傷寒論第一條太陽(yáng)病提綱之后，提到太陽(yáng)中風(fēng)證的表現(xiàn)，桂枝湯主之。清代傷寒大家柯琴將桂枝湯稱(chēng)為“仲景群方之冠”，《醫(yī)宗金鑒》總結(jié)其功效為“外證得之，解肌和營(yíng)衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽(yáng)”。“冠”之意不僅因其位居群方之首，更體現(xiàn)在其應(yīng)用之廣，變化之妙。傷寒論載方113首，其中以桂枝湯加減化裁的達(dá)30余首。^[1]《傷寒論》113方所用的91味藥里排前5位的藥，會(huì)發(fā)現(xiàn)這五位藥正好是桂枝湯的組成。^[2]

    桂枝湯除了基礎(chǔ)的太陽(yáng)中風(fēng)證，有許多兼證，例如“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之?！庇衷疲骸按易鞴鹬雍駱阈幼蛹??！睘楹未颂幱谩凹选辈挥谩爸髦?？可見(jiàn)此方仍用于解表，而長(zhǎng)期慢性的喘證，在發(fā)作時(shí)可能起到效果，卻無(wú)法根治。又如桂枝加葛根湯“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！贝颂帟?shū)中有誤，非葛根湯方，應(yīng)為桂枝湯原方加葛根一味。再如“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！贝藯l是講太陽(yáng)病發(fā)汗過(guò)度，陽(yáng)虛漏汗之證，陰液虧虛?？吹竭@條條文，第一反應(yīng)是為什么方里沒(méi)有大量的滋陰藥？除了芍藥甘草酸甘化陰，居然加了附子。后來(lái)看到李賽美老師的講稿^[2]終于明白，“有形之陰津難以速生，而無(wú)形之陽(yáng)氣需當(dāng)急固?！庇秩缟訇幉≈哪鏈?，與前者汗出脫于外不同，為嘔瀉脫于內(nèi)，同樣以芍藥甘草，配合附子，藥簡(jiǎn)力專(zhuān)。不同點(diǎn)在于前者用炮附子溫陽(yáng)固表，后者用生附子回陽(yáng)救逆。還有桂枝加龍骨牡蠣湯，“少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，脈極虛芤遲……男子失精，女子夢(mèng)交?！笨膳c桂枝加附子湯鑒別，前者多見(jiàn)脈浮大，焦慮、心悸、失眠等；后者多見(jiàn)脈沉弱，骨關(guān)節(jié)疾病多。^[3]

    表虛有汗而筋急，因津液不足見(jiàn)“脈反沉”，“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”之柔痙，栝樓桂枝湯主之，即桂枝湯加栝樓根。新加湯同可見(jiàn)“脈沉遲”，“尺中遲，不可發(fā)汗?！睘楸砦唇?，里已虛，但里虛不甚。加多了芍藥，人參為生化之源，以及生姜，均以益胃為主。小建中湯主“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥?！薄瓣?yáng)脈澀，陰脈弦?！薄跋扰c小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！毙〔窈鷾舴蟾篂a，可能需要先補(bǔ)后和，二者均可見(jiàn)脈弦，腹中痛。小建中湯還需與桂枝湯鑒別，前者更傾向消化道疾病、體瘦、慢性病病人。與大建中湯鑒別，后者可見(jiàn)腹部鼓包，不能進(jìn)食，疼痛劇烈，肢冷的癥狀。與溫經(jīng)湯同可見(jiàn)“手掌煩熱，唇口干燥”之癥，但后者為“半產(chǎn)，瘀血在少腹不去”所致的“唇口干燥”。與溫經(jīng)湯同樣含有赤芍、丹皮的方，常用于止血，例如犀角地黃湯、桂枝茯苓丸等。

    太陽(yáng)病誤汗后還可導(dǎo)致心陽(yáng)虛，如以心悸為主要表現(xiàn)的“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”的桂枝甘草湯，病人可見(jiàn)喜俯臥或心有空虛感。；以煩躁為主的桂枝甘草龍骨牡蠣湯，此方即桂枝甘草湯證兼煩躁不安；還有“以火迫劫之，亡陽(yáng)，必驚狂，臥起不安者”，以桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯主之。血不養(yǎng)心，心怯則驚，沖氣痰飲邪熱上攻于頭則生驚狂。^[4]此處蜀漆可以溫膽湯替之；還有桂枝加桂湯治療的奔豚，均以心陽(yáng)虛為主要病機(jī)。

    到此處最基本的桂枝類(lèi)方的學(xué)習(xí)暫時(shí)告一段落，有不當(dāng)之處還請(qǐng)多多指教！歡迎大家一起交流學(xué)習(xí)~

參考文獻(xiàn)：

[1]曠惠桃.話(huà)說(shuō)桂枝湯為“群方之冠”[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1983(02):28-29+23.

[2]李賽美《傷寒論》臨床十講/李賽美編著.—北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2017.5

[3]經(jīng)方方證/黃煌編著.—北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2022.3

[4]胡希恕傷寒論授課筆記/胡希恕，單志華編著—北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2019.6