新型冠狀病毒感染仍在流行，未來(lái)可能還會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間。如何早期發(fā)現(xiàn)重型和危重型患者，如何進(jìn)行新型冠狀病毒感染的鑒別以及分類(lèi)診治亟待規(guī)范。北京胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合結(jié)核內(nèi)科、發(fā)熱門(mén)診、重癥醫(yī)學(xué)科總結(jié)前期疫情處置經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥局最新發(fā)布的《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》，根據(jù)醫(yī)院特色增加了收治患者的分流規(guī)范、合并肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病的處置規(guī)范以及新冠病毒感染的護(hù)理規(guī)范等內(nèi)容，從臨床實(shí)際出發(fā)，共同制定了醫(yī)院成人新型冠狀病毒感染診治規(guī)范以供同道參考。

目錄

第一部分 新型冠狀病毒感染診治規(guī)范

1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2. 鑒別診斷

3. 臨床分型

4. 首診完善的病史和檢查

5. 患者分流

6. 新冠病毒感染患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

7. 新型冠狀病毒感染患者的治療

8. 出院標(biāo)準(zhǔn)

9. 診療流程圖

第二部分 新型冠狀病毒感染合并肺結(jié)核處置規(guī)范

第三部分 新型冠狀病毒感染合并其它常見(jiàn)慢性肺部疾病處置規(guī)范

1. 新型冠狀病毒感染合并肺癌處置規(guī)范

2. 新型冠狀病毒感染合并慢性阻塞性肺疾病處置規(guī)范

3. 新型冠狀病毒感染合并支氣管哮喘處置規(guī)范

4. 新型冠狀病毒感染合并肺間質(zhì)性疾病處置規(guī)范

第四部分 新型冠狀病毒感染護(hù)理規(guī)范

1. 發(fā)熱

2. 咳嗽、咳痰

3. 呼吸困難

4. 消化道癥狀

5. 心理健康管理

6. 危重患者護(hù)理

7. 俯臥位通氣的護(hù)理

第一部分

新型冠狀病毒感染診治規(guī)范

1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1） 新型冠狀病毒感染：流行病學(xué)史+臨床癥狀+新型冠狀病毒核酸或抗原檢測(cè)陽(yáng)性。

2）新型冠狀病毒肺炎：流行病學(xué)史+臨床癥狀+新型冠狀病毒核酸或抗原陽(yáng)性+肺部符合該病影像表現(xiàn)。

2. 鑒別診斷

1） 新型冠狀病毒感染需與其他病毒引起的呼吸道感染相鑒別。

2）與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎、過(guò)敏性肺炎等鑒別。

3. 臨床分型

表1 新型冠狀病毒感染臨床分型

4. 首診完善的病史和檢查

1）病史：癥狀發(fā)生時(shí)間及嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及控制情況、是否有免疫缺陷疾病、是否應(yīng)用免疫抑制劑、合并用藥、過(guò)敏史等。

2）生命體征：體溫、心率、呼吸頻率、脈搏氧飽和度、血壓、體重指數(shù)等。

3）血液指標(biāo)：血常規(guī)、血?dú)夥治?、凝血功能（包含D二聚體）、電解質(zhì)、肝腎功能、自身抗體、CRP、PCT、ESR、心肌酶、cTnI、NT-proBNP/BNP；鐵蛋白、血漿因子（包含IL-6）等。

4）影像學(xué)檢查：肺部CT（患者危重不宜前往CT室者，行床旁胸片）。

5）其它可選檢查：心電圖、心臟超聲、T細(xì)胞亞群。

5. 患者分流

1）輕型和中型患者門(mén)診治療并居家隨診觀察。

2）重型和危重型收入院。

3）符合以下兩條之一者收入RICU：

①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；

②出現(xiàn)需要血管活性藥物維持的低血壓。

6. 新冠病毒感染患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1）重癥與危重高危人群評(píng)估：

