1.1 踝關節(jié)骨折穩(wěn)定性的含義

隨著對踝關節(jié)骨折的進一步認識，Lauge?Hansen分型與Weber分型雖部分重疊，但并不涉及所有骨折類型。Michelson最初將穩(wěn)定性踝關節(jié)骨折定義為踝關節(jié)受到損傷后，距骨在負重狀態(tài)下可以在正常范圍活動；將不穩(wěn)定踝關節(jié)骨折定義為由損傷引起踝關節(jié)周圍韌帶等約束結(jié)構(gòu)的破壞，從而導致距骨活動范圍異常。隨后Michelson等提出一套基于生物力學的踝關節(jié)骨折穩(wěn)定性判斷標準，將嚴重踝關節(jié)內(nèi)外側(cè)骨性和韌帶結(jié)構(gòu)破壞作為判斷踝關節(jié)骨折不穩(wěn)定的標準。具體包括：（1）任何骨折脫位；（2）雙踝、三踝骨折；（3）有距骨移位，伴有內(nèi)側(cè)間隙增大。排除以上標準視為穩(wěn)定性骨折。多項研究表明，即使很小的距骨移位也會顯著減少關節(jié)接觸面積，從而導致關節(jié)退變，故相對于脛骨的距骨外側(cè)移位是不穩(wěn)定骨折的最可靠判據(jù)。Alluri和Tan指出，不穩(wěn)定踝關節(jié)骨折是雙踝骨折、三踝骨折、踝關節(jié)骨折脫位、伴三角韌帶損傷的WeberB型骨折及WeberC型骨折，而穩(wěn)定性骨折指單純WeberA型外踝骨折、踝關節(jié)側(cè)位X線片顯示移位<2mm的非粉碎性單純外踝骨折（不伴有三角韌帶損傷的WeberB型）。研究表明，按照踝關節(jié)穩(wěn)定性進行骨折分類來判斷是否需要手術干預能更有效指導后續(xù)治療。Viberg等認為，雖然踝關節(jié)骨折的穩(wěn)定性分型與Lauge?Hansen分型及Weber分型具有很大程度一致性，但基于穩(wěn)定性評估踝關節(jié)骨折的可重復性高于后兩種分型。無論選用何種分型，關鍵是識別骨折與韌帶、骨間膜等軟組織損傷，明確骨折的穩(wěn)定性。

1.2 踝關節(jié)骨折穩(wěn)定性的解剖結(jié)構(gòu)

踝關節(jié)結(jié)構(gòu)在冠狀位上猶如一圓環(huán)，構(gòu)成環(huán)的骨和韌帶結(jié)構(gòu)維持踝關節(jié)穩(wěn)定。踝環(huán)超過兩處斷裂者，不穩(wěn)定可能性最大。實際上，踝關節(jié)在橫斷面上也可視作環(huán)形結(jié)構(gòu)。1932年Henderson提出“三踝骨折”這一概念，主要涉及橫斷面上的內(nèi)踝、外踝、后踝，以及三角韌帶、外側(cè)副韌帶、下脛腓后韌帶，但脛骨前結(jié)節(jié)和下脛腓前韌帶在骨性結(jié)構(gòu)中的重要性未被提及。最近Rammelt等提出“四踝骨折”概念，即三踝骨折伴脛骨前緣骨折，同時將脛骨前結(jié)節(jié)描述為第四踝/前踝。下脛腓聯(lián)合、內(nèi)外側(cè)副韌帶復合體對踝關節(jié)穩(wěn)定性不可或缺。脛骨、腓骨間的穩(wěn)定由下脛腓前、后韌帶及骨間膜維持，下脛腓前韌帶可限制踝關節(jié)24%外旋，下脛腓后韌帶可限制內(nèi)旋。脛骨遠端腓切跡后側(cè)面對維持腓骨的正常運動十分重要，并且通過手術固定該部位可以穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合。外側(cè)副韌帶復合體主要限制距骨前移、內(nèi)旋、內(nèi)翻，穩(wěn)定距下關節(jié)，其中距腓前韌帶在抗內(nèi)旋方面至關重要。內(nèi)側(cè)副韌帶復合體又稱三角韌帶，能夠限制距骨外翻，是最堅強的韌帶，因此是維持穩(wěn)定的關鍵結(jié)構(gòu)。即使踝關節(jié)一致性完好，三角韌帶淺層損傷所致的過度活動也會導致內(nèi)側(cè)縱弓扁平。全面評估骨折與周圍韌帶損傷情況有助于進行術前規(guī)劃。

