慢性腎臟病的治療目標(biāo)來了！看看自己達(dá)到了嗎？原創(chuàng) 石頭醫(yī)生 天天說腎 2023-01-01 18:22 發(fā)表于河北 經(jīng)常有腎病朋友問：我的腎病能治到什么程度？尿蛋白、肌酐能降到多少？可能你看病時(shí)，也問過醫(yī)生這個(gè)問題，但醫(yī)生不一定會(huì)給予回復(fù)。門診病人多，看一個(gè)病人只有幾分鐘的時(shí)間，醫(yī)生難以全面準(zhǔn)確地了解病情。慢性腎臟病治療并非一朝一夕能解決，分2個(gè)階段：第一階段：緩解臨床癥狀和關(guān)鍵指標(biāo)，也就是見效，這是短期目標(biāo)。第二階段：防止復(fù)發(fā)以及穩(wěn)定腎功能，改善患者的最終結(jié)局，這是長期目標(biāo)。接下來看看各個(gè)腎病病種，短期目標(biāo)和長期目標(biāo)各是什么。腎炎和腎綜，是兩個(gè)粗略的臨床診斷，需要進(jìn)一步診斷。幾乎所有的腎病，都可以表現(xiàn)為腎炎和腎綜，嚴(yán)格點(diǎn)說，這相當(dāng)于沒有診斷。腎炎和腎綜患者，個(gè)體差異很大，如果尿蛋白能降到0.5g以下最好。如果用藥后尿蛋白仍高于0.5g，建議進(jìn)一步診斷。短期目標(biāo)：尿蛋白正常、轉(zhuǎn)陰微小病變腎病的尿蛋白容易緩解，大多可以在用藥2周到1個(gè)月之內(nèi)恢復(fù)到完全正常，腎衰風(fēng)險(xiǎn)較小。但是微小病變腎病的復(fù)發(fā)率較高，一半以上的患者在尿蛋白轉(zhuǎn)陰后會(huì)復(fù)發(fā)。頻繁復(fù)發(fā)可導(dǎo)致病理改變、腎功能惡化，所以防止復(fù)發(fā)是管控重點(diǎn)。膜性腎病的用藥反應(yīng)比較慢，往往是用藥兩三個(gè)月后，尿蛋白才會(huì)緩解，而且很難一下子緩解到正常，短期目標(biāo)是尿蛋白降幅達(dá)到50%以上。但長期來看降幅僅有50%是不行的，腎功能還會(huì)進(jìn)展。好在堅(jiān)持治療，最終膜性腎病有很大希望達(dá)到完全緩解：尿蛋白降至0.5g以內(nèi)。盡管IgA腎病的尿蛋白通常不是很高，但要降至完全正常比較困難。從隨訪數(shù)據(jù)來看，尿蛋白降至0.5g以下就很安全了——達(dá)到這一目標(biāo)并不困難。長期來看，IgA腎病的尿蛋白有可能復(fù)發(fā)，腎功能呈漸進(jìn)性進(jìn)展，不快不慢地逐步走向腎衰。防復(fù)發(fā)、阻斷腎功能進(jìn)展是鞏固治療的重點(diǎn)。輕中度系膜增生可能完全治愈，而重度系膜增生則以保護(hù)腎功能為主。局灶節(jié)段性腎小球硬化有5種類型，其中頂端型最輕，用藥反應(yīng)和長期結(jié)局與微小病變相似。而余下4種類型，越靠后越嚴(yán)重：非特殊型、門部型、細(xì)胞型、塌陷型。大多可在16周內(nèi)得到緩解，但容易復(fù)發(fā)，治療目標(biāo)：長期目標(biāo)：防復(fù)發(fā)、腎功能穩(wěn)定塌陷型是最嚴(yán)重的一種，往往伴有腎衰竭，尿蛋白可能不是管控重點(diǎn)，主要目標(biāo)是穩(wěn)定腎功能。膜增生性腎病有3型，普遍較重。1型較嚴(yán)重，3型更嚴(yán)重，2型最嚴(yán)重。治療的初期可以不追求完全緩解（尿蛋白0.5g以下），先達(dá)到部分緩解（尿蛋白降幅50%）。膜增生性腎病的腎衰風(fēng)險(xiǎn)大，常伴有肌酐升高，難以徹底治愈，已經(jīng)進(jìn)展至腎衰階段的治療目標(biāo)是穩(wěn)定腎功能。短期目標(biāo)：血肌酐降幅20%，或肌酐清除率、腎小球?yàn)V過率得到提升各類腎病均可進(jìn)展至腎衰竭（腎功能不全），腎功能恢復(fù)有一定難度。腎衰早期（2-3a期）患者的腎功能可能恢復(fù)正常。整體上，腎衰患者的腎功能不要求完全恢復(fù)，初始治療的目的是部分恢復(fù)（肌酐降幅20%以上）。長期來看，正常人的腎小球?yàn)V過率在40歲后每年下降約1ml/min，腎衰患者是下降4ml/min以上。治療目標(biāo)是每年下降1-2ml/min、終生不進(jìn)展至尿毒癥。短期目標(biāo)：延長透析間隔、減少透析次數(shù)50%以上部分早期的尿毒癥（濾過率8ml/min以上）可通過藥物治療，而大部分尿毒癥患者則是規(guī)律透析。規(guī)律透析早期，剩余腎功能與透析機(jī)的清除效率大約持平、各占一半，改善剩余腎功能、提升腸道排泄能力可延長透析間隔、減少透析次數(shù)，透析早期可能延長至1-2周/次。長期來看，減少并發(fā)癥、提高預(yù)期壽命是尿毒癥的主要任務(wù)。目前我國透析患者的平均壽命約65歲，提升透析質(zhì)量可能延長10年及以上的生存年限。由于慢性腎臟病的干擾因素較多，醫(yī)生對(duì)某一患者的用藥反應(yīng)預(yù)估，不能保證100%正確，這也是醫(yī)生不愿意回答“能治到什么程度”的一個(gè)重要原因。有部分腎友來找我看病時(shí)，先問一句：“你能保證把我的肌酐降到XXX嗎？”可以肯定地回答你：不能，醫(yī)生只能保證治療符合指南。建議腎友們不要有保證療效的想法，這想法很危險(xiǎn)，因?yàn)槟鼙ＷC100%有效的只有一種人，那就是騙子，抱著這樣的想法去求醫(yī)只能找到他們。
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