編譯：王帥

綜述的目的  雖然現(xiàn)在普遍認為急性腎損傷（AKI）是新型冠狀病毒（COVID-19）的一種常見和重要的并發(fā)癥，但其報告的發(fā)病率和結(jié)局存在明顯的差異。本敘述性綜述對COVID-19中AKI的最新流行病學(xué)證據(jù)進行了總結(jié)。最近的發(fā)現(xiàn)大型觀察性研究和薈萃分析報告顯示，所有住院患者的AKI發(fā)生率為28-34%，在重癥監(jiān)護室（ICU）為46-77%。需要在ICU進行腎臟替代治療（RRT）的更嚴重AKI的發(fā)生率似乎隨著時間的推移而下降，在英格蘭和威爾士的數(shù)據(jù)中，RRT的使用率從大流行開始時的26%下降到2022年的14%。重要的是，即使沒有明顯的AKI，COVID-19住院的幸存者中也有相當(dāng)一部分人的eGFR下降。特別是COVID-19疾病對腎臟健康的長期影響是不確定的，需要進一步描述。

引言

        嚴重急性呼吸道冠狀病毒2（SARS-CoV-2）是引起冠狀病毒（COVID-19）的病毒性病原體，于2019年12月首次被報道，此后，全球已有514,000,000例病例和6,250,000例死亡。雖然它對腎臟的影響最初被低估了，但有關(guān)這一主題的研究迅速增加，有助于更清楚地了解COVID-19疾病期間腎臟疾病的發(fā)病率和嚴重程度。

        盡管如此，在COVID-19中，關(guān)于急性腎損傷（AKI）的發(fā)生率和結(jié)果的報告仍然存在很大程度的變異性。這并不令人驚訝，在COVID大流行期間開展研究帶來了許多方法上的挑戰(zhàn)，面臨著快速發(fā)布數(shù)據(jù)的壓力，許多研究都有明顯的偏移或質(zhì)量不一。此外，自2020年以來，該疾病的性質(zhì)在基線易感性、治療和流行的病毒變體特征方面都發(fā)生了變化。因此，許多早期的報告可能與當(dāng)前的臨床環(huán)境缺乏相關(guān)性，或者已經(jīng)被大型的、質(zhì)量更好的研究所取代了。最后，COVID和AKI之間的地理和時間差異無疑是存在的，但仍然沒有得到充分的描述。

        AKI的病理生理學(xué)已周所周知；總體而言，AKI的常規(guī)風(fēng)險因素和機制途徑似乎仍然存在，而直接病毒感染的強大影響作用的證據(jù)相對較弱。然而，對COVID-19的AKI發(fā)病機制的詳細討論不在本臨床綜述的范圍內(nèi)，我們主要關(guān)注COVID-19相關(guān)AKI的流行病學(xué)、危險因素、結(jié)果和治療。

COVID-19中急性腎損傷的流行病學(xué)

        中國第一份關(guān)于醫(yī)院住院病人COVID-19相關(guān)的AKI在最初爆發(fā)時的發(fā)病率的報告發(fā)表于2020年1月24日，描述了7%的低發(fā)病率。2020年初來自中國的其他研究報告了類似的低發(fā)病率，對2020年5月前發(fā)表的以中國為主的研究的薈萃分析顯示，住院患者的總體發(fā)病率為4.5%，范圍從0.5%到29%不等。然而，更細微的腎臟異常更為常見；在333名患者中，65.8%在發(fā)病時有蛋白尿，但只有4.7%發(fā)展為明顯的AKI。相反，來自美國和歐洲的初步報告顯示，患者AKI的發(fā)生率明顯高于19%-65%。隨后的大型觀察性研究和薈萃分析，主要是對COVID-19第一波報告的研究，報告了AKI的發(fā)生率為28-34%。

         有幾個原因可能導(dǎo)致了最初報告的AKI比率的差異。在中國的早期研究中，觀察到的死亡率相當(dāng)?shù)?，這表明入院的門檻可能較低，導(dǎo)致院內(nèi)疾病嚴重程度較低。此外，在大流行之前，中國住院病人AKI的發(fā)生率已被報告為較低，這可能表明住院病人對AKI的認識不足或基線易感性較低。