1.3 踝關節(jié)骨折穩(wěn)定性的影像學評估

影像學是評估踝關節(jié)骨折穩(wěn)定性的重要依據(jù)。負重位X線片作為腓骨遠端骨折穩(wěn)定性的最佳評估方法，可動態(tài)評估骨折穩(wěn)定性，但患者因無法耐受負重易導致攝片不標準。有學者建議，踝關節(jié)骨折患者在可耐受前提下于1周內(nèi)完善踝關節(jié)負重位X線片，以明確穩(wěn)定性并指導后續(xù)治療方案的制訂。在孤立性旋后外旋型（SER）或WeberB型骨折中需進一步測量內(nèi)踝間隙（MCS），其中MCS>4mm被認為是異常表現(xiàn)，考慮三角韌帶損傷引起距骨外側(cè)移位。但有學者認為這項數(shù)據(jù)準確與否存在爭議。CT平掃+三維重建是評估復雜性踝關節(jié)骨折，尤其涉及后踝骨折的必需檢查。研究表明，術前橫斷面CT診斷累及后踝骨折的準確率高于標準X線片檢查。此外，術后CT檢查可評估腓骨遠端復位至脛骨腓切跡的準確性。負重CT能夠區(qū)分潛在的穩(wěn)定或不穩(wěn)定SER骨折，以提供手術指導，但同樣存在患者無法耐受情況。超聲可用于評估孤立性外踝骨折的不穩(wěn)定性，尤其對深三角韌帶撕裂的敏感性為94.74%。MRI是診斷韌帶損傷的“金標準”，對三角韌帶深部完整性的評估可以有效區(qū)分骨折類型是否穩(wěn)定。

穩(wěn)定性踝關節(jié)骨折主要包括單純WeberA型外踝骨折、踝關節(jié)側(cè)位X線片顯示移位<2mm的非粉碎性單純外踝骨折（不伴有三角韌帶損傷的WeberB型）。穩(wěn)定性踝關節(jié)骨折的治療原則為非手術治療、功能位固定及早期康復鍛煉。根據(jù)患者病情可采用石膏固定或功能性支具固定3周。患肢制動、抬高、冷敷，鼓勵足趾、小腿肌肉等活動有助于減輕腫脹，更符合早期康復的理念。3周后在可耐受前提下佩戴行走靴早期負重。強調(diào)早期活動、康復鍛煉，必要時接受康復科理療，避免關節(jié)僵硬、活動受限等并發(fā)癥發(fā)生。注意可經(jīng)非手術治療滿意復位的骨折，盡量避免不必要的切開復位內(nèi)固定。Karkkola等的研究表明，基于穩(wěn)定性分型的穩(wěn)定性踝關節(jié)骨折實施非手術治療的效果更好，在長期隨訪中96%患者反映踝關節(jié)功能預后良好，且不需要手術干預。因此，穩(wěn)定性骨折可以安全地進行非手術治療。

不穩(wěn)定踝關節(jié)骨折是由損傷引起踝關節(jié)周圍韌帶等約束結(jié)構(gòu)的破壞，從而導致距骨活動范圍異常。主要指雙踝骨折、三踝骨折、踝關節(jié)骨折脫位、伴三角韌帶損傷的WeberB型骨折及WeberC型骨折。距骨移位>1~2mm的不穩(wěn)定骨折及非手術治療失敗的穩(wěn)定性骨折均需要行手術復位。手術治療的目的是糾正距骨移位，恢復踝關節(jié)正常解剖關系。急診處理應盡快閉合復位、石膏固定，無法復位或移位的骨塊對軟組織產(chǎn)生壓迫者可行急診手術復位、外固定架臨時固定，盡快消腫以便Ⅱ期手術。

