Shamsuddin Akhtar, Marbelia Gonzalez, J. Patricio Escandon , Paul G. Barash

患者男性，72歲。因結(jié)腸癌擬擇期行右半結(jié)腸切除術(shù)。既往史示五個月前發(fā)作心肌梗死，并放置右冠狀動脈支架?；颊哌€ 患有 2 型糖尿病。治療 藥 物 包括 阿替洛爾、 地爾硫卓、格列本脲、氯沙坦，偶爾舌下含服硝酸甘油。

B.術(shù)前評估與準(zhǔn)備

1.你將如何評估患者的心臟功能？你會要求 哪些實驗室檢 查？

2.你是否推薦術(shù)前進(jìn)一步的心臟檢查或冠狀動脈血管重建？

3.你如何根據(jù)手術(shù)的類型對心臟風(fēng)險進(jìn)行分級？

4.是否Q波性心?；颊邍g(shù)期再梗的風(fēng)險要高于非Q波性心梗患者？

5.運動或藥物應(yīng)激試驗對該患者的作用是什么？

6.你會中斷術(shù)前藥物治療嗎？

7.對該患者你將如何術(shù)前用藥 ？

8.術(shù)前用藥會用到α2受體激動劑嗎？

B. 1. 你將如何評估患者的心臟功能？你會要求哪些實驗室檢查？

現(xiàn)病史、體格檢查和心電圖評估應(yīng)該著重于鑒別出可能存在的嚴(yán)重心臟異常，包括冠心病 ( coronary artery disease , CAD) ［如原先存在的心梗、心絞痛、充血性心力衰竭和電生理異常（如有癥狀的心律失常）］。

除了明確原先已經(jīng)確定的心臟疾病仍然存在，明確疾病的嚴(yán)重性、穩(wěn)定性和先前的治療是重要的。其他有助于明確心臟危險的因素包括功能儲備、年齡、伴發(fā)疾病狀況（如糖尿病、外周血管疾病、腎功能不全、慢性肺疾?。┖褪中g(shù)類型（血管手術(shù)和冗長的復(fù)雜胸科、腹部和頭頸部手術(shù)都具有較高的風(fēng)險）。

該患者患有胰島素依賴性糖尿病。糖尿病會導(dǎo)致罹患冠心病的風(fēng)險增加二到四成。患有糖尿病卻沒有冠心病證據(jù)的患者發(fā)生心梗的風(fēng)險，與曾經(jīng)心梗過但沒有糖尿病的患者相當(dāng)。患有冠心病和糖尿病的患者，10年之內(nèi)的死亡率可高達(dá)70%。另外，患者發(fā)生任何一種冠心病癥狀后的預(yù)后更差。

·術(shù)前評估方案依是否具有冠心病的臨床跡象而不同：

·活動耐量——較差的活動耐量往往伴隨術(shù)后并發(fā)癥的 概率升高兩成。

·評估冠脈重建后是否還有任何冠脈癥狀和體征 。

·測定心梗后或 血管重建后應(yīng)激試驗的結(jié)果和冠脈重建后新出現(xiàn)的癥狀。

對于該患者，術(shù)前實驗室檢查應(yīng)該包括血紅蛋白／血紅胞比容、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、電解質(zhì)、肌酐和血尿素氮。

B. 2．你是否推薦術(shù)前進(jìn)一步的心臟檢查或冠狀動脈血管重建？

對心臟病患者非心臟手術(shù)的成功圍術(shù)期評估和治療，需要患者、原治療醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師之間的謹(jǐn)慎合作和交流。通常，進(jìn)一步心臟檢查和治療的指征與非手術(shù)情況下相同， 但是它們的時間受一些因素的制約， 如非心臟手術(shù)的緊迫性、患者的危險因素和某些外科要求。術(shù)前檢查應(yīng)該限定于， 其結(jié)果會影響到患者的治療和結(jié)果的這一類檢查之內(nèi)。對于使用昂貴的檢查和治療．推薦依據(jù)保護(hù)性的原則。

在非心臟手術(shù)之前，通過實施冠脈重建以保證患者度過非心臟手術(shù)是不合適的。然而，對于高危亞群的患者：左主干病變 、嚴(yán)重的多支病變、嚴(yán)重的主動脈狹窄和射血分?jǐn)?shù)低于20%，血管重建或瓣膜置換應(yīng)該實施。當(dāng)前，對于圍術(shù)期提供心肌保護(hù)的積極醫(yī)療管理是降低圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的重要因素， 這一觀點得到公認(rèn)。

一些研究認(rèn)為，分步驟地對冠心病進(jìn)行評估，既有效又經(jīng)濟(jì)?；颊?個月前發(fā)作心梗， 置入裸金屬支架 ， 擬行中危手術(shù)半結(jié)腸切除。如果患者進(jìn)行4個運動當(dāng)量以上的體力活動， 不出現(xiàn)胸痛或呼吸短促 ( shortness of  breath ,  SOB)，如果血管重建后沒有出現(xiàn)新的心臟癥狀， 靜息心電圖與五個月前相比沒有改變，那么，患者完全可以接受麻 醉和手術(shù)。如果任何一項有陽性發(fā)現(xiàn)，則進(jìn)行運動鉈顯像或雙嘧達(dá)莫－鉈顯像（如不能運動）或多巴酚丁胺應(yīng)激回聲。如果缺血區(qū)小，可以在推薦的積極治療管理模式下進(jìn)行手術(shù)。如果缺血區(qū)范圃為中到大的程度，懷疑有新的冠脈狹窄，推薦在手術(shù)之前進(jìn)行心導(dǎo)管檢查后的血管重建。

