來源：河南省人民醫(yī)院脊柱脊髓外科 高延征

在過去的2022年，骨質疏松性骨折的診治取得了較大的進展。國內多個指南和專家共識的發(fā)表、國內外骨科專業(yè)頂尖期刊的臨床研究，對骨質疏松性骨折的規(guī)范化診療以及創(chuàng)新發(fā)展做出較大的貢獻。

國內多個指南和共識的出版發(fā)表：《骨質疏松性骨折診療指南（2022年版）》^[1]、《骨質疏松性椎體壓縮骨折椎體強化術后康復治療指南（2022版）》^[2]、《老年骨質疏松性胸腰椎骨折后脊柱重建臨床指南（2022版）》^[3]、《骨質疏松性骨折后再骨折防治專家共識》^[4]，為骨質疏松性椎體骨折的規(guī)范化治療作了具體闡述。

對于OVCF的治療，《骨質疏松性骨折診療指南（2022年版）》推薦：

（1）保守治療：適用于影像學檢查顯示為輕中度椎體壓縮骨折，癥狀和體征輕，24h鎮(zhèn)痛治療后能恢復活動；身體等各種原因不能耐受手術者。

（2）微創(chuàng)椎體強化手術：適合保守治療無效，疼痛劇烈不能活動的急性期（傷后6周）患者；不穩(wěn)定的椎體壓縮性骨折或椎體骨折不愈合；椎體內部囊性變、椎體壞死（無神經(jīng)損傷的骨質疏松性Kummell病）；各種原因不宜長時間臥床患者。

（3）開放手術：適合有神經(jīng)脊髓壓迫癥狀和體征、嚴重后凸畸形、需行截骨矯形以及不適合行微創(chuàng)手術的不穩(wěn)定椎體骨折。

骨質疏松性椎體骨折的分型也有更多研究，常用分型有郝定均的《胸腰椎骨質疏松性骨折評分系統(tǒng)》和《德國骨科及創(chuàng)傷協(xié)會的骨質疏松性骨折分型》，近年論文顯示兩種分型均表現(xiàn)出良好的可信度和可靠性^{[5, 6]}。

德國骨科及創(chuàng)傷協(xié)會的骨質疏松性骨折分型

近年來，也有新的治療技術和觀點得以提出，值得探討。Abhinandan等^[7]在Global Spine Journal的文章指出，對于脊柱不穩(wěn)定而非靜態(tài)壓迫導致的OVCF伴不全癱患者，行體位復位固定融合手術而不進行椎管減壓，可取得良好結果，作者認為OVCF伴不全癱并非都需要直接減壓，部分患者的不全癱是由不穩(wěn)定引起，動態(tài)MRI是進行準確診斷、制定手術策略的重要依據(jù)。

動態(tài)MRI檢查方法

動態(tài)MRI判斷脊髓壓迫情況

Wang等^[8]對骨質疏松性脊柱骨折應用骨水泥強化皮質骨螺釘?shù)纳锪W進行了研究，在3D打印模板引導下，將49顆CBT螺釘置入腰椎，然后注射0、0.5或1.0mL聚甲基丙烯酸甲酯，對螺釘放置精度、水泥分散度和水泥泄漏率進行了放射學評估，并進行生物力學測試以測量軸向拉出強度和扭矩值。作者認為骨水泥強化是提高骨質疏松椎體CBT螺釘穩(wěn)定性的有效方法，建議每個螺釘?shù)墓撬嘧⑸淞繛?mL，骨水泥應分散到椎體而不是椎弓根區(qū)域。

骨水泥增強是提高骨質疏松脊柱CBT螺釘穩(wěn)定性的有效方法

Maximilian等^[9]對OVCF患者應用人工椎體置換術與單純后路螺釘固定治療效果進行比較，認為360°固定融合術是一種合理的手術方式，即使對于老年人和骨質疏松人群，也不會增加并發(fā)癥的發(fā)病率。

機器人和人工智能近年來也有快速發(fā)展，需要關注。如機器人輔助椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的應用，以及基于神經(jīng)網(wǎng)絡和機器學習的影像學AI工具研發(fā)^[10]。

Yuan等^[11]使用機器人輔助與X線透視輔助椎體后凸成形術治療OVCF，選取單節(jié)段/雙節(jié)段OVCF進行對比研究，機器人輔助在復位椎骨骨折、減少醫(yī)生輻射暴露和降低骨水泥滲漏率方面具有更大的優(yōu)勢，但它可能會增加患者的輻射。就手術時間而言，透視輔助在治療單節(jié)段骨折方面更有優(yōu)勢，但在治療雙節(jié)段OVCF方面顯示出與機器人輔助相似的結果。因此，作者認為機器人輔助PKP更適合治療多節(jié)段OVCF。

