郝萬山講《傷寒論》筆記  第五集
第 05 講  學(xué)習(xí)《傷寒論》的方法和要求

 《傷寒論》的五個(gè)基本點(diǎn)：
第一 、《傷寒雜病論》的作者：張機(jī)字仲景，生于東漢末年。代稱  “長沙”東漢末年 的南陽郡人

第二、《傷寒雜病論》成書歷史背景：
 
1、社會(huì)背景：天災(zāi)不斷、戰(zhàn)爭連綿，傳染病長期的大面積的流行。

 2、學(xué)術(shù)背景：
①基礎(chǔ)理論的著 作，在《漢書 藝文志》里把它叫做“醫(yī)經(jīng)”；
②經(jīng)驗(yàn)用方的著作，在《漢書  藝文志》里頭把它叫做“經(jīng)方”。
 在張仲景之前，講基礎(chǔ)理論的醫(yī)經(jīng)著作和講經(jīng)驗(yàn)用方的經(jīng)方著作它 們是分開的，是兩大體系。
《傷寒雜病論》問 世以后，就把醫(yī)經(jīng)和經(jīng)方兩家結(jié)合起來，然后為中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展樹 立了里程碑，奠定了基礎(chǔ)。
    張仲景的《傷寒雜病論》撰用《素問》、《九卷》、《陰陽大論》。
《九卷》就是《靈樞經(jīng)》，《靈樞經(jīng)》一共有九卷。所講的是古代的關(guān)于基礎(chǔ)理論的著作。

《傷寒雜病論》補(bǔ)充、拓 寬 伊尹的《湯液經(jīng)》為數(shù)十卷，臨床都有很好的 效驗(yàn)。
 《傷寒論》的學(xué)術(shù)背景、 學(xué)術(shù)淵源，來自于古代的醫(yī)經(jīng)著作，來自于古代的經(jīng)方著作。具體 經(jīng)方著作是指的《湯液經(jīng)》。

第三、《傷寒雜病論》的流傳、 沿革和《傷寒論》的主要版本：

第一個(gè)把《傷寒雜病論》整理成《傷寒論》十卷二十二篇的是 晉朝的太醫(yī)令王叔和。
第一次校定、刻印、刊行《傷寒論》十卷二 十二篇的是宋代國家校正醫(yī)書局的林億、孫奇、高保衡。宋代 的本子叫作治平本，叫作宋本。
今 天看到宋版《傷寒論》歸功于明代的趙開美。他在萬歷二十七年也 就是公元 1599 年刻了《仲景全書》也叫作趙刻本。《仲景全書》里包含四部著作， 第一部就是翻刻宋版《傷寒論》，第二部是成無己的《注解傷寒論》，第三部是宋云公的《傷寒類證》，第四部是《金匱要略》。


 第四、《傷寒論》的內(nèi)容和主要貢獻(xiàn)：

一、傷寒的含義在古 代有廣義和狹義的區(qū)別。
1、廣義的含義是指一切外感熱病的總稱。狹義的 含義是指人體感受風(fēng)寒之邪，感而即發(fā)的病證。
這個(gè)基本概念我們一定 要清楚。它和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的傷寒桿菌和副傷寒桿菌引起的腸傷寒或者 副傷寒，它的概念是不同的。
 《傷寒論》，這個(gè)“論”作為一個(gè)著作的體裁，我們引用了 劉勰《文心雕龍》里的一句話，說：“論也者，彌綸群言，而研（精）一 理者也?！蹦敲础秱摗返摹罢摗笔蔷C述了各家關(guān)于 治療傷寒病、治療外感病的經(jīng)驗(yàn)，然后把它集合在一起。

《傷寒論》在中 醫(yī)學(xué)史上的地位：
是中國醫(yī)學(xué)史上現(xiàn)存的最早的一部完整系統(tǒng)的臨 床醫(yī)學(xué)著作，它是公元二世紀(jì)前中國醫(yī)藥學(xué)成就的總結(jié)。