另一種觀點是：McFalls等認(rèn)為對于典型但穩(wěn)定狀態(tài)的冠心病患者進(jìn)行圍 術(shù)期血管重建，缺乏益處，將使對于該患者應(yīng)激試驗的低陽性預(yù)測價值變得無用。考慮到患者的伴隨疾病，其屬于高?；颊撸捎脟g(shù)期積極治療模式， 應(yīng)用β受體阻滯劑、α2受體阻滯劑、他汀類 和血管緊張素抑制劑，同時測定圍術(shù)期心肌缺血的生化指標(biāo)，也是另一種推薦的選擇。

B. 3．你如何根據(jù)手術(shù)的類型對心臟風(fēng)險進(jìn)行分級？

非心臟手術(shù)的外科方面的心臟風(fēng)險與兩類重要因素相關(guān)：手術(shù)類型和手術(shù)相關(guān)的血流動力學(xué)應(yīng)激的程度。

冠脈和心肌應(yīng)激因素的持續(xù)時間和強度，有助千評估圍術(shù)期心臟事件的可能性．特別是對于急診手術(shù)。非心臟手術(shù)的外科方面的風(fēng)險可以分類為高、中 、低度。

高危手術(shù)（心臟風(fēng)險＞ 5 % ) : 包括大的急診手術(shù)， 特別是老年人的手術(shù)；主動脈和其他大血管手術(shù)；外周血管手術(shù)；預(yù)計時間較長的會出現(xiàn)大量液體出入和（或）大量失血的手術(shù) 。

中危手術(shù)（心臟風(fēng) 險通常< 5 %）：包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頭頸部 手術(shù)、腹腔和胸腔手術(shù)、矯形外科手術(shù)和前列腺手術(shù)、血管內(nèi)主動脈支架手術(shù) 。

低危手術(shù)（心臟風(fēng)險通常< 1%）包括內(nèi)鏡和表淺手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)和乳腺手術(shù)。

B. 4. 是否Q波性心?；颊邍g(shù)期再梗的風(fēng)險要高于非Q波性心?；颊撸?/strong>

研究發(fā)現(xiàn)，非Q波性心梗后存活的患者再梗的概率要高于Q 波心?；颊?。沒有發(fā)生透壁性心梗的患者，梗死的范圍較小，住院死亡率較低，然而 ，這類患者心肌更易受到危害和損傷，導(dǎo)致再發(fā)心梗和心絞痛的概率較高。與他們相區(qū)別，復(fù)雜Q波心梗的患者雖然常常無法度過心梗后早期，但存活后卻比非Q波心梗患者具有較低的再梗率。理論上，單支病變并發(fā)生透壁性心梗的患者被認(rèn)為具有較低的再梗率，因為具有缺血危險的部分已經(jīng)壞死。雖然再梗的危險降低，但由于心肌壞死， 心律失常的危險增加。

需要記住的重點是：

1、 Q 波性心梗與非Q波性心梗之間的區(qū)別僅是心電圖的分類，并不一定與透壁梗死或內(nèi)膜下 梗死的病理結(jié)果相關(guān) ；

2、 尤其在溶栓治療方面，兩者是部分一致的。

B. 5. 運動或藥物應(yīng)激試驗對該患者的作用是什么？

功能性心血管實驗的目的是通過對心臟施加生理應(yīng)激從而找出冠心病的證據(jù)。

作為臨床風(fēng)險評估手段，無創(chuàng)的診斷實驗必須謹(jǐn)慎實施。有效的實驗應(yīng)該準(zhǔn)確，對整個風(fēng)險評估能提供有用的信息，并避免造成不必要的手術(shù)拖延 。

根據(jù)誘發(fā)出暫時的可逆的缺血所施加的應(yīng)激類型，或根據(jù)檢測缺血區(qū)的模式而對無創(chuàng)的心肌灌注檢測進(jìn)行分類。應(yīng)激的實施可以通過運動（如踏板、坐位或 臥位自行車、做操），或通過可以增加變時性和變力性的藥物（如多巴酚丁胺、阿托品），或通過可以導(dǎo)致冠脈血流重新分布的藥物（如雙啥達(dá)莫、腺苷 ）。生理性運動提供了有關(guān)功能儲備方面的評估、提供了血壓和心率反應(yīng)，并且通過觀察ST段變化來檢測心肌缺血。運動 ECG 準(zhǔn)確性在不同研究之間存在的差異較大。比較運動平板試驗和常規(guī)臨床實踐的研究報道的 Meta 分析研究顯示，運動平板試驗敏感性( 74 %）和特異性 ( 69 %）均偏低。陽性預(yù)測值低至10% ，但陰性預(yù)測值高達(dá)98 % 。相當(dāng)一部分高危患者不能進(jìn)行足夠強度的運動，需要接受藥物應(yīng)激試驗 。在應(yīng)激試驗時可以通過患者癥狀的訴說、適當(dāng)?shù)男碾妶D變化（兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)中 ST 段水平或下斜型下移0.1 mV或ST段升高0.15 mV) 、超聲心動可逆的室壁活 動異常、鉈或锝核素顯像可逆的灌注缺損，而發(fā)現(xiàn)或檢測到缺血事件。