老年髖部骨折是骨質疏松性骨折中一種較為常見且嚴重的骨折類型，致殘率和1年內死亡率均較高。骨質疏松癥是老年髖部骨折不容忽視的重要危險因素。老年人發(fā)生髖部骨折后，由于臥床、活動減少等原因會出現(xiàn)廢用性骨丟失，將進一步加劇骨質疏松癥的嚴重程度。這些將直接導致老年髖部骨折患者功能恢復欠佳，生活質量下降，甚至死亡率增高。

筆者對2022年權威骨科專業(yè)期刊中的39篇文章，從雜志、國家、研究主題三個維度，對老年髖部骨折進行了梳理與盤點，希望能夠為國內同道提供一些借鑒及思考。

以《JBJS》《Bone & Joint Journal》《Journal of Arthroplasty》《Journal of AAOS》《Journal of AAOS》五大期刊為基礎進行檢索，上述期刊2022年共發(fā)表2164篇文章，使用骨質疏松、髖部骨折、轉子間骨折或股骨頸骨折為檢索詞共檢索出39篇文章，其中JBJS 6篇，Bone&Joint Journal 4篇，Journal of Arthroplasty 10篇，International Orthopaedics 10篇，Journal of AAOS 9篇。

2022年骨質疏松性髖部骨折文獻分布

在作者地域分布上，北美洲占比最多，其次是歐洲，亞洲排第三。按國家分類看，美國遙遙領先，以17篇占比44%，值得高興的是中國以5篇居第二，英國排第三。值得注意的是本年度人口老齡化嚴重的日本尚未發(fā)表1篇與老年人髖部骨折相關的文章。將中國與其他國家對比可以發(fā)現(xiàn)，歐美國家依然占絕大部分，亞洲的韓國、以色列、泰國各發(fā)表一篇。從期刊類別發(fā)表量來看，JBJS共6篇全為歐美國家發(fā)表，中國發(fā)表5篇分章分別Journal of Arthroplasty 1篇，International Orthopaedics 4篇。

從研究方法看，多為回顧性、單中心研究，前瞻性、多中心的研究較少。前瞻性研究共4項分別發(fā)表于JBJS2篇，Bone&Joint Journal 2篇，分別由加拿大、挪威、英國、丹麥開展，我國沒有一項。另外有兩篇指南性文獻，發(fā)表于Journal of AAOS。

從研究內容看主要還是關注手術方式、內固定選擇、圍手術期管理、并發(fā)癥。其次預后預測、手術時機、影像學、手術操作、經(jīng)濟評價、肌肉軟組織以及人工智能也均有涉及。

JBJS上的一項瑞典全國性的觀察性隊列研究，評價了髓內釘和滑動髖螺釘治療囊外髖骨折后髖關節(jié)置換術率和再手術率的差異^[12]。納入2012年至2018年共19624名髖關節(jié)囊外骨折患者，接受髓內釘或滑動髖螺釘，至少隨訪1年，結論是髓內釘或滑動髖螺釘治療囊外髖部骨折后髖關節(jié)置換術的轉化率沒有差異。這項研究納入病例量很大，隨訪做的也很扎實，資料收集的比較全，給我們設計實施臨床課題提供了很好的借鑒。

加拿大學者牽頭的2項前瞻性臨床試驗中^[13]，對老年患者股骨頸骨折后的再骨折進行了分析，該試驗涉及來自5大洲90個地點的2,520名患者，發(fā)現(xiàn)9.0%患者至少發(fā)生1次后續(xù)脆性骨折，女性患者、無移位指數(shù)骨折患者和接受關節(jié)置換術治療的患者更有可能接受保護性藥物治療。該研究循證醫(yī)學證據(jù)很高，具有較高的臨床指導意義。

通過分析發(fā)現(xiàn)，本年度上述期刊對老年人髖部骨折的關注度比較高，涉及手術方式、內固定選擇、并發(fā)癥等各個方面，但基礎/機制類文章可能沒有投到此類專業(yè)期刊；中國骨科醫(yī)生距離國際科研話語權仍有一定距離；高循證醫(yī)學等級研究證據(jù)依舊是骨質疏松髖部骨折科研之所亟需；大數(shù)據(jù)、人工智能在研究中的應用可見其曙光，但遠未成主流。

肱骨近端骨折是常見的老年骨折之一，在骨質疏松性骨折中居第四位。最近的Cochrane研究發(fā)現(xiàn)手術治療與非手術治療總體臨床療效類似。老年患者骨量丟失嚴重，肌肉力量薄弱，其整體治療目標旨在恢復患者基本生活自理能力，最大程度提高傷后日常生產(chǎn)、生活能力和社會參與度。因此，對于老年肱骨近端骨折治療需要多學科合作，采取個體化方案，以期實現(xiàn)最優(yōu)效果^[14]。