《傷寒論》的內(nèi)容：
它以理、法、方、藥相結(jié)合的方式，記述了多種外感 病和許多雜病的辨證論治，它也記述了藥劑技術(shù)和護(hù)理知識(shí)。

《傷寒論》是中醫(yī)多學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)。

 《傷寒論》的兩大貢獻(xiàn)：
1、辨證論治：
在辨證論治上創(chuàng)立的六經(jīng)辨證體系， 并把它用于臨床，這就使辨證論治的診療原則在中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)上確立下 來。

中醫(yī)的特色之一就是辨證論治，辨證論治是一種個(gè)體化的 治療方案。而個(gè)體化的治療方案在當(dāng)代的醫(yī)學(xué)上仍然是優(yōu)化的，仍然是最先進(jìn)的治療方案。

2、方劑學(xué)上《傷寒論》記述了大量復(fù)方。
 從醫(yī)學(xué)的發(fā)展來看，由單味藥的應(yīng)用發(fā)展到復(fù)方多味藥的應(yīng)用是醫(yī) 學(xué)的一種進(jìn)步?！秱摗酚浭隽舜罅康膹?fù)方，這些方劑：選 藥精當(dāng)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，藥量精確，療效可靠。后人 把《傷寒論》尊稱為“方書之祖”、“眾方之祖”。

 《傷寒論》為中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展樹 立了里程碑。

 第五、六經(jīng)辨證：
貫穿《傷寒論》 始終的就是六經(jīng)辨證。不管是對(duì)外感病的治療，還是對(duì)雜病的治療。
 《傷寒論》原文中，從始至終找不到六經(jīng)辨證這個(gè)詞。六經(jīng)辨證是對(duì)《傷寒論》中三陰三陽分證的一種簡 稱，所以六經(jīng)的“經(jīng)”不是單純指經(jīng)絡(luò)。
三陰三陽 是：太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。
《黃 帝內(nèi)經(jīng)》說：“陰陽者，天地之道也?！惫湃嗽谘芯咳梭w的生理和 病理的時(shí)候，要“仰觀天文，俯察地理，中知人事”，自然界有陰陽 二氣的變化，又有三陰三陽之氣的量的變化。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里，就用三陰三陽來命名 人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)，所以在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里的三陰三陽實(shí)際上是一個(gè)生理概念。
足太陽就是指的膀胱經(jīng)和膀胱腑；足陽明就是指的陽明胃腑和陽明大腸經(jīng)，它是生理的概念。

 《傷寒論》中的三陰三陽，是病證的概念，是一個(gè)病理的概念。它包括了病位的含義，病性的含義， 以至病勢(shì)的含義。
 六經(jīng)病的傳經(jīng)：邪氣由一經(jīng)進(jìn)入另一經(jīng)，臨床 證候發(fā)生了相應(yīng)的變化，我們就把它叫做傳經(jīng)。

六經(jīng)傳經(jīng)的一般的規(guī)律：

 說是規(guī)律，實(shí)際上在臨床上沒有一個(gè)病 人是由太陽到少陽到陽明到太陰到少陰到厥陰，從頭傳到尾的，沒有一 個(gè)病人是這樣。要根據(jù)具體的臨床的證候脈象表現(xiàn)來判斷是不是傳經(jīng)，已經(jīng)傳到了哪一經(jīng)，要以證候?yàn)?準(zhǔn)，而不能按照固定的規(guī)律去套臨床現(xiàn)象。

 六經(jīng)病發(fā)病的一些特殊形式，合病、并病和直中這都是一些概 念問題。

六經(jīng)辨證和其它辨證方法的關(guān)系。

學(xué)習(xí)《傷寒論》的方 法和要求：

 第一、學(xué)習(xí)《傷寒論》中的基本知識(shí)和基本 內(nèi)容：

理、法、方、藥的基本知識(shí)，理、法、方、藥 的基本內(nèi)容。

 例：太陽中風(fēng)證的臨床表現(xiàn)；基本病因、病機(jī)；治法；用方；方藥組成；方劑的煮服方法；這都是基本知識(shí)和基本內(nèi)容，所 以這是我們要學(xué)習(xí)的。

