▎藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)編輯

慢性乙肝感染目前仍是一項(xiàng)嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。據(jù)估計(jì)，全球約有2.96億人患有慢性乙肝，其中2.21億人生活在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平中等/較低的國(guó)家或地區(qū)。若不對(duì)慢性乙肝患者進(jìn)行有效干預(yù)，預(yù)計(jì)到2035年，因乙肝病毒感染死亡的人數(shù)或?qū)⑦_(dá)到114萬(wàn)的峰值。

近日，國(guó)際醫(yī)學(xué)頂級(jí)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表年度重磅綜述《乙肝的創(chuàng)新療法》，詳細(xì)闡述了乙肝診療領(lǐng)域新型生物標(biāo)志物、創(chuàng)新藥物研究方面的最新進(jìn)展。

截圖來(lái)源：NEJM

目前慢性乙肝患者診療常用的標(biāo)志物有乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝核心抗體（抗HBc）以及乙肝病毒DNA。綜述指出，肝內(nèi)共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）的持續(xù)存在是導(dǎo)致乙肝病毒感染慢性化的主要原因，然而，目前如HBsAg檢測(cè)并不能區(qū)分來(lái)源于cccDNA的HBsAg和來(lái)源于整合病毒基因組的HBsAg。

目前cccDNA尚缺乏公認(rèn)的定量檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，不過(guò)有多種肝組織cccDNA定量檢測(cè)技術(shù)正處于研發(fā)階段。此外，兩種新型血清標(biāo)志物——HBV RNA和乙肝核心相關(guān)抗原（HBcrAg），也已經(jīng)被用于評(píng)估cccDNA的轉(zhuǎn)錄活性。

• HBV RNA：

在乙肝病毒復(fù)制過(guò)程中，少數(shù)前基因組RNA（pgRNA）可釋放含HBV RNA的衣殼進(jìn)入血清。目前科學(xué)家們已經(jīng)開發(fā)了兩種高通量檢測(cè)方法用于定量檢測(cè)pgRNA。需要指出的是，HBeAg陽(yáng)性患者，其HBV RNA水平明顯增高；而在HBeAg陰性患者中，HBV RNA水平則與HBsAg水平之間的相關(guān)性較差（因?yàn)镠BsAg來(lái)源于整合基因組）。由于乙肝標(biāo)準(zhǔn)治療核苷類似物對(duì)cccDNA轉(zhuǎn)錄為pgRNA的影響極小，因此在乙肝治療過(guò)程中HBV RNA的可檢測(cè)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。

• HBcrAg：

HBcrAg檢測(cè)涉及HBeAg、HBcAg以及p22cr蛋白（即檢測(cè)組分僅來(lái)自HBV cccDNA）。目前科學(xué)家們已經(jīng)開發(fā)了一種更為靈敏的血清HBcrAg檢測(cè)技術(shù)，其檢測(cè)限達(dá)到了2.1 log₁₀ U/ml。

綜述指出，HBV RNA和HBcrAg檢測(cè)均可識(shí)別活性cccDNA轉(zhuǎn)錄，因此這兩種檢測(cè)技術(shù)或可識(shí)別疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，并預(yù)測(cè)停止藥物治療后患者復(fù)發(fā)的可能。這兩種標(biāo)志物有望克服定量HBsAg、HBV DNA以及HBeAg檢測(cè)的局限性，并有效區(qū)分HBeAg陰性患者和活動(dòng)性較低的感染患者。

▲乙肝病毒生存周期（圖片來(lái)源：參考資料[1]）

乙肝的治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)功能性治愈，即停止藥物治療后患者HBsAg持續(xù)丟失（低于0.05 IU/ml檢測(cè)限），且血清中檢測(cè)不到HBV DNA的存在。綜述強(qiáng)調(diào)，若要真正實(shí)現(xiàn)治愈乙肝感染，需要達(dá)到三方面目標(biāo)：