       正如預(yù)期的那樣，AKI在入住重癥監(jiān)護室（ICU）的患者中更為普遍。ICU中AKI的發(fā)生率和嚴重程度的增加可能是更嚴重的疾病對腎臟的影響和多器官衰竭特有的額外風(fēng)險因素（如機械通氣）的產(chǎn)物。即使在早期的薈萃分析中，主要包括來自中國的研究，ICU AKI的發(fā)生率為22%。進一步的分析包括了更多的全球研究，估計ICU AKI的發(fā)生率為46-77%。ICU中的AKI通常更為嚴重，所有住院患者的AKI1、2和3階段的發(fā)生率分別為44-66%、19-20%和14-34%，而ICU中的發(fā)生率為20-22%、20-24%、36-57%。重要的是，入住ICU的患者有AKI進展的風(fēng)險；英國的一項觀察性研究顯示，36.7%的無AKI或1期AKI患者在48小時后進展到AKI 2/3期。

        患有COVID-19的住院患者的AKI率已被證明明顯高于急性住院患者的歷史數(shù)據(jù)。然而，這可能反映了比非COVID住院患者更嚴重的疾病。在危重病人中，COVID-19患者的AKI或使用腎臟替代療法（RRT）的比率與需要重癥監(jiān)護的其他呼吸道病毒患者[包括針對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2受體的病毒和不針對該受體的病毒]相比，沒有區(qū)別。此外，大約三分之一的患者在其他類型的感染（如社區(qū)獲得性肺炎）中也會發(fā)生AKI，分別有49%、21%和30%的患者發(fā)展為1、2和3期AKI，這表明AKI的發(fā)生率與其他嚴重感染并無完全不同。

       COVID-19中的AKI也可以按照時間框架進行分類；它們可以在最初的24-48小時內(nèi)發(fā)生（社區(qū)獲得性AKI，CA-AKI），也可以在最初的24-48小時后發(fā)生（醫(yī)院獲得性AKI，HA-AKI）。在出現(xiàn)AKI的患者中，51-72%出現(xiàn)了CA-AKI，28-49%出現(xiàn)了HA-AKI。CA-AKI和HA-AKI的嚴重程度相當(dāng)，但有更多的CA-AKI患者被送入ICU。然而，HA-AKI的發(fā)病率明顯高于CA-AKI，這與非COVID AKI的觀察結(jié)果一致。此外，在ICU中，新發(fā)AKI的存在預(yù)示著疾病不太嚴重的患者的死亡率會增加，但在那些具有高續(xù)貫器官衰竭（SOFA）評分的患者中卻沒有。這些發(fā)現(xiàn)表明，HA-AKI的存在是發(fā)展系統(tǒng)性多器官功能衰竭和隨后死亡的早期指標(biāo)。

        報告的AKI發(fā)病率存在明顯的地域差異。與中國的低發(fā)病率一樣，非洲部分地區(qū)和印度南部地區(qū)報告的AKI發(fā)病率也特別低，大多數(shù)報告稱發(fā)病率在4-7%之間。與此相反，南美洲的AKI發(fā)病率為36-50%，與歐洲和北美的發(fā)病率相當(dāng)。 這種差異可能是由于人口統(tǒng)計學(xué)、住院、進入ICU和腎功能評估方面的顯著差異造成的。然而，目前還沒有一個全面的薈萃分析來概述地理和經(jīng)濟區(qū)域之間COVID-19發(fā)病率的差異。

        目前，大多數(shù)觀察性研究報告了2020年3月至8月期間（即大流行的第一波）COVID-19 AKI的發(fā)生率，但越來越多的研究反映了2020年12月至2021年4月（第二波）的發(fā)病率。大多數(shù)論文描述了發(fā)病率和/或嚴重程度的下降。這可能是由于COVID-19的治療得到了改善，或?qū)?/span>COVID-19中不太嚴重的AKI的認識有所提高。然而，這些發(fā)現(xiàn)并不是普遍的，需要進一步的縱向研究或薈萃分析來驗證這些發(fā)現(xiàn)。

COVID-19急性腎損傷發(fā)展的風(fēng)險因素

        在COVID-19中，AKI的風(fēng)險因素可分為病人的病前因素、住院時確定的因素（生化和臨床參數(shù)）和住院期間產(chǎn)生的風(fēng)險因素。在COVID-19中，大多數(shù)被確認的病前病人AKI的危險因素是已知的與AKI發(fā)生和進展風(fēng)險增加有關(guān)的暴露，在COVID-19之外。這些因素包括糖尿病、慢性腎臟病（CKD）、肥胖、高血壓、男性和年齡的增長。特別是CKD現(xiàn)在被認為是發(fā)展嚴重COVID-19需要進入重癥監(jiān)護的重要風(fēng)險因素，估計如果沒有CKD，嚴重COVID-19的負擔(dān)將從22%下降到17%。Caiet al.的meta分析也發(fā)現(xiàn)吸煙、慢性肺部疾病、心血管疾病和癌癥是AKI的風(fēng)險因素；但是，在大型觀察性的國際嚴重急性呼吸系統(tǒng)疾病和新發(fā)感染聯(lián)盟（ISARIC）世界衛(wèi)生組織（WHO）臨床特征協(xié)議研究（CCP）-英國研究中，上述關(guān)聯(lián)并未得到證實。重要的是，許多已確定的COVID-19 AKI風(fēng)險因素也與COVID-19的一般不良結(jié)局有關(guān)，盡管AKI在這些關(guān)聯(lián)中的致病程度并不確定。

