傳統(tǒng)上，糖尿病腎病有如下5個(gè)分期：

第1期：腎小球高濾過(guò)期

這時(shí)候腎小球干活非常賣力，腎小球?yàn)V過(guò)率常達(dá)到200左右。

第2期：靜息期

濾過(guò)率正常了，因?yàn)槟I小球累趴了、干不動(dòng)了。而且腎小球尚未破損，尿蛋白也沒(méi)漏出來(lái)。這一時(shí)期尿蛋白和腎功能都正常。

第3期：早期

腎小球輕微破損，漏出少量白蛋白，尿檢能查出異常，但患者沒(méi)有癥狀。

一般來(lái)講，第3期屬于中期了，但糖腎很特別，由于前兩期很難發(fā)現(xiàn)，第3期是能發(fā)現(xiàn)的最早一期，于是稱之為早期。不過(guò)只是名字叫早期，尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)比較大了，和其它腎病的中期風(fēng)險(xiǎn)相似。

第4期：顯性蛋白尿期

腎小球嚴(yán)重破損，尿蛋白大量漏出，患者出現(xiàn)水腫、腎病綜合征。

第5期：終末期（尿毒癥）

需要透析或腎移植。

這5個(gè)分期，當(dāng)初是丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen劃分的，是國(guó)際通用的糖腎分期，一直沿用至今。但是近年來(lái)，我們發(fā)現(xiàn)部分糖腎患者不符合這樣的分期，而且不符的患者不在少數(shù)。

意大利的RIACE研究發(fā)現(xiàn)：糖腎患者進(jìn)展到腎衰之后，56.6%的腎友尿蛋白依然正常，87.4%的腎友沒(méi)有明顯癥狀。

也就是說(shuō)，一半以上的糖腎患者沒(méi)有尿蛋白、也沒(méi)有異常癥狀，就這樣喪失了腎功能。

這打破了以往學(xué)界的認(rèn)知。

傳統(tǒng)上我們認(rèn)為，糖腎在腎衰發(fā)生（腎小球?yàn)V過(guò)率降低）之時(shí)，尿蛋白也會(huì)高，多數(shù)都會(huì)經(jīng)歷第4期，出現(xiàn)大量蛋白尿，然后才會(huì)出現(xiàn)尿毒癥。較少有跳過(guò)蛋白尿期、直接進(jìn)展為尿毒癥的患者。

當(dāng)然，這只是腎科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和共識(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格的數(shù)據(jù)支撐。因?yàn)榘凑罩改弦?，如果尿蛋白正常?span style="margin: 0px;padding: 0px;outline-style: initial;outline-width: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box;font-weight: 700;border-width: 0px;border-style: initial;border-color: initial;overflow-wrap: break-word ;" class="cye-lm-tag">糖尿病腎病發(fā)展到腎功能第4期（腎小球?yàn)V過(guò)率30以下，大約肌酐300以上），才會(huì)由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)診至腎科。

這就很……讓腎科無(wú)奈。因?yàn)樘悄I患者透析比較早，肌酐400左右就要透析，結(jié)果轉(zhuǎn)診來(lái)一些肌酐300多的，你能咋辦？沒(méi)有治療機(jī)會(huì)。這個(gè)轉(zhuǎn)診建議也就是意思一下。

制定KDIGO國(guó)際指南的各國(guó)腎病專家，也知道這回事，可是他們也沒(méi)辦法。只能在沒(méi)用的建議之后，呼吁一下盡早轉(zhuǎn)診，還貼心地附上了早轉(zhuǎn)診的獲益，以及早/晚轉(zhuǎn)診的差距：

可以看到，無(wú)論是死亡率、透析/腎移植（RRT），還是治療成本，早轉(zhuǎn)診都改善了很多。

沒(méi)有尿蛋白，是不是腎功能就不惡化了？

不僅會(huì)惡化，而且惡化速度和有尿蛋白的患者相當(dāng)，惡化速度如圖：

可以看到，無(wú)論尿蛋白正常、微量還是大量，腎功能都在10年內(nèi)進(jìn)展到了中晚期。

這提醒我們，糖尿病腎病不是降糖、或是降蛋白就能管用。為什么二甲雙胍治不了糖腎？為什么其它腎病常用的一些降蛋白藥物也治不了糖腎？原因也是如此。

其實(shí)糖尿病腎病的腎功能惡化因素，包括TNF、IL-6、CRP等炎癥因子，以及腎臟纖維化，它們?cè)谄茐哪I臟。這需要到專業(yè)的腎科才能解決，可是現(xiàn)實(shí)中往往是到腎臟被深度破壞之后、臨近透析時(shí)才象征性地轉(zhuǎn)一下腎科。

總之，糖尿病腎病比以往人們想象中的更陰險(xiǎn)，經(jīng)常跳過(guò)尿蛋白階段直接進(jìn)入尿毒癥階段。這需要專業(yè)的腎科診斷、治療才能應(yīng)對(duì)，指南已經(jīng)呼吁很多年了：早轉(zhuǎn)診、早獲益。