①大于65歲的老年人；

②有心腦血管疾?。ê哐獕海?、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病以及維持性透析患者；

③免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；

④肥胖（體重指數(shù)≥30）；

⑤晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；

⑥重度吸煙者。

2）新冠患者重癥和危重癥的預(yù)警：存在高危因素的患者常在癥狀出現(xiàn)后3～4周內(nèi)發(fā)展成危重癥，以下情況需警惕病情加重：

①呼吸窘迫，低氧血癥加重或吸氧需求持續(xù)增加；

②組織氧合指標(biāo)惡化或乳酸進(jìn)行性升高；

③外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低；

④外周血炎性標(biāo)記物如IL-6、CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性升高；

⑤D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；

⑥胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展；

⑦出現(xiàn)臟器功能受損（心肌酶、肝酶或肌酐水平升高）。

7. 新型冠狀病毒感染患者的治療

1） 門(mén)診新型冠狀病毒感染患者的治療：

表2 門(mén)診新冠病毒感染患者的治療推薦

2）住院新型冠狀病毒感染患者的治療：

應(yīng)根據(jù)患者分型、吸氧需求、肺部病變程度、全身炎癥反應(yīng)選擇合適的治療方案，原則上病程早期以抗病毒治療和對(duì)癥治療為主；重型/危重型患者以呼吸支持、抗炎治療為主；具有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病情進(jìn)展較快的中型病例，以及重型和危重型病例，無(wú)禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。

表3 住院新型冠狀病毒感染患者治療推薦

3）腎功能不全新型冠狀病毒感染患者的藥物使用：

圖1 腎功能不全新型冠狀病毒感染患者的藥物使用

4）新型冠狀病毒感染常用藥物：

表4 新型冠狀病毒感染常用藥物

5）呼吸支持治療：

①鼻導(dǎo)管或面罩吸氧

PaO2/FiO2低于300mmHg的重型病例均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時(shí)間（1～2小時(shí)）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無(wú)改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）。

②經(jīng)鼻高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣

PaO2/FiO2低于200mmHg應(yīng)給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）。接受HFNC或NIV的患者，無(wú)禁忌證的情況下，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間每天應(yīng)大于12小時(shí)。部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風(fēng)險(xiǎn)高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時(shí)間（1～2小時(shí)）治療后病情無(wú)改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無(wú)改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過(guò)大或吸氣努力過(guò)強(qiáng)等，往往提示HFNC或NIV治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

③ 有創(chuàng)通氣

a. 插管時(shí)機(jī)：一般情況下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強(qiáng)的患者，應(yīng)考慮氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。但鑒于部分重型、危重型病例低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來(lái)的危害可能更大。

b. 肺保護(hù)性通氣策略：對(duì)于大多數(shù)因新冠病毒感染相關(guān)ARDS而接受機(jī)械通氣的患者，應(yīng)按照循證的ARDS策略處理―肺保護(hù)性通氣策略。

c. 俯臥位低潮氣量通氣：若新冠病毒感染患者通過(guò)低潮氣量通氣未能實(shí)現(xiàn)充分氧合，下一步首選俯臥位低潮氣量通氣以改善氧合，要求在24小時(shí)內(nèi)盡量長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣，即每日12-16小時(shí)。

④ 肺復(fù)張和高水平PEEP

對(duì)于PEEP有效的重度低氧血癥患者，可嘗試肺復(fù)張措施和高水平PEEP策略，作為俯臥位通氣失敗患者的挽救措施。

⑤ 體外膜肺氧合

用于俯臥位通氣及上述其他措施無(wú)效的患者。

體外膜肺氧合（ECMO）啟動(dòng)時(shí)機(jī)：在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無(wú)禁忌證），且保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)盡早考慮實(shí)施ECMO。

a. PaO2/FiO2＜50mmHg超過(guò)3小時(shí)；

b. PaO2/FiO2＜80mmHg超過(guò)6小時(shí)；

c. 動(dòng)脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超過(guò)6小時(shí)，且呼吸頻率＞35次/分；