        AKI風(fēng)險與非白種人之間的關(guān)系尚不清楚，任何風(fēng)險的增加可能是多因素的，包括社會經(jīng)濟因素、文化因素和不同的合并癥模式。特別是，在一個大型的多變量分析中，觀察到先前有CKD的黑人患者AKI的風(fēng)險增加；然而，與白人相比，黑人患者的CKD診斷記錄較少，可能表明黑人患者的輕度CKD診斷不足。在英國，南亞背景與更嚴重的2期和3期AKI有關(guān)，盡管互動分析表明這可能是由CKD和糖尿病造成的。相比之下，即使調(diào)整了社會經(jīng)濟因素和潛在的并發(fā)癥，黑人患者AKI風(fēng)險的增加似乎仍然存在，盡管這些研究仍然受到混雜偏差的影響。遺傳因素，如編碼先天免疫蛋白的APOL1高風(fēng)險基因型的存在，可能部分解釋了黑人患者AKI風(fēng)險增加的原因。APOL1基因型主要在非洲裔個體中發(fā)現(xiàn)，與CKD風(fēng)險增加有關(guān)。小規(guī)模的病例系列描述了具有APOL1高?；蛐偷暮谌?/span>COVID-19患者出現(xiàn)塌陷性腎小球病的預(yù)兆。然而，以前的研究表明，高危APOL1基因型的存在與AKI之間沒有關(guān)聯(lián)；因此，需要進一步的研究來闡明這種假定的遺傳聯(lián)系。

        另一個值得關(guān)注的領(lǐng)域是使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑的病人發(fā)生AKI的風(fēng)險。在疫情開始時，由于ACE2受體與SARS-CoV2之間存在聯(lián)系，人們對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEi）的安全性感到擔(dān)憂。隨后的研究顯示，服用ACEi的患者與COVID-19的進展和死亡沒有區(qū)別。RAS阻斷劑和AKI之間的聯(lián)系并不明確，一些研究表明沒有關(guān)聯(lián)，但其他研究發(fā)現(xiàn)即使在調(diào)整了共同基礎(chǔ)因素后也有一些關(guān)聯(lián)。然而，即使進行了調(diào)整，這些研究仍有可能出現(xiàn)混雜偏差（如CKD或高血壓的程度在多變量分析中往往不被考慮），未來需要設(shè)計積極的比較者研究來進一步研究這個問題。

        患有COVID-19的患者入院時的臨床AKI風(fēng)險因素主要與COVID-19疾病的嚴重程度有關(guān)。這包括臨床參數(shù)，如高呼吸頻率（>20）和缺氧；以及血液生化指標(biāo)，如高炎癥標(biāo)志物（白細胞介素、IL-6、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、高中性粒細胞：淋巴細胞比率、低白蛋白）和內(nèi)臟損傷的證據(jù)（高乳酸、肝功能檢查紊亂、淀粉酶和乳酸脫氫酶增加）。入院蛋白尿也與AKI的風(fēng)險增加有關(guān)，并且可能是亞臨床腎臟損傷的標(biāo)志。最近的一項小型研究還考察了其他潛在的尿液生物標(biāo)志物的效用，如中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂聯(lián)素和單核細胞螯合蛋白，發(fā)現(xiàn)這些標(biāo)志物與腎臟不良結(jié)局（AKI三期、透析或60天內(nèi)死亡）的高風(fēng)險有關(guān)。一些患者也有較高的尿液生物標(biāo)志物，但沒有生化AKI，這可能表明亞臨床AKI，盡管這種情況的臨床意義還不確定。需要進一步的研究來調(diào)查COVID-19中AKI生物標(biāo)志物的預(yù)后作用。

        住院患者發(fā)生AKI的風(fēng)險沒有得到很好的描述，但可能包括兩個極端的不適當(dāng)?shù)囊后w管理（繼發(fā)于過度液體復(fù)蘇的高血容量或保守液體管理或過度利尿的低血容量），腎毒素暴露和其他器官衰竭及其治療。在入住ICU的患者中，分別有59.2-81%和39.2-43%的患者需要血管緊張素支持和機械通氣.尤其是機械通氣，與AKI的高風(fēng)險有關(guān)，是一般公認的AKI風(fēng)險因素。

未完待續(xù)。。。