慢性胃炎（GC）是由多種原因引起的胃黏膜的慢性炎性反應(yīng)，我國(guó)CG患病率在消化系統(tǒng)疾病中居于首位，基于內(nèi)鏡診斷的CG患病率接近90%¹。慢性胃炎患者在臨床病程的持續(xù)性發(fā)展演化過程中，部分會(huì)發(fā)生上皮組織化生和上皮組織內(nèi)部瘤變等病理性變化現(xiàn)象，增加患者罹患癌癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)^2,3。

近年來國(guó)內(nèi)外指南，如《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見》《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》等的發(fā)布對(duì)慢性胃炎的診療流程進(jìn)行了規(guī)范化指導(dǎo)²（見圖1）。然而作為是我國(guó)CG治療的重要組成部分——中成藥干預(yù)卻缺乏公開的評(píng)價(jià)結(jié)果，而隨著循證醫(yī)學(xué)理論的普及和臨床關(guān)注焦點(diǎn)的變化，CG相關(guān)中成藥循證評(píng)價(jià)開始得到重視。

為此，《中成藥治療優(yōu)勢(shì)病種臨床應(yīng)用指南》標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目組在對(duì)CG相關(guān)中成藥文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上編制的《中成藥治療慢性胃炎臨床應(yīng)用指南》于近日發(fā)布。為了進(jìn)一步幫助廣大臨床醫(yī)師理解，并在臨床中更好地落地實(shí)踐，本文對(duì)該指南的內(nèi)容進(jìn)行全面解讀。

指南針對(duì)慢性胃炎的6個(gè)臨床問題，檢索相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容，鑒于文獻(xiàn)總體質(zhì)量較低，對(duì)相關(guān)臨床問題的推薦以低級(jí)別的推薦為主。

臨床問題 1 中成藥單獨(dú)應(yīng)用與西藥相比是否能改善CG患者的胃黏膜糜爛、黏膜內(nèi)出血等鏡下表現(xiàn)？

推薦意見 1 延胡胃安膠囊可單獨(dú)用于CG伴糜爛的治療，同時(shí)改善上腹部脹滿、上腹部脹痛、噯氣、食欲不振等消化不良癥狀。

延胡胃安膠囊可疏肝和胃，制酸止痛。用于肝胃不和所致的嘔吐吞酸，脘腹脹痛，不思飲食。采用RCT評(píng)價(jià)延胡胃安膠囊治療CG伴糜爛的臨床療效，結(jié)果表明延胡胃安膠囊對(duì)胃鏡下表現(xiàn)的改善優(yōu)于鉍劑，癥狀積分方面，延胡胃安膠囊優(yōu)于鉍劑。

推薦意見 2 三九胃泰顆?？蓡为?dú)用于CG伴胃黏膜紅斑、糜爛、黏膜內(nèi)出血和膽汁反流的治療。

三九胃泰顆粒在《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》中也有推薦，其能清熱燥濕，行氣活血，柔肝止痛。用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀所致的胃痛，癥見脘腹隱痛、飽脹反酸、惡心嘔吐、嘈雜納減；淺表性胃炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎見上述證候者。

一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、陽性藥物及安慰劑平行對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)三九胃泰顆粒干預(yù)慢性非萎縮性胃炎的臨床療效，療程為4周。胃鏡下黏膜病變（包括紅斑、糜爛、黏膜內(nèi)出血和膽汁反流）療效：三九胃泰療效與替普瑞酮療效近似，療效優(yōu)于安慰劑。三九胃泰組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.2%，3組間不良反應(yīng)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

臨床問題 2 中成藥單獨(dú)應(yīng)用與西藥相比是否能改善CG患者膽汁反流？

推薦意見：對(duì)CG伴膽汁反流的治療目前尚缺乏可靠的證據(jù)證明有效的藥物。膽胃康膠囊可單獨(dú)使用于CG伴膽汁反流患者的治療。體質(zhì)差，上腹部怕涼、易腹瀉者謹(jǐn)慎使用。（弱推薦，僅依據(jù)專家共識(shí)）

膽胃康膠囊同樣在《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》中有推薦，其可舒肝利膽，清利濕熱。用于肝膽濕熱所致的脅痛，黃疸，以及膽汁反流性胃炎，膽囊炎見上述癥狀者。