本科階段，學(xué)這些基本知識(shí)和基本內(nèi)容， 是最最基本的要求。

第二、學(xué)習(xí)辨證用方的思路和方法。

從 《傷寒論》的字里行間來分析它，辨證鑒別的方法，分析它用方的思路。

 例：第 63 條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者， 可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。第 162 條：“下后，不可更行桂 枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。

這兩條唯一區(qū)別：一個(gè)是“發(fā)汗后”，一個(gè)是“下后”癥候都是汗岀而喘，無大熱?？捎寐樾邮蕼瑸槭裁从终f不可更行桂枝湯，實(shí)際上在這里，它把《傷寒論》中涉及到所有喘的證候都進(jìn)行 了鑒別。在《傷寒論》中，出現(xiàn)喘的證候大體有五個(gè)方證， 主要的：

 首先是①麻黃湯證，寒邪閉表，肺失宣降的無汗而喘；再就是 ②小青龍湯證，外有表寒，內(nèi)有水飲，外寒和內(nèi)飲相合，水寒涉肺出現(xiàn)的 咳喘。

麻黃湯證的咳喘，小青龍湯證的咳喘，它們都是無汗 的，因?yàn)橥庥斜砗?3 條和162 條，汗出而喘即是 這兩條的主證，同時(shí)也是鑒別診斷。它就排除了麻黃湯證的無汗而喘， 排除了小青龍湯證的外有表寒的無汗里有水飲涉肺的咳喘。

 在《傷寒論》中還有一個(gè)證候，可以見到喘，那就是③桂枝加厚 樸杏子湯證。那是外感風(fēng)邪或者引發(fā)了宿喘，或者是外感風(fēng)邪，風(fēng)邪壅 肺，引發(fā)了新喘。這兩種情況都用桂枝加厚樸杏子湯來治療。但是，63 條和162 條原文中說：“不可更行桂枝湯”，也是個(gè)鑒別 診斷。就告訴了這個(gè)證候，雖然有 汗出，雖然有喘，但是它不能夠再用桂枝湯，也暗示，不能夠再用桂枝 加厚樸杏子湯，它不是中風(fēng)見喘。

 在《傷寒論》中，還有一個(gè)證候，就是陽明腑實(shí)證，由于肺和大腸 相表里，當(dāng)陽明里實(shí)的時(shí)候，陽明之熱迫肺，可以出現(xiàn)喘。所以在④大承 氣湯證中有“喘冒不得臥”，有“微喘直視”等等。而陽明病里熱里實(shí)，逼迫津液外越本身是多汗的。所以《傷寒論》原文：“陽明病法多汗”。所以你見到一個(gè)汗出而喘的病人，會(huì)不會(huì)是陽明里熱 陽明里實(shí)，然后迫肺所造成的證候呢？63 條和162 條，原文說“無大熱”， 這個(gè)“無大熱”是個(gè)鑒別診斷，告訴你，沒有陽明里大熱，沒有陽明里 大實(shí)。

 在63 條和162 條里 把《傷寒論》中可能見到喘的其它四個(gè)方證全排除在外。最后：汗出是邪熱壅肺，然后肺熱逼迫津液外越，所以有汗出。邪熱在肺，肺 氣宣發(fā)肅降失司，肺氣上逆，所以有喘， 通過鑒別這個(gè)喘證。只限定在邪熱壅肺的喘?？膳c⑤麻黃杏仁甘草石膏湯

總結(jié)：麻黃湯證和小青龍湯證是無汗見喘；桂枝加厚 樸杏子湯證是中風(fēng)見喘，不是“下后”“汗后”見喘；大承 氣湯證是陽明病里熱里實(shí)多汗見喘不是“無大熱者”。