d. 呼吸頻率＞35次/分時(shí)，動(dòng)脈血pH＜7.2且平臺(tái)壓＞30cmH2O。

符合ECMO指征，且無(wú)禁忌證的危重型病例，應(yīng)盡早啟動(dòng)ECMO治療，避免延誤時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。ECMO模式選擇：僅需呼吸支持時(shí)選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO），是最為常用的方式；需呼吸和循環(huán)同時(shí)支持則選用靜脈-動(dòng)脈方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO出現(xiàn)頭臂部缺氧時(shí)可采用靜脈-動(dòng)脈-靜脈方式ECMO（VAV-ECMO）。實(shí)施ECMO后，嚴(yán)格實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略。推薦初始設(shè)置:潮氣量＜4～6ml/kg理想體重，平臺(tái)壓≤25cmH2O，驅(qū)動(dòng)壓＜15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，呼吸頻率4～10次/分，F(xiàn)iO2＜50%。對(duì)于氧合功能難以維持或吸氣努力強(qiáng)、雙肺重力依賴(lài)區(qū)實(shí)變明顯、或需氣道分泌物引流的患者，應(yīng)積極俯臥位通氣。

⑥ 循環(huán)支持

危重型病例可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余等情況，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

值得注意的是：重癥新冠病毒感染患者早期應(yīng)遵循保守液體策略，如果患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、乳酸水平不高，即使存在容量反應(yīng)性也不意味著需要額外補(bǔ)充液體，于多數(shù)重癥新冠病毒感染患者而言，肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)低血容量。容量過(guò)負(fù)荷不只延長(zhǎng)了肺損傷患者的機(jī)械通氣時(shí)間，還可能增加病死率。

⑦ 急性腎損傷（AKI）和腎替代治療

新冠病毒感染患者可能會(huì)出現(xiàn)AKI，一旦出現(xiàn)AKI,預(yù)示著死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。AKI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括：高齡、男性、合并肥胖、糖尿病、高血壓、心血管疾病、基線(xiàn)eGFR低或IL-6高、機(jī)械通氣或使用血管加壓藥。本次疫情暴發(fā)以來(lái)，發(fā)現(xiàn)重癥患者尤其是高熱的患者都存在一定程度的腎前性腎功能不全，但ARDS的患者又要保守的液體管理，因此對(duì)于患者容量的評(píng)估非常重要。

連續(xù)性腎臟替代療法( CRRT)仍是有AKI的危重患者的首選療法。指征包括：①高鉀血癥；②嚴(yán)重酸中毒；③利尿劑無(wú)效的肺水腫或水負(fù)荷過(guò)多。新冠病毒感染患者存在高凝狀態(tài)，在腎臟替代治療期間更常發(fā)生管路血栓。如果沒(méi)有禁忌證，均接受抗凝治療?？梢杂闷胀ǜ嗡鼗蜩蹤此猁}局部抗凝，也可用普通肝素或低分子量肝素進(jìn)行全身抗凝。本次重癥患者治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者因新冠病毒感染高凝狀態(tài)，枸櫞酸抗凝效果欠佳，但原因不詳，需要進(jìn)一步探索。

⑧ 營(yíng)養(yǎng)支持

危重型患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保證熱量25～30千卡/kg/日、蛋白質(zhì)＞1.2g/kg/日攝入，必要時(shí)加用腸外營(yíng)養(yǎng)?？墒褂媚c道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。

⑨ 抗生素治療

a.不推薦給與首次就診的新冠感染患者使用廣譜抗生素治療，新冠病毒感染本身也可引起長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、膿涕或膿痰，如果患者沒(méi)有合并白細(xì)胞增多、局灶性細(xì)菌感染影像表現(xiàn)、PCT升高等，抗生素不是必須。

b.住院重型/危重型新型冠狀病毒感染患者或存在院內(nèi)感染高危因素的患者，應(yīng)警惕院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，可疑呼吸道、消化道、血流、尿路等感染時(shí)應(yīng)積極行病原學(xué)檢查，并根據(jù)血常規(guī)、PCT、CRP等感染指標(biāo)綜合確定。

8. 出院標(biāo)準(zhǔn)

1） 體溫正常24小時(shí)以上；

2）生命體征平穩(wěn)；

3）呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)；

4）肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變改善或穩(wěn)定；

5）可以轉(zhuǎn)為口服藥治療；

6）無(wú)并發(fā)癥要繼續(xù)處理。

9. 診療流程圖

圖2 診療流程圖

第二部分

新型冠狀病毒感染合并肺結(jié)核處置規(guī)范

北京胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科在救治新冠感染合并結(jié)核病方面擁有豐富經(jīng)驗(yàn)。中國(guó)作為結(jié)核病高發(fā)國(guó)家，如何進(jìn)行結(jié)核病患者合并新冠病毒感染的治療管理，結(jié)合新冠病毒感染診斷治療指南與結(jié)核病特點(diǎn)，歸納診治要點(diǎn)如下：