3.1 不穩(wěn)定踝關節(jié)骨折的手術治療

切開復位內(nèi)固定：切開復位內(nèi)固定是踝關節(jié)骨折的主流治療方法。由于解剖和損傷機制相對復雜，建議勿將踝關節(jié)骨折手術治療誤認為是住院醫(yī)師水平的手術。近年來微創(chuàng)手術技術伴隨加速康復外科（ERAS）治療模式在踝關節(jié)骨折中的應用越來越廣泛，踝關節(jié)骨折的診治逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡亩喹h(huán)節(jié)多模式優(yōu)化策略，可以在圍術期實現(xiàn)患者多環(huán)節(jié)診治過程的優(yōu)化。另外，外科手術技術的發(fā)展離不開手術器械和內(nèi)置物材料的改進。目前，內(nèi)固定材料需要兼顧微型化、解剖化、微創(chuàng)化，順應微創(chuàng)要求。例如，伴骨質(zhì)疏松患者使用鎖定鋼板可改善生物力學穩(wěn)定性。新一代的生物可吸收螺釘，例如鎂螺釘、鎂合金螺釘及聚丙交酯螺釘、聚L?丙交酯螺釘?shù)染蓽p少二次手術，同時具備一定的生物強度，可能是將來內(nèi)固定的選擇。因此，手術治療的關鍵在于優(yōu)化圍術期處理措施，選擇標準的微創(chuàng)手術技術，恢復關節(jié)穩(wěn)定性，提供可靠內(nèi)固定。

關節(jié)鏡的應用：關節(jié)鏡下復位與微創(chuàng)手術治療（ARMIS）或許是另一可供選擇的手術方式。關節(jié)鏡能夠有效識別和治療踝關節(jié)骨折相關關節(jié)內(nèi)病變，是一項有價值、有前途的發(fā)展中技術，證據(jù)等級Ⅱ級。具體來說，該技術能較好地評估距骨骨軟骨損傷、韌帶損傷、下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，同時進行關節(jié)清理、韌帶修復等操作。具備該技術條件者可行全鏡下復位經(jīng)皮螺釘/鋼板內(nèi)固定。ARMIS還能減少術后疼痛，縮短住院時間，降低并發(fā)癥和再手術發(fā)生率。然而，ARMIS技術由于操作空間狹窄、手術時間長、輻射劑量高、學習曲線長等原因未充分普及。另外，關節(jié)鏡下復位很少被描述為內(nèi)踝骨折的常規(guī)復位方式。目前，需要更多隨機對照研究來評估關節(jié)鏡在復雜踝關節(jié)骨折中的有效性。綜上所述，ARMIS技術不僅能推動踝關節(jié)骨折手術精準化、微創(chuàng)化，還能獲得更滿意的療效，但適合兼具踝關節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定治療和踝關節(jié)鏡治療經(jīng)驗的外科醫(yī)師。

經(jīng)皮內(nèi)固定技術：腓骨微創(chuàng)手術治療主要是指骨折經(jīng)皮復位，采用加壓螺釘或解剖型鋼板內(nèi)固定。目前，已開發(fā)出多種腓骨經(jīng)皮螺釘裝置，包括可變遠端鎖定螺釘及下脛腓聯(lián)合固定螺釘。但腓骨經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定的局限性在于周圍軟組織刺激、二次手術去除、腓骨短縮及難以控制骨折旋轉(zhuǎn)。微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術（MIPO）也是治療腓骨遠端骨折移位的替代方法。MIPO不僅提供相對穩(wěn)定性，還具有高愈合率和低并發(fā)癥發(fā)生率。Saxena和Yun的研究顯示，骨膜外鋼板愈合率和內(nèi)固定去除率與傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定無明顯差異。另外，腓骨髓內(nèi)釘技術（IMN）不僅用于外踝解剖復位，還可在下脛腓增寬時通過髓內(nèi)釘釘孔置入2枚以上下脛腓螺釘維持穩(wěn)定。近年來，IMN已被證實發(fā)生并發(fā)癥的概率比傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定更低。IMN的適應證主要包括所有移位且累及外踝的骨折、不穩(wěn)定的內(nèi)踝骨折及骨折脫位，以及周圍軟組織嚴重受損。目前尚未得出經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定、MIPO和IMN何種是最佳技術的結(jié)論。

