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張立山，男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科中醫(yī)肺病學(xué)后備學(xué)科帶頭人，國家中醫(yī)藥管理局第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承學(xué)員。中華中醫(yī)藥學(xué)會肺系病分會委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會肺系病專業(yè)委員會委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會科普專業(yè)委員會常務(wù)委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會肺系病專業(yè)委員會理事，《北京中醫(yī)藥》雜志審稿專家。1993年畢業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系， 2001年獲得臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。2003至2004年在北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科進(jìn)修學(xué)習(xí)，2010年赴奧地利維也納大學(xué)及AKH醫(yī)院研修半年。 近年來血虛水盛一詞時常見諸中醫(yī)雜志以及報刊，部分學(xué)者用之指導(dǎo)中醫(yī)臨床，但文獻(xiàn)對此卻少有深入探討。筆者有幸跟師國內(nèi)經(jīng)方大師馮世綸教授，常聽老師提及此詞。文章僅以筆者跟師所學(xué)結(jié)合自己臨證體會對血虛水盛一詞的由來、內(nèi)涵、該證候產(chǎn)生的原因、以及治法方藥進(jìn)行探討，以期拋磚引玉。 名詞由來 血虛水盛一詞，由馮世綸教授首先提出，在2001年出版的《中醫(yī)臨床家·胡希恕》中馮世綸教授總結(jié)胡希恕論治肝炎、肝硬變經(jīng)驗時提到“有關(guān)肝硬化、肝腹水的論治??胡老認(rèn)為，該病主要是氣虛血虛，血虛水盛”，明確提出了“血虛水盛”一詞。之后其文章中也提出了“津血虛而水濕盛”，以及“血虛水盛病厥陰，養(yǎng)血利水正能康”。此后一些學(xué)者以及馮世綸教授弟子在報刊上引用該詞，而使得該名詞出現(xiàn)的頻率逐漸增多。 名詞內(nèi)涵 血虛指的是津血不足，水盛指的是痰飲內(nèi)盛，按常法分析，津血與水飲俱屬陰，津血不足與痰飲內(nèi)盛似乎不應(yīng)同時出現(xiàn)，可臨床上常常有陰血不足而痰飲內(nèi)盛并見的現(xiàn)象。醫(yī)圣張仲景治療陰虛水飲證有豬苓湯之先例，當(dāng)代學(xué)者認(rèn)為臨床存在陰虛痰飲證”，有學(xué)者在總結(jié)王孟英《回春錄》以及自己臨證經(jīng)驗時也認(rèn)為咳嗽有陰虛與痰飲并見者。因此作為一個臨床病理現(xiàn)象，血虛水盛的確客觀存在，值得我們探討。 產(chǎn)生原因 按馮世綸教授觀點，正常生理上血與水成比例，二者是矛盾的雙方，血虛則水盛，筆者認(rèn)為此二者有類李東垣氣虛發(fā)熱之“火與元氣不兩立，一勝則一負(fù)”。究其原因，概由于太陰虛寒所致。水谷進(jìn)入人體，本該化為氣血津液，榮養(yǎng)周身。若太陰虛寒，則水谷不歸正化，反聚痰成飲，致水飲內(nèi)生。因此形成-方面氣血生化不足而見陰虧血少，另-方面水濕停聚而痰飲內(nèi)盛。有學(xué)者認(rèn)為陰虛痰飲證，有以下二方面成因:①飲雖為陰邪，始起多由于陽虛陰盛，然病久陽損及陰，而見陰虛或陰陽兩虛與痰飲并存之證。