這種鑒別 診斷的思路，鑒別診斷的方法，值得我們學(xué)習(xí)。

美尼爾氏綜 合證，從中醫(yī)辨證的角度來說，可以是肝陽上亢，可以是肝火上擾，可 以是清陽不升，可以濁陰不降，可以血虛不能上養(yǎng)清竅，可以是陽虛水泛。在臨床上，要學(xué)習(xí)《傷寒論》中的這種鑒別診斷的思路，還要學(xué)習(xí)《傷寒論》中的這個(gè)靈活用方的思路。

 例：第 100 條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯”。陽脈是輕取，輕取脈澀，提示了氣血不足；陰脈是沉 取，沉取脈弦，就是脈沉弦，提示了少陽氣郁。既有氣血不足， 又有少陽氣郁，特別容易發(fā)生木來克土的腹中肌肉拘急疼痛的證候。張 仲景用小建中湯溫中補(bǔ)虛，補(bǔ)益氣血，和里緩急，治療這種肚子痛。在102 條里頭說“傷寒二、三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！?它的主證不是肚子疼，而是心慌心跳，心中悸而煩，這是因?yàn)闅庋獌商摚?在平常情況下人體感覺不出來。一得外感病以后，正氣抗邪于表， 里氣就更加虛衰，所以得了外感病兩三天就出現(xiàn)了氣血兩虛，心臟失養(yǎng) 的心慌心跳。也用小建中湯來補(bǔ)益氣血，頤 養(yǎng)心臟。

這兩個(gè)證候癥狀表現(xiàn)不一樣，但它們的病機(jī)都是氣血兩虛。氣血兩虛，腹部肌肉失養(yǎng)，出現(xiàn)腹中拘急疼痛的，可以用小建中湯；氣 血兩虛，心臟失養(yǎng)，出現(xiàn)心中悸而煩的，也可以用小建中湯。我們臨 床就可以用這種抓病機(jī)的思路來擴(kuò)大經(jīng)方的臨床應(yīng)用。

例：病患在上世紀(jì)五一期間大游行，長途跋涉又累又餓，喝路邊自來水，吃涼油餅導(dǎo)致過敏性哮喘。冬天不發(fā)作，夏天不發(fā)作。就五一到十一這一段，這樣反復(fù)發(fā)作大概有兩、三年的歷史。醫(yī)院也看了兩、三年病。宣肺平喘的藥，也用了不少無效。

抓病機(jī)用方：原來他本身不喘，他走得又熱又累又渴的時(shí)候 喝了大量的涼水，吃了大量的冷的食物，就把熱郁在胸膈了，不過 對(duì)他說來，表現(xiàn)不是煩而是喘。要想把胸膈中的郁熱得到清 除，得到宣泄只能用梔子豉湯。

梔子豉湯清宣胸中的郁熱。（方：梔子15 克，焦山梔15 克，淡豆豉15 克。）這個(gè)方子，前前后后吃了兩個(gè)半月，從此就不再喘。

梔子豉湯沒有治療喘的記載， 它是治療郁熱留擾胸膈的。郁熱留擾 胸膈可以見到熱擾心神的心煩，如果郁熱留擾胸膈，郁熱擾肺的話， 就可以見到喘。

  例：《傷寒論》156 條說“本以下之，故心下痞”?！氨尽本褪窃瓉?，原 來因?yàn)橛眠^下法，結(jié)果造成了心下痞這個(gè)癥狀?！芭c瀉心湯”，結(jié)果“痞不解”，吃完瀉心湯以后心下堵塞脹滿的 癥狀沒有緩解，然后“其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”。再 看看病人，除了心下痞這個(gè)癥狀之外還有口渴、口燥、心煩，還有小便 不利。造成這個(gè)心下痞是因?yàn)橄陆褂行钏?，水邪上逆?阻滯中焦氣機(jī)而出現(xiàn)了心下痞，所以，用五苓散，外疏內(nèi)利，促進(jìn)了膀 胱的氣化，膀胱氣化恢復(fù)正常了，水邪得以排除了，中焦氣機(jī) 壅滯的  心下痞感覺就沒有了。