ACC/ AHA 特別工作組瀏覽文獻(xiàn)后認(rèn)為，血管手術(shù)前應(yīng)用雙嘧達(dá)莫－鉈和多巴酚丁胺應(yīng)激超聲心動圖預(yù)測PMI或死亡，陽性預(yù)測值分別僅為12％和 14 % ，陰性預(yù)測值分別為 88％和 94 %。一項 Meta 分析顯示多巴酚丁胺應(yīng)激超聲心動圖往往優(yōu)于雙嘧達(dá)莫－鉈試驗。然而，引用了DTS 的絕大多數(shù)研究都涉及了較老的目前已經(jīng)不再使用的平面顯像技術(shù) 。應(yīng)激試驗設(shè) 計為發(fā)現(xiàn)超過 70％的固定冠狀動脈狹窄，可能是陽性預(yù)測值較低的原因。然而，至少50％的 PMI是由于斑塊破裂導(dǎo)致的，而且常常是非臨界的非缺血性病變區(qū)發(fā)生破裂。

無創(chuàng)性應(yīng)激試驗的選擇應(yīng)該主要基于患者情況、可行性以及可以解讀的專家。由于簡便、價廉、操作和解讀的認(rèn)知度廣，對于能夠運動并且靜息 心電圖出現(xiàn) ST 段異常的患者， 標(biāo)準(zhǔn)的低強度運動心電圖應(yīng)激試驗是最適當(dāng)?shù)膶嶒?。如果患者的心電圖類型會干擾ST段的解釋（如左束支傳導(dǎo)阻滯和胸導(dǎo)V5和 v6之前存在的 ST段異常），患者應(yīng)該進(jìn)行成像運動實驗。如果患者不能運動，應(yīng)該進(jìn)行成像藥物應(yīng)激試驗。如果還存在其他的問題，如瓣膜功能或左室功能異常，可以選擇多巴酚丁胺應(yīng)激超聲心動圖。

B.6. 你會中斷術(shù)前藥物治療嗎？

冠心病患者通常進(jìn)行很多藥物治療。有的抗心絞痛藥物，尤其是β受體阻滯劑和他汀類藥物應(yīng)該持續(xù)應(yīng)用至手術(shù)時，突然停用抗心絞痛藥物，會導(dǎo)致反跳性心動過速和高血壓，會導(dǎo)致急性心肌缺血和心梗。

高血壓患者的當(dāng)前治療認(rèn)為，抗高血壓治療應(yīng)待續(xù)至手術(shù)日。尤其是β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和硝酸酷類應(yīng)繼續(xù)使用。

對于術(shù)前24 h停止血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類 和血管緊張素Ⅱ受體桔抗劑仍存在爭議 。在長期使用ACE I類藥物治療的患者， 全麻期間可以出現(xiàn)持續(xù)低血壓。有些專家推薦術(shù)中可能大量失血或存在大量液體轉(zhuǎn)移的患者術(shù)前24 h停用 ACEI類藥物。而且，這種低血壓對于通常的血管加壓素 如去氧腎上腺 素和麻黃堿和液體的治療 反應(yīng) 性較差。如果以上處理后低血壓仍很頑固，血管加壓素或其長效衍生物特利加壓素可能有效。

B. 7．對該患者你將如何術(shù)前用藥？

術(shù)前應(yīng)該對缺血性心臟病患者給予足夠的鎮(zhèn)靜，以避免緊張導(dǎo)致心動過速和高血壓，而這些會導(dǎo) 致不良的心肌缺血事件發(fā)生 。

可以給予合適劑量的苯二氮革類藥物和抗心絞痛藥物 。

B．8．術(shù)前用藥會用到α2 受體激動劑嗎？

α2受體激動劑作用于突觸前受體，減少突觸前末梢去甲腎上腺素的釋放，從而減弱去甲腎上腺素中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用。

研究發(fā)現(xiàn)，主動脈重建術(shù)患者術(shù)前使用可樂定可以降低高血壓、減慢心動過速， 降低去甲腎上腺素水平。可樂定還可以抑制術(shù)后纖維蛋白原水平的升高，桔抗腎上腺素誘導(dǎo)的血小板的聚集?？蓸范?還可以改善術(shù)中心肌缺血。選擇性更強的α2 受體激動劑，右美托咪唗和米伐西醇（歐洲僅有靜脈劑型），還可以減少高?；颊咝g(shù)后心肌缺血事件的發(fā)生。

鏈接上文

【姚氏麻醉學(xué)】缺血性心臟病與非心臟外科（一）