，回納髓核

【部位及經穴】以足太陽膀胱經、足少陽膽經、督脈經為主，取有關夾脊穴、阿是穴、腎俞、腰陽關、大腸俞、居髎、環(huán)跳、承扶、風市、委中、承山、陽陵泉、懸鐘、昆侖等。

【操作】1.患者俯臥治療床上，術者位于其患側，先用一指禪推法于腰部患側阿是穴、夾脊穴、腎俞、大腸俞、腰陽關諸穴反復上下往返操作治療3~5 min，繼用?法于腰部沿膀胱經循行路線向下至臀部，大腿后側、腘窩、小腿后側由上而下往返多次操作治療，持續(xù)數(shù)分鐘，與此同時配合腰部后伸、髖關節(jié)外展、內收膝關節(jié)屈曲、伸直被動活動，各做3~5次。治療重點以雙重腰部、臀部為重要部位。繼用拇指按揉法于居髎、環(huán)跳、承扶、委中、承山、昆侖諸穴，反復操作治療1~3 min，以有酸脹感為度。

2.患者取健側臥位，下腿屈曲，上腿伸直，術者位于其背后，先用?法于下腰臀部沿足少陽膽經循行路線，大腿外側、小腿外側、足背外側，上下往返操作治療3~5 min，與此同時配合做屈膝、屈髖伸腰被動扳法，反復操作3~5次，繼以指或肘點按法于居髎、環(huán)跳、阿是穴，用按揉法于風市、陽陵泉、懸鐘、昆侖諸穴反復治療1~3 min，再以拍、擊法沿患下肢外從上至下往返拍擊操作3~5遍。

3.承上勢，患者下腿伸直，上腿屈曲，術者位于其前側，以一手按住患者肩部，以另一手按住或用前肘部按壓臀部，兩手作相反方向用力推扳腰椎，反復操作1~3次，健側可重復上法操作，常在操作過程中聽到“喀嗒”響聲，為手法成功。

4.囑患者仰臥位，術者位于患下肢側方，先用?法于大腿前側、外側、小腿前外至足背外側，上下往返操作3~5次。然后做被動屈髖屈膝動作3~5次，再作順時針或逆時針方向搖髖關節(jié)各2~3次，接以按揉法于陽陵泉、絕骨、阿是穴諸穴持續(xù)治療片刻，以拿法于委中、承山、昆侖諸穴以酸脹為度。

5.承上勢，術者站于患肢側，先使腿屈膝屈髖下壓，然后直腿抬高，如此反復操作3~5次，動作幅度由小到大，用力由輕到重，以病人能忍受為度。再使雙腿屈膝屈髖并攏，術者用雙手握小腿上方膝部，作順時針和逆時針方向旋轉骨盆活動各操作3~5圈，繼作向小腹外側斜壓作斜扳法，兩側各操作1~3次。此法適用腰椎生理前凸增大患者，可達移位椎體還原，脊椎間盤組織縮回之功效。

每天治療1次，10次為一療程。

【治療經過】1個療程治療后，李業(yè)甫主任查房時詢問患者情況，患者訴腰痛雖改善明顯，但下肢麻木未見明顯減輕，納寐一般。根據(jù)患者病程較長，治療療效欠佳，在上方基礎上加俯臥牽引踩蹺法，具體如下：在其胸部與小腹大腿前根部各墊2~3個枕頭，使腹部懸離床面6~12 cm，作對抗牽引，術者用一手扶住預先設置好的橫竿或吊繩，用單足或雙足前掌部或足跟部著力于腰部病變處進行踩蹺，以膝關節(jié)的屈伸運動，使身體一起一落，足部著力部分不能離開病處，囑患者隨著踩蹺彈跳起落張口一呼一吸，即彈起時吸氣，回落時呼氣，切忌屏氣。每次彈跳200次左右，每周治療1次。治療期間要配用皮腰圍護腰固定，以鞏固療效。

【出院情況】經治療2個療程后，患者腰部疼痛明顯減輕，雙下肢麻木基本消失。腰椎生理曲度變直，各棘突間及棘旁無壓痛，無下肢放射痛，擊腰試驗（-），直腿抬高試驗左（70°）、右（65°），加強左（-）、右（-），“4”字試驗（-），梨狀肌牽張試驗（-），屈髖屈膝試驗（-），挺腹試驗（-），頸靜脈壓迫試驗（-）。舌質淡紅，苔薄白，脈弦。

囑其適當進行腰背肌功能鍛煉。避免受涼和過度勞累。在彎腰、下蹲、起立或提拿重物時，要注意用力平衡，防止再度腰部受傷。（附治療后影像）。

【按語】李業(yè)甫教授指出：腰椎間盤突出癥早在《黃帝內經》中已存在描述，如《黃帝內經·靈樞·經脈》曰：“膀胱足太陽之脈……是動則病……脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結，踹如裂”。其病因主要責之經脈受邪，如《黃帝內經·素問》曰：“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻痛，如重狀……厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弩弦……衡絡之脈令人腰痛，不可以俯仰……”。此病在實際的臨床治療不可拘泥局部治療，需注重整體觀念。另外，治療手法亦有要求。根據(jù)手法要領、患者病情和體質的客觀需要，綜合考慮用力，李業(yè)甫教授提出推拿治療中“力宜靈、不宜滯”，其中的輕重緩急、柔和深透，大有講究。針對此類腰椎間盤突出癥患者不論治療前后，均應靜臥板床休息。對于本案患者的治療，李業(yè)甫教授先以一指禪推法、?法循經推拿放松局部，同時結合膀胱經、膽經循行路線向下點按兩經腧穴，重點操作于腎俞、大腸俞、腰陽關、居髎、環(huán)跳、承扶、委中、承山等穴以疏通經絡。手法操作上以點帶線、以線帶面，以此達到活血止痛之功效。有研究指出，正脊手法能夠通過作用力深達骨面、肌肉使錯位骨縫對合，舒展患病部位肌肉、韌帶。除此之外，對腰椎間盤突出癥患者還需應用關節(jié)復位手法及搖髖法改善神經根與突出物的位置關系、減輕對神經根壓迫，即李老“筋骨并舉，禪旋相濟” 學術思想的實際運用。另外在施用復位手法時，一定要用巧勁，不可用蠻力，以免造成新的損傷。在施行整復手法時往往能聽到彈響聲，但不可強求彈響聲。復位時力點要求準確，一定要在所需治療之脊柱節(jié)段。整復成功后，癥狀多可立即消失或明顯減輕，在2~3 d內不宜作重體力勞動或脊柱旋轉活動。本案患者在常規(guī)的治療下仍感右下肢麻木，予行俯臥牽引踩蹺法進一步增強療效，但切記在踩蹺治療后囑患者配用皮腰圍護腰固定，以免加重腰痛癥狀。