臨床問題 3 西藥聯(lián)合使用中成藥與常規(guī)西藥相比是否能提高CG患者的Hp根除率？

推薦意見：荊花胃康膠丸聯(lián)合 PPI 三聯(lián)療法在Hp根除率方面與四聯(lián)療法相似，可在臨床替代鉍劑使用。

荊花胃康膠丸在《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》中也有推薦，其可理氣散寒，清熱化瘀。用于寒熱錯(cuò)雜癥，氣滯血瘀所致的胃脘脹悶疼痛、噯氣、返酸、嘈雜、口苦；十二指腸潰瘍見上述證候者²。

一項(xiàng)RCT比較荊花胃康膠丸聯(lián)合PPI三聯(lián)療法與四聯(lián)療法，結(jié)果顯示兩者療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)RCT采用荊花胃康膠丸聯(lián)合四聯(lián)與四聯(lián)療法比較，療效提升不明顯。

臨床問題 4 中成藥單獨(dú)應(yīng)用與西藥相比是否能改善CG患者的胃癌前病變和胃癌前疾?。òㄎs、腸化生、異型增生）？

推薦建議：摩羅丹治療胃癌前病變和胃癌前疾病（主要指萎縮、腸化生、異型增生），尤其是輕度異型增生的方面體現(xiàn)了一定的優(yōu)勢(shì)，可單獨(dú)使用于臨床。（2A）

使用條件：在異型增生方面，僅限于輕度異型增生的治療，且需每半年左右復(fù)查胃鏡，觀察病變發(fā)展情況。（基于專家經(jīng)驗(yàn)的專家共識(shí)）

摩羅丹不僅在《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》中有推薦，歐洲全面管理胃癌前病變的指南《胃上皮癌前疾病及病變的管理（2019更新版）》也肯定了摩羅丹治療胃癌前病變的效果（見圖2&3）⁵。摩羅丹可和胃降逆，健脾消脹，通絡(luò)定痛。用于慢性萎縮性胃炎癥見胃疼、脹滿、痞悶、納呆、噯氣等癥。

圖2 歐洲胃上皮癌前疾病及病變的管理（2019更新版）

圖3 歐洲胃上皮癌前疾病及病變的管理（2019更新版）對(duì)摩羅丹的提及

指南納入的研究采用隨機(jī)、對(duì)照、多中心、雙盲雙模擬臨床試驗(yàn)，以葉酸片為對(duì)照，評(píng)價(jià)摩羅丹治療胃癌前病變和胃癌前疾?。ㄎs、腸化生、輕度異型增生）的療效。共納入196例患者，療程為6個(gè)月，采用黏膜定標(biāo)活檢的方法評(píng)價(jià)。在異型增生、萎縮、腸化生的消失率與葉酸療效接近。異型增生是明確的癌前病變，摩羅丹與葉酸干預(yù)后異型增生的消失率分別為24.6%與15.2%，摩羅丹在療效方面表現(xiàn)了更好的趨勢(shì)⁶。另有研究對(duì)摩羅丹進(jìn)行安全性分析，表明摩羅丹治療CG具有較好的安全性⁷。

參考文獻(xiàn)

1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì). 中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見. 胃腸病學(xué)，2017，22（11）：670-687.

2. 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì). 慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）. 中華中醫(yī)藥雜志(原中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)). 2017. 32(7): 3060-3064.

3. 卞立群,李振華,李保雙,等.《慢性胃炎中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》的特色和臨床解讀. 世界中醫(yī)藥,2017,12(10):2492-2495.

4. 《中成藥治療優(yōu)勢(shì)病種臨床應(yīng)用指南》標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目組. 中成藥治療慢性胃炎臨床應(yīng)用指南（2020年）. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志. 2021. 41(2): 157-163.

5. Pedro Pimentel-Nunes, et al. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) guideline update 2019 Endoscopy.

6. Tang XD, et al. Randomized double-blind clinical trail of Moluodan for the treatment of chronic atrophic gastritis with dysplasia. Chin J Integr Med 2016(22): 9-18.

7. 丁紫薇. 摩羅丹治療慢性胃炎的安全性分析. 中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué). 2017，(11）:15-18， 39.