對于大多數(shù)無移位或輕微移位（<1cm，<45°）的肱骨近端骨折患者，保守治療效果良好。移位明顯的骨折患者，建議采取手術治療；對于體質虛弱，基礎疾病復雜患者，亦可采取非手術治療，但是存在較高的畸形愈合率。

當前肱骨近端骨折的手術治療方法主要包括：鋼板內固定（鎖定鋼板+內側距螺釘、髓腔內植骨或雙鋼板技術）、髓內釘固定以及人工關節(jié)置換等。多項前瞻性隨機雙盲對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板內固定治療效果明顯優(yōu)于保守治療，但卻存在高達49%的術后并發(fā)癥發(fā)生率。其中有近1/3接受該術式患者因為并發(fā)癥需要接受二次手術。

相比于鋼板，髓內釘在治療肱骨近端骨折方面存在微創(chuàng)、術后恢復快、固定可靠等優(yōu)點，可治療所有類型的肱骨近端骨折。肱骨近端髓內釘經(jīng)歷了從近端曲型非鎖定型交鎖髓內釘?shù)浇酥毙玩i定型交鎖髓內釘?shù)陌l(fā)展歷程，旨在優(yōu)化設計缺陷，降低交鎖螺釘松動、復位丟失、醫(yī)源性肩袖損傷等并發(fā)癥，提高術后功能恢復。

反置式人工肩關節(jié)置換及人工肩關節(jié)置換平臺系統(tǒng)已逐步應用到老年骨質疏松性肱骨近端骨折的治療中。臨床研究表明，反肩關節(jié)置換術后，患者疼痛緩解、功能恢復及主觀滿意度均優(yōu)于半肩置換，兩者整體并發(fā)癥發(fā)生率接近。目前尚缺乏大宗病例的對照研究，相較于傳統(tǒng)鎖定鋼板固定技術，其優(yōu)勢仍然存在一定爭議。此外，約1/4肱骨近端骨折患者合并有肩袖撕裂損傷，內固定手術同時，修復伴隨的肩袖損傷有助于改善療效。

橈骨遠端骨折是最常見的上肢骨折，在高齡人群中，其發(fā)生率僅次于髖部骨折，女性發(fā)病率高于男性。老年人對腕關節(jié)功能恢復要求相對不高，肌肉力量薄弱，韌帶松弛，因此，多數(shù)患者可經(jīng)手法復位支具或石膏外固定等保守療法即刻獲得滿意效果，文獻報道其術后優(yōu)良率高達78.4%。對于涉及關節(jié)面的不穩(wěn)定型骨折，為整復關節(jié)面，糾正短縮畸形，恢復掌傾角及尺偏角，建議選擇手術治療。同時，美國骨科醫(yī)師學會（AAOS）認為復位后的橈骨短縮大于3mm、橈骨背傾大于10°、關節(jié)面移位或塌陷大于2mm的橈骨遠端骨折應考慮手術固定治療。常用的手術方法主要包括經(jīng)皮克氏針固定、外固定架固定、切開復位鋼板內固定等術式，以及近年逐漸興起的腕關節(jié)鏡技術。

掌側鋼板內固定仍是目前臨床工作中應用最為廣泛的手術方式。因為掌側鋼板能夠有效固定腕關節(jié)的內側柱和中間柱，在抵抗生理負荷方面比背側鋼板更具有生物力學優(yōu)勢，但也有一定并發(fā)癥。研究認為，術中應合理控制鋼板與分水嶺線的距離，以降低肌腱刺激發(fā)生的可能。有學者采用微創(chuàng)掌側鋼板內固定技術以保留旋前方肌，以期使下尺橈關節(jié)更加穩(wěn)定、增加旋前肌力，但術后整體療效并無顯著差異。

總結這不平凡的2022年，骨質疏松性骨折的診治有較大進展，可以概括以下四點：

1、新的指南和共識形成有利于骨質疏松性骨折的規(guī)范化治療；

2、骨折分型的研究和探討對治療策略的選擇尤為重要；

3、治療進展可能會給骨質疏松性骨折帶來新的手術方案；

4、手術機器人和人工智能的發(fā)展值得關注。

作者簡介

高延征

主任醫(yī)師、教授

河南省人民醫(yī)院脊柱脊髓外科主任

中華醫(yī)學會骨科學分會常務委員

中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會常務委員

中華醫(yī)學會骨科學分會骨質疏松學組副組長、脊柱外科學組委員

河南省醫(yī)學會骨科學分會主任委員

河南省康復醫(yī)學會脊柱脊髓分會主任委員

河南省醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會副會長

河南省醫(yī)學會骨質疏松與骨礦鹽疾病分會副主任委員

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