痰飲咳嗽患者通常病勢綿延，由于長年大量痰液排出，耗傷陰液;或寒邪久郁化熱，或反復(fù)感受風(fēng)熱燥邪，熱傷肺陰;或化痰過用溫燥之藥、祛邪過用辛散之品，日久傷陰。此為金不生水，腎陰亦虧。②素體陰虛火旺，上迫于肺，肺氣熱煎熬津液凝結(jié)為痰。盡管醫(yī)家對此類病理產(chǎn)生原因見仁見智，但共同之處就是均認(rèn)為痰飲水濕與陰血虧虛并不悖逆，可以并見。津血不足，血不養(yǎng)心則臨床可見心慌、失眠，陰津不足則口干、便干，苔剝，脈細(xì)。水飲盛可見咳嗽、白痰、胃脘動悸、惡心納差、喉中痰鳴、泛吐清水、頭暈、口干不欲飲、尿少、心下滿、吞酸、水腫等，苔白膩，脈弦或滑?？傮w而言血虛水盛屬里虛寒，六經(jīng)辨證當(dāng)屬太陰病，但由于津血虛而容易出現(xiàn)虛熱，如口干，耳鳴，面赤等，而水飲原乎里虛寒，故臨證表現(xiàn)常寒熱錯雜，尤以上熱下寒為多見，故厥陰病臨床亦不鮮見。他如水飲化熱兼有陽明者也可見到。 治法方藥 血虛水盛既有津血不足，又兼水飲內(nèi)盛，故治療當(dāng)扶正祛邪，養(yǎng)血利水實為正治之法。當(dāng)然若純系太陰病，又當(dāng)根據(jù)張仲景之“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”合用溫補之法;若寒熱錯雜，病在厥陰者當(dāng)寒熱并調(diào)，具體方藥有: 1、當(dāng)歸芍藥散此為治療血虛水盛之代表方藥，出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十篇》:“婦人懷妊，腹中療痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。方中有三血藥:當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血，有三水藥:茯苓、澤瀉、白術(shù)利水。該方適合的患者形體可胖可瘦，舌苔多膩，舌質(zhì)可暗，舌體多胖大。病兼少陽可合用四逆散或小柴胡湯，胃虛飲?？珊嫌密蜍唢?。筆者曾以該方合用四逆散治療經(jīng)期哮喘、合茯苓飲治療水腫皆有效驗。 2、豬苓湯出自《傷寒論》:“若脈浮，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。方中豬苓、茯苓、澤瀉、滑石利水，阿膠養(yǎng)血滋陰。治療陰血不足，水熱互結(jié)之證。與當(dāng)歸芍藥散相比，本方利水有余而養(yǎng)血不足。 3、金水六君煎出自《景岳全書》，本方可“治肺腎虛寒，水泛為痰，及年邁陰虛、氣血不足外受風(fēng)寒，咳嗽嘔惡多痰，喘急等證”?！瓣帤獠蛔?，多痰兼燥而咳者，金水六君煎”，“凡屬陰虛血少，或脾肺虛寒之輩，則最易感邪。但察其脈體稍弱，胸膈無滯，或腎氣不足，水泛為痰，或心嘈嘔惡，饑不欲食，或年及中衰，血氣虛弱而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加減主之”，“若虛在陰分水泛為痰而嘔吐者，宜金水六君煎”。既往每讀張景岳論該方治療之時常感困惑，按中醫(yī)理論虛寒當(dāng)屬陽虛，如何又說陰虛血少呢?今以六經(jīng)理論分析，當(dāng)屬于里虛寒而津血不足，痰飲內(nèi)盛，十分清楚。方中以二陳湯(陳皮、半夏、茯苓、生姜、炙甘草)化痰飲，用熟地黃、當(dāng)歸養(yǎng)陰血，與當(dāng)歸芍藥散何其相類，故筆者認(rèn)為該方亦為治療血虛水盛之方。 應(yīng)用舉例 案1患者某，女，3l歲。初診:2008年9月3日?？人员餁獍肽辏认“滋?，流清涕，噴嚏，鼻癢，惡風(fēng)冷，咽痛，便溏，口干，手足涼，月經(jīng)血塊多，舌淡苔白膩，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷:咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷:咳嗽。