目前內(nèi)踝經(jīng)皮無頭加壓螺釘內(nèi)固定已廣泛用于臨床，顯著降低了隱神經(jīng)、大隱靜脈損傷風險。后外側(cè)入路經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定對一些無須切開復位或有禁忌證的后踝骨折患者來說更為適合。Wordie等采用經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術聯(lián)合IMN治療不穩(wěn)定踝關節(jié)骨折患者，平均隨訪3.7年后并無螺釘相關軟組織并發(fā)癥發(fā)生。Saini等設計了關節(jié)小切口輔助下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定的手術方法。Hancock等近期報告雙脛骨經(jīng)皮空心螺釘固定治療老年不穩(wěn)定踝關節(jié)骨折的成功案例，提供了更為新穎的微創(chuàng)固定方式。另外，前外側(cè)入路MIPO是治療脛腓骨遠端同水平骨折的有效方法，且并發(fā)癥發(fā)生率低。總的來說，與時俱進的經(jīng)皮內(nèi)固定技術可以在圍術期實現(xiàn)患者診治過程的優(yōu)化。

3.2 不穩(wěn)定踝關節(jié)骨折合并韌帶損傷的治療

合并外側(cè)副韌帶損傷：踝關節(jié)骨折合并外側(cè)韌帶損傷分度中，Ⅰ度、Ⅱ度韌帶損傷采取非手術治療效果良好。外踝撕脫骨折與合并Ⅲ度韌帶損傷者因穩(wěn)定性差，需行外側(cè)副韌帶修補術。僅固定骨折而不修復外側(cè)韌帶患者的術后穩(wěn)定性及預后如何，目前缺乏此方面的臨床研究。距腓前韌帶（ATFL）足印顯露與關節(jié)鏡入路具備一定程度的相關性。Brostr?m?Gould技術是外側(cè)副韌帶修復的傳統(tǒng)方式，尤其合并下脛腓聯(lián)合或三角韌帶損傷、嚴重畸形、嚴重距下關節(jié)不穩(wěn)定時更具優(yōu)勢。鏡下改良Brostr?m技術在避免額外開放切口的同時可獲得較為可靠的臨床結(jié)果。另外，全關節(jié)鏡下應用帶線錨釘進行外側(cè)韌帶修復因直觀觀察ATFL損傷情況，兼顧切口小、軟組織損傷輕微、美觀等優(yōu)勢，以及與Brostr?m?Gould技術相當?shù)纳锪W強度，最終可獲得滿意結(jié)果。但手術醫(yī)師需熟悉踝關節(jié)鏡下解剖，具備踝關節(jié)鏡相關經(jīng)驗，學習曲線長。綜上所述，切開復位內(nèi)固定聯(lián)合ATFL修復是治療踝關節(jié)骨折合并外側(cè)副韌帶損傷的可行方法。

合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：近二十年來，內(nèi)側(cè)柱在維持踝關節(jié)穩(wěn)定性中的關鍵作用愈發(fā)受到關注，尤其是三角韌帶。骨折合并三角韌帶損傷常發(fā)生于SER、旋前外旋型（PER）、旋前外展型（PA）損傷或距骨移位的WeberB、C型骨折中，并直接影響穩(wěn)定性。三角韌帶是否需要修補意見尚未達成統(tǒng)一。Lee等提出假如內(nèi)踝固定、腓骨解剖復位，附著的三角韌帶則會恢復一定程度的穩(wěn)定性，似乎沒有必要進行韌帶修補。但有國內(nèi)學者認為，當三角韌帶斷裂而內(nèi)踝完好無損時會發(fā)生“雙踝等效骨折”，并指出在堅強固定的基礎上修復三角韌帶有助于恢復踝關節(jié)內(nèi)側(cè)解剖，獲得較好的短期療效。不穩(wěn)定踝關節(jié)骨折中三角韌帶的修復，對后續(xù)預防踝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、慢性不穩(wěn)定和繼發(fā)性關節(jié)炎十分重要。三角韌帶急性損傷嵌頓時，建議Ⅰ期行內(nèi)側(cè)間隙探查清理三角韌帶修補術。目前，鉆孔修補和縫合錨釘修補均可取得良好效果，尤其是高度不穩(wěn)定骨折。合并有下脛腓聯(lián)合損傷者行三角韌帶修補可維持內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定，獲得更好的內(nèi)側(cè)間隙，減少踝關節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生率。維持三角韌帶完整性，對于踝關節(jié)骨折的穩(wěn)定性可起到?jīng)Q定性作用。