表5 新型冠狀病毒感染合并肺結(jié)核處置規(guī)范

第三部分

新型冠狀病毒感染合并其它常見(jiàn)慢性肺部疾病處置規(guī)范

1. 新型冠狀病毒感染合并肺癌處置規(guī)范

肺癌患者合并新冠病毒感染后，是否繼續(xù)進(jìn)行肺癌相關(guān)治療？如果暫停治療，何時(shí)重新開(kāi)啟？這些問(wèn)題目前尚無(wú)明確的臨床證據(jù)給予指導(dǎo)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家共識(shí)以及我們的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)推薦處置意見(jiàn)如下：

表6 新型冠狀病毒感染合并肺癌處置規(guī)范

2. 新型冠狀病毒感染合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）處置規(guī)范

COPD患者是新冠病毒感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群。這是由于COPD患者尤其對(duì)于吸煙者及長(zhǎng)期粉塵接觸者，氣道及肺部黏膜防御能力下降；此外其易感性還與呼吸道上皮高表達(dá)ACE-2有關(guān)。在需要入住ICU、機(jī)械通氣或死亡患者中，COPD患者占據(jù)極高的比例，是發(fā)生重癥新冠感染的危險(xiǎn)因素，也是重癥新冠感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)合新冠感染第十版診療方案、GOLD2023以及我們的經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)總結(jié)COPD合并新冠感染處置規(guī)范如下：

表7 新型冠狀病毒感染合并慢性阻塞性肺疾病處置規(guī)范

3. 新型冠狀病毒感染合并支氣管哮喘處置規(guī)范

非過(guò)敏性哮喘、未控制的嚴(yán)重哮喘及長(zhǎng)期使用全身性糖皮質(zhì)激素的哮喘患者，合并新型冠狀病毒感染的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。新型冠狀病毒流行期間，可繼續(xù)使用吸入性糖皮質(zhì)激素和生物制劑。

新型冠狀病毒感染繼發(fā)哮喘急性發(fā)作時(shí)，需同時(shí)對(duì)兩種疾病進(jìn)行嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)嚴(yán)重程度分級(jí)采取不同的救治措施。同時(shí)，需要注意鑒別診斷，識(shí)別導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作的其它病因，如過(guò)敏等因素，并采取相應(yīng)的治療措施。

表8 新型冠狀病毒感染合并支氣管哮喘急性發(fā)作處置規(guī)范

4. 新型冠狀病毒感染合并肺間質(zhì)性疾?。↖LD）處置規(guī)范

ILD患者有咳嗽、胸悶、氣短等癥狀，這些癥狀的加重在與新冠感染的鑒別中缺乏特異性。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、肌痛等全身癥狀，鼻塞、流涕、咽痛等上感癥狀，嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，且外周血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞降低，轉(zhuǎn)氨酶升高，此時(shí)更傾向于合并新冠感染，建議篩查新冠病毒核酸或抗原檢測(cè)。由于ILD患者本身存在不同程度的低氧血癥，合并新冠感染可能更易發(fā)展為重型，預(yù)后可能更差。

表9 新型冠狀病毒感染合并間質(zhì)性肺疾病（ILD）處置規(guī)范

第四部分

新型冠狀病毒感染患者的護(hù)理規(guī)范

新型冠狀病毒感染患者常常伴有高熱以及嚴(yán)重的呼吸道癥狀，加之重型和危重型患者涉及氧療、呼吸支持、俯臥位通氣等醫(yī)療干預(yù)，其護(hù)理工作量大，并存在特殊性?，F(xiàn)結(jié)合第十版診療方案和我們的經(jīng)驗(yàn)提出以下護(hù)理規(guī)范以供參考：

表10 新型冠狀病毒感染患者的護(hù)理規(guī)范