 所以心下痞對(duì)五苓散證來說，它絕不是五苓散證的主證。五苓散的 主證是口渴、消渴、渴欲飲水、小便不利、小便少、少腹苦里 急再加上脈浮數(shù)、身微熱這樣的表證，這是五苓散證的主證。那 么當(dāng)下焦不利，水邪上逆的時(shí)候，可以阻滯中焦氣機(jī)而兼見心下痞。但 是心下痞這個(gè)癥狀盡管不是五苓散證的主證，可是對(duì)于這個(gè)病人來說， 卻是他最感到難受的，最感到痛苦的一個(gè)主訴癥狀。

 例：病患堵得吃不下飯， 不吃飯也堵，吃一點(diǎn)點(diǎn)就脹。已經(jīng)看了好幾個(gè)月中醫(yī)，開的都是和胃的，降逆 的都沒有效果。病人嘴是老干，總是喝水，尿不多，相對(duì)來說尿不多，腿，輕度的水腫。先是肚子堵，下邊逐漸逐漸脹滿，逐漸逐漸硬， 硬到肚子就什么飯也吃不下。試用利尿的方法。用五苓散原方三副。吃完之后尿增多了，口渴逐漸逐漸緩解，硬和堵的這個(gè)感覺逐漸逐漸往下走， 就肚臍以下還有點(diǎn)硬，還有點(diǎn)堵。上邊全通了。又吃了三副，整個(gè)上下 全通暢了，胃里不再堵了。

這給我們提示了一個(gè)什么思路呢，抓副證。這個(gè)病 人來的時(shí)候，“本以下之，故心下痞，與瀉心湯”。病人的主訴癥狀是個(gè) 心下痞，按照常規(guī)的治療心下痞的方法沒有療效后，就要再找一 找病機(jī)，什么樣的原因造成的心下痞，這叫“抓副證，兼 求病本”。

 有時(shí)候，在《傷寒論》中的一個(gè)方證的副證在具體一個(gè)病人的身上 可能會(huì)上升到主證的地位。

 例：病患神經(jīng)性嘔吐，喝水吐水，吃飯吐 飯，喝藥吐藥。最奇怪的是，給她輸液，如果液體輸三瓶，就是超過兩瓶，她都要變成粘液給吐出來。這樣吐了三個(gè)月了。西醫(yī)能考慮到的能夠造成嘔吐的這種病證的檢查都做了，都排除了。西醫(yī)診斷為神經(jīng)性嘔吐。

 病因是和丈夫吵架，當(dāng)然 是生氣了。

 也用過中藥，和胃降逆止嘔的。丁香、柿蒂、旋 覆、黛赭兼與理中，寒的、熱的。全用了，補(bǔ)的、攻的都用了。都是喝了藥就吐藥。舌光紅無苔，脈細(xì)弦而數(shù)，一派陰虛的現(xiàn)象。一夜一夜睡不著覺，以前就經(jīng)常有神經(jīng)衰弱，經(jīng)常睡不著覺。嘔吐是后來癥狀。

 那么這種陰傷是劇烈嘔吐導(dǎo)致的傷陰還是原來就有陰傷呢？就 必須問清楚。問：你在得這次神經(jīng)性嘔吐之前，有什么病??？病患說：“過去有慢性的泌尿性感染，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，小便不利， 尿道澀痛，這次又有犯。”

 綜合辯證：上面有口渴有心煩，有心煩不得眠，下面有小便不利，有尿少， 是豬苓湯證。豬苓湯適應(yīng)證的病機(jī)是陰虛水熱互結(jié)。①由 于水熱互結(jié)，膀胱氣化不利，有小便不利，小便少，甚至有尿道澀痛， 小便短赤。②水熱互結(jié)又有陰傷，津液不能輸布，所以有口渴有煩渴， 有渴欲飲水。③腎陰虛于下，心火亢于上，心腎不交，所以有心煩不 得眠。這三組主證都有，當(dāng)然對(duì)她說來這三組癥狀都不突出，而突出的 是個(gè)嘔吐。