中醫(yī)辨證:厥陰太陰合病，血虛水盛，為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證。 處方:柴胡12g,黃芩10g，天花粉12g，桂枝10g，干姜10g，生龍骨、牡蠣各15g炙甘草6g，當(dāng)歸IOg，白芍10g，川芎6g，澤瀉lOg，蒼術(shù)12g，茯苓l2g，7劑水煎服，日1劑，早晚分服。 1周后復(fù)診見咽痛已，噴嚏流涕減少1/3,氣短好轉(zhuǎn)，稀白痰，鼻癢明顯減輕，大便如常，手足涼，尿頻，舌淡紅苔薄膩，脈細(xì)弦。前方再服7劑后，咳嗽氣短緩解，噴嚏流涕2-3d發(fā)作1次，程度較前減輕。原方7劑善后。 按:首診患者咽痛，口干，上有熱;惡風(fēng)冷，手足涼，便溏，下有寒;苔膩，咳白痰，水盛;口干，脈細(xì)，津血不足。寒熱錯雜，血虛水盛，屬于厥陰太陰合病，投以柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散，藥證合拍，故取佳效。 案2 患者某，女，84歲，初診：2008年9月14日。慢性支氣管炎多年，平素吸煙，有股骨頸骨折史。半月前咳嗽加重于某西醫(yī)院靜脈點滴注射抗生素之后納差，體弱乏力，中醫(yī)科會診吃湯藥6劑后腹瀉。就診時見形體瘦弱，面色萎黃，咳嗽，痰白黏難咯出，口干，胃脘脹滿，便溏，舌淡紅苔白膩，脈細(xì)滑尺弱。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病。 中醫(yī)診斷：咳嗽。 中醫(yī)辨證：太陽太陰陽明合病，血虛水盛， 為金水六君煎合苓桂術(shù)甘湯加生石膏方證。 處方：熟地黃15g．當(dāng)歸10g，陳皮10g，清半夏10g，茯苓30g，桂枝10g，白術(shù)10g，炙甘草6g，生石膏30g,7劑水煎服，日1劑，早晚分服。 服藥1周后咳嗽明顯減輕，痰易咯出，家屬再照原方抓藥，連服半月，咳止，痰近乎無，胃脘無不適。 按：乏力，年高形瘦，面色萎黃，脈細(xì)，陰血不足；胃脘脹滿，便溏，咳嗽白痰，苔白而膩，外邪里飲；口干，飲郁化熱。病在太陰陽明，故以金水六君煎養(yǎng)陰血化痰飲，合苓桂術(shù)甘湯解外化飲，加生石膏清陽明上熱解凝。投藥中鵠，因之取效甚捷 案2 患者某，女，84歲，初診：2008年9月14日。慢性支氣管炎多年，平素吸煙，有股骨頸骨折史。半月前咳嗽加重于某西醫(yī)院靜脈點滴注射抗生素之后納差，體弱乏力，中醫(yī)科會診吃湯藥6劑后腹瀉。就診時見形體瘦弱，面色萎黃，咳嗽，痰白黏難咯出，口干，胃脘脹滿，便溏，舌淡紅苔白膩，脈細(xì)滑尺弱。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病。 中醫(yī)診斷：咳嗽。 中醫(yī)辨證：太陽太陰陽明合病， 血虛水盛，為金水六君煎合苓桂術(shù)甘湯加生石膏方證。 處方： 熟地黃15g．當(dāng)歸10g，陳皮10g，清半夏10g，茯苓30g，桂枝10g，白術(shù)10g，炙甘草6g，生石膏30g,7劑水煎服，日1劑，早晚分服。服藥1周后咳嗽明顯減輕，痰易咯出，家屬再照原方抓藥，連服半月，咳止，痰近乎無，胃脘無不適。 按：乏力，年高形瘦，面色萎黃，脈細(xì)，陰血不足；胃脘脹滿，便溏，咳嗽白痰，苔白而膩，外邪里飲；口干，飲郁化熱。病在太陰陽明，故以金水六君煎養(yǎng)陰血化痰飲，合苓桂術(shù)甘湯解外化飲，加生石膏清陽明上熱解凝。投藥中鵠，因之取效甚捷。 本文轉(zhuǎn)載自http://blog.sina.com.cn/u/5246716694 |
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