• 根除、降解或沉默cccDNA；

• 沉默整合的病毒基因組；

• 糾正抗原特異性免疫功能紊亂。

目前乙肝治療的最前沿探索方向包括：病毒進(jìn)入抑制劑、RNA干擾劑（siRNA）、HBsAg裝配劑、衣殼蛋白組裝調(diào)節(jié)劑（CAM）以及免疫調(diào)節(jié)療法等。

• 病毒進(jìn)入抑制劑：

Bulevirtide是一種HBV/HDV病毒進(jìn)入抑制劑，可結(jié)合并滅活?；悄懰徕c共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽，從而抑制乙肝病毒和丁肝病毒進(jìn)入肝細(xì)胞。目前該藥在慢性乙肝中的治療作用仍處于早期臨床探索階段。

• 核酸聚合物：

核酸聚合物如REP 2139可阻斷HBV亞病毒顆粒的組裝和分泌。目前科學(xué)家們已經(jīng)在聯(lián)合治療（如聯(lián)合替諾福韋或聚乙二醇干擾素）中評(píng)估了REP 2139的療效。研究顯示，隨訪48周后，接受REP 2139治療的40例患者中有14例HBsAg檢測(cè)結(jié)果為陰性。

• 衣殼蛋白組裝調(diào)節(jié)劑（CAM）：

目前有多種口服小分子CAM正處于研發(fā)階段。該類藥物可通過(guò)干擾衣殼組裝破壞pgRNA的衣殼化。相關(guān)研究顯示，這類藥物可以在28天內(nèi)使患者血清HBV DNA水平降低達(dá)4 log₁₀ IU/ml，HBV RNA水平降低達(dá)3 log₁₀拷貝/ml。

• RNA干擾劑：

RNA干擾劑類藥物有siRNA和反義寡核苷酸（ASO）。其中，siRNA的作用時(shí)間相較于ASO要更長(zhǎng)。

1期和2期試驗(yàn)的結(jié)果顯示，60%~75%接受siRNA治療的患者在24周~48周內(nèi)HBsAg降低幅度超過(guò)2.0 log₁₀ IU/ml，且HBsAg水平低于100 IU/ml，與此同時(shí)患者治療后反彈相對(duì)緩慢。

ASO是人工合成的單鏈寡核苷酸，可與互補(bǔ)的HBV RNA轉(zhuǎn)錄本結(jié)合，形成雜交的ASO-RNA復(fù)合物。近期2b期b-Clear研究的結(jié)果顯示，接受反義寡核苷酸bepirovirsen單藥治療的慢性HBV感染患者，其中有10%達(dá)到主要終點(diǎn)（即停藥后24周內(nèi)HBsAg水平低于檢測(cè)限0.05 IU/ml；HBV DNA水平低于20 IU/ml）。

盡管迄今為止這些創(chuàng)新療法尚未達(dá)到功能性治愈的主要目標(biāo)，但是這些臨床研究的數(shù)據(jù)也同樣顯示，大多數(shù)患者通過(guò)這些創(chuàng)新療法有望實(shí)現(xiàn)HBsAg水平降至低于100 IU/ml的目標(biāo)。基于當(dāng)前治療進(jìn)展，不少專家提出了“部分功能性治愈”這一概念（即通過(guò)有限治療患者6個(gè)月內(nèi)HBsAg水平下降至＜100 IU/ml）。

綜述指出，目前還有多項(xiàng)創(chuàng)新療法正處于臨床前研究階段，包括乙肝X基因靶向療法、cccDNA去穩(wěn)定化療法、CRISPR-Cas9基因編輯療法（編輯cccDNA）等。此外，早期研究數(shù)據(jù)表明，單獨(dú)使用新型抗病毒藥物并不足以恢復(fù)乙肝患者有效的免疫調(diào)節(jié)能力。因此，目前在乙肝治療領(lǐng)域中，免疫調(diào)節(jié)藥物（如聚乙二醇干擾素α、口服選擇性toll樣受體激動(dòng)劑）的研究也同樣是一大熱點(diǎn)。