 在《傷寒論》中的豬苓湯證中，由于水邪是流動(dòng)的，水邪犯肺可以出現(xiàn)咳嗽，水邪犯胃可以出現(xiàn)嘔吐，水犯浸漬腸道可以出現(xiàn)下利。所以 咳嗽、嘔吐、下利是豬苓湯證的三個(gè)副證。這個(gè)病人就可能是 陰虛水熱互結(jié)證，水邪犯胃所造成的劇烈嘔吐。

 不管辨證對(duì)不對(duì)，只能去檢驗(yàn)一下。

病患反饋豬苓湯非常對(duì)口，不吐了。那就繼續(xù)豬苓湯，又一個(gè)禮拜之后她可以進(jìn)流食了。又一個(gè)禮拜，不用輸液了。

 后來她一高興，就吃了個(gè)涼的西紅柿，就又 吐出來了，就還是這個(gè)豬苓湯繼續(xù)用，三個(gè)禮拜以后，出院 了。

神經(jīng)性嘔吐這種證候是經(jīng)常容易反復(fù)發(fā)作的， 隨訪了五六年，她也再?zèng)]有復(fù)發(fā)。

這個(gè)病例也是抓副證。

為什么用豬苓湯？豬苓湯的主證里 頭沒有嘔吐，只有水邪犯胃的時(shí)候，它可能出現(xiàn)嘔吐。但對(duì)這個(gè) 病人來說，她入院的最痛苦的癥狀，最重要的主訴癥狀就是嘔吐?？墒?對(duì)豬苓湯證來說，它卻是個(gè)副證。

 在學(xué)習(xí)《傷寒 論》的過程中，不僅要學(xué)它的基本知識(shí)和基本內(nèi)容，還要學(xué)它辨證的思 路和方法，用方的思路和方法。

 下面談?wù)勗鯓訉W(xué)，列了大 體八個(gè)過程。

第一點(diǎn)，訓(xùn)詞、釋句、弄通本意。

  《傷寒論》是一千八百年前的著作，在語言 的含義上，有許多就發(fā)生了變化。

 比方說，第 29 條提到了“腳攣急”《說文解字》說“腳，脛也”，脛就是小腿，所以腳攣急，就是指的小腿部的腓腸肌的痙攣。

在《傷寒論》中“煎”和“煮”在古代有著完全不同的含義，《方言》說“有汁而干謂之煎”，把液汁狀的物質(zhì)加熱濃縮的過程它叫煎。加上一點(diǎn) 點(diǎn)藥，你比方說加個(gè)芒硝，就不用“煎”字而是用“煮”字了，這個(gè)用得非常嚴(yán)格。

半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯，旋覆代赭湯，這四個(gè)方子，是調(diào)和中焦半上半下之樞機(jī)的，它們?cè)谥笏幍倪^程中，要求煮后把藥渣去掉，再加熱濃縮；小柴胡湯，大柴胡湯，柴胡桂枝干姜湯，它們是和解半表半里之樞機(jī)的，它們的藥的煮服方法，也要求煮后去渣再煎，再把藥汁加熱濃縮，這樣做的目的是因?yàn)檫@些方劑都屬于和解劑，它們?cè)谟盟幍奶卣魃隙际呛疅岵⒂?，攻補(bǔ)兼施的，煮后去掉藥渣子，把藥汁再加熱濃縮，它就有利于藥物的寒熱協(xié)調(diào)，攻補(bǔ)并行，更好地起到和解的作用。而且現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)了這樣做，可以提高整個(gè)方子的療效。

 第二點(diǎn)，要求熟讀默記，嫻熟于心?！秱摗返牧?jīng)病證 篇，就是從太陽病脈證并治上第五到辨陰陽易差后勞復(fù)病證并治第十四。這十篇也僅僅 398 條。中醫(yī)藥大學(xué)要求大家背的是 112 條。