合并下脛腓聯(lián)合損傷：踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷患者發(fā)生距骨穹窿損傷的風險大大增加。對于腓骨高位骨折、下脛腓聯(lián)合完全損傷的評估，及后踝骨折和（或）下脛腓后韌帶損傷時的復位，關節(jié)鏡技術的準確性遠大于切開復位內(nèi)固定。螺釘固定一直以來是治療聯(lián)合損傷的“金標準”，越來越多的外科醫(yī)師選擇將螺釘留在患者體內(nèi)。鎖扣帶袢鋼板彈性固定是另一安全可行的修復方法，優(yōu)勢在于可以早期負重，張力和穩(wěn)定性可調(diào)節(jié)，后期無須二次手術取出，同時允許下脛腓聯(lián)合一定程度活動。雙袢鋼板可經(jīng)不同角度固定，穩(wěn)定性更好，但價格也更昂貴。Lehtola等在長達6~8年的隨訪中證實，螺釘固定與彈性固定兩種方式均能很好維持下脛腓聯(lián)合復位。螺釘固定結(jié)合彈性固定的混合固定技術也是提供長期穩(wěn)定性的一種方法。Xian等對合并下脛腓聯(lián)合損傷的不穩(wěn)定外旋型踝關節(jié)骨折患者采用新型彈性聯(lián)合鉤板（ESHP）固定下脛腓，也獲得良好的臨床結(jié)果。另外，后踝骨折碎片可能影響下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，手術復位固定后踝遠比下脛腓聯(lián)合固定更為重要。根據(jù)具體損傷選擇個性化的下脛腓固定方式，可通過下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定進而增加踝關節(jié)骨折穩(wěn)定性。

3.3 特殊類型不穩(wěn)定踝關節(jié)骨折的治療

特殊類型的不穩(wěn)定踝關節(jié)骨折主要包括Maisonneuve骨折、Bosworth骨折、Logsplitter骨折和Tillaux?Chaput骨折等。（1）Maisonneuve骨折由于常合并下脛腓聯(lián)合及內(nèi)踝損傷，是一種不穩(wěn)定骨折。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)先行修復，距骨、腓骨也隨之復位，最后可選擇螺釘固定或彈性固定下脛腓聯(lián)合。（2）osworth骨折特征是腓骨骨折近端絞鎖于脛骨后外側(cè)，常合并后踝、內(nèi)踝骨折及下脛腓聯(lián)合、三角韌帶損傷，屬于不穩(wěn)定骨折，經(jīng)早期積極手術復位后的結(jié)果仍令人滿意。（3）Logsplitter骨折特征是距骨向上嵌入導致下脛腓聯(lián)合損傷，也屬于不穩(wěn)定范疇，可Ⅰ期行清創(chuàng)、支架外固定，單純腓骨骨折者先處理外踝骨折，伴有“天花板骨折”者先修復脛骨遠端關節(jié)面。（4）Tillaux?Chaput骨折下脛腓前韌帶脛骨附麗部撕脫骨折在最新概念中被描述為“四踝骨折”中的前踝骨折。Tillaux?Chaput骨折往往在踝關節(jié)正、側(cè)位X線片中不易發(fā)現(xiàn)，通過三維CT可明確骨折全況。正確診斷、及時治療是早期復位、預防并發(fā)癥的關鍵。

根據(jù)踝關節(jié)穩(wěn)定性進行的骨折分類在預測手術、指導后續(xù)治療方面更為有效，影像學檢查是評估踝關節(jié)骨折穩(wěn)定性的重要依據(jù)。不穩(wěn)定骨折大部分需要直視下或關節(jié)鏡下行復位內(nèi)固定，微創(chuàng)手術技術由于結(jié)果滿意、順應ERAS潮流也在臨床受到青睞。無論穩(wěn)定與否，一旦骨折與周圍韌帶損傷處理不當，后期會導致下脛腓聯(lián)合增寬、慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷后關節(jié)炎。因此，根據(jù)患者的損傷特點及影像學資料早期確定踝關節(jié)骨折的穩(wěn)定性，全面充分評估損傷的解剖結(jié)構(gòu)，對于不穩(wěn)定踝關節(jié)骨折采取早期手術進行復位，個體化選擇開放手術方式或關節(jié)鏡、經(jīng)皮內(nèi)固定等微創(chuàng)手術方式，最后結(jié)合新型材料與技術實現(xiàn)周圍損傷韌帶的精準修復，以提供微創(chuàng)、精準、個性化治療，仍將是骨科專業(yè)未來的臨床思維與診療模式，以及相關研究中的重點方向。

參考文獻：略