目的     探討鷹嘴截骨入路人工全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)（total elbow arthroplasty，TEA）的臨床療效。方法     2011年1月—2021年12月，采用鷹嘴截骨入路TEA治療22例（25側(cè)）肘關(guān)節(jié)疾病患者。男9例，女13例；年齡32～80歲，平均52.0歲。單側(cè)肘關(guān)節(jié)19例，其中左側(cè)12例、右側(cè)7例；雙側(cè)肘關(guān)節(jié)3例。骨關(guān)節(jié)炎3例（3側(cè)），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例（9側(cè)），創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例（7側(cè)），肱骨遠(yuǎn)端骨折4例（4側(cè)），肘關(guān)節(jié)結(jié)核2例（2側(cè)）。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS）及關(guān)節(jié)活動度評價肘關(guān)節(jié)功能，影像學(xué)復(fù)查假體位置及截骨愈合情況。結(jié)果     手術(shù)時間53～120 min，平均90.6 min；術(shù)中出血量為10～200 mL，平均68.4 mL。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。22例患者均獲隨訪，隨訪時間3.9～126.7個月，中位時間47.6個月。X線片復(fù)查示假體位置良好；截骨處均愈合，愈合時間79～98 d，平均86 d。末次隨訪時，22例患者MEPS評分為72～100分，平均91.6分；獲優(yōu)17側(cè)，良7側(cè)，一般1側(cè)，優(yōu)良率96%。肘關(guān)節(jié)活動度達(dá)屈曲98°～140°，平均119.7°；伸直5°～23°，平均13.9°；旋前70°～90°，平均83.3°；旋后63°～90°，平均79.4°。其中17例（20側(cè)）術(shù)前無骨折及關(guān)節(jié)僵硬患者隨訪時間3.9～126.7個月，中位時間53.9個月；末次隨訪時，MEPS評分以及肘關(guān)節(jié)活動度均優(yōu)于術(shù)前（P<0.05）。5例（5側(cè)）術(shù)前骨折及關(guān)節(jié)僵硬患者隨訪時間12.0～124.2個月，中位時間40.1個月。末次隨訪時，MEPS評分為89～100分，平均91.2分，肘關(guān)節(jié)活動度均恢復(fù)。術(shù)后2例（2側(cè)）出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，1例（1側(cè)）發(fā)生假體周圍骨折并翻修術(shù)后假體周圍感染，取出肘關(guān)節(jié)假體。假體生存率96%，隨訪期間無假體松動發(fā)生。結(jié)論     經(jīng)鷹嘴截骨入路行TEA術(shù)中視野暴露充分，能降低肱三頭肌無力、尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，有效改善肘關(guān)節(jié)功能，獲得滿意療效。

人工全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)（total elbow arthroplasty，TEA）主要適應(yīng)證為肘關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)及強直^[1]，術(shù)后并發(fā)癥包括尺神經(jīng)損傷、肱三頭肌無力及肱三頭肌肌腱愈合不良等。上述并發(fā)癥治療難度大，影響TEA療效，其發(fā)生與手術(shù)入路及術(shù)中操作相關(guān)。隨著對肘關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)研究的深入，學(xué)者們希望通過選擇恰當(dāng)手術(shù)入路，在不影響手術(shù)視野情況下最大程度地減少軟組織剝離，進而避免上述并發(fā)癥發(fā)生^[2-3]。

目前，TEA常用手術(shù)入路包括保留肱三頭肌止點入路及Bryan-Morrey入路。前者雖然無需剝離肱三頭肌，能避免肱三頭肌無力的發(fā)生，但術(shù)中視野較差，存在假體放置不當(dāng)風(fēng)險^[4-5]。后者需從鷹嘴剝離肱三頭肌止點，術(shù)中需要打孔修復(fù)肱三頭肌，故肱三頭肌無力發(fā)生風(fēng)險較高；而且術(shù)后患者需待肱三頭肌愈合后才能進行康復(fù)鍛煉，可能影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)^[6-8]。鷹嘴截骨入路既往常用于骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，因存在截骨處不愈合可能，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為不適用于TEA。但我們認(rèn)為該入路術(shù)中暴露廣泛，有利于術(shù)者手術(shù)操作以及判斷假體位置，此外還能保留肱三頭肌止點，降低術(shù)后肱三頭肌無力發(fā)生風(fēng)險。2011年1月—2021年12月，我們采用鷹嘴截骨入路TEA治療22例（25側(cè)）肘關(guān)節(jié)疾病患者，取得良好療效。報告如下。

1.1   患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)結(jié)核患者，疼痛嚴(yán)重、功能缺失伴關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，經(jīng)保守治療疼痛癥狀未緩解，影響日常生活；② C3型肱骨遠(yuǎn)端骨折伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松且年齡>65歲患者，或粉碎性肱骨遠(yuǎn)端骨折難以復(fù)位固定伴類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎且年齡>45歲患者；③ 肱骨遠(yuǎn)端骨折行多次內(nèi)固定且治療效果欠佳者；④ 采用鷹嘴截骨入路TEA治療；⑤ 影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病理性骨折；② 骨腫瘤。

2011年1月—2021年12月，共22例（25側(cè)）肘關(guān)節(jié)疾病患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究。

1.2   一般資料

本組男9例，女13例；年齡32～80歲，平均52.0歲。單側(cè)肘關(guān)節(jié)19例，其中左側(cè)12例、右側(cè)7例；雙側(cè)肘關(guān)節(jié)3例。骨關(guān)節(jié)炎3例（3側(cè)），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例（9側(cè)），創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例（7側(cè)）；病程12～360個月，中位病程33個月。C3型肱骨遠(yuǎn)端骨折4例（4側(cè)），其中新鮮骨折2例，受傷至手術(shù)時間均為2 d；陳舊性骨折2例，受傷至手術(shù)時間分別為11、12個月。肘關(guān)節(jié)結(jié)核2例（2側(cè)），病程分別為2、10年。

除4例（4側(cè)）肱骨遠(yuǎn)端骨折患者及1例（1側(cè)）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬患者術(shù)前無法評估肘關(guān)節(jié)功能外，其余17例（20側(cè)）患者肘關(guān)節(jié)活動度及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS）評分見表1。術(shù)前常規(guī)攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、肘關(guān)節(jié)CT平掃加三維重建，必要時行肘關(guān)節(jié)MRI，了解關(guān)節(jié)面破損情況及觀察肱骨、尺骨髓腔形態(tài)，指導(dǎo)術(shù)中假體植入。

1.3   手術(shù)方法

手術(shù)均由同一術(shù)者完成。臂叢阻滯麻醉輔以氣管插管全身麻醉下，患者取仰臥位，患肢置于胸前，其下安放軟墊，使用充氣止血帶。術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染以及氨甲環(huán)酸減少術(shù)區(qū)出血；若手術(shù)時間超過3 h，術(shù)中追加1次抗生素；術(shù)中常規(guī)使用血液回輸儀。本組均采用Coonrad-Morrey假體（捷邁公司，美國）。

于肘關(guān)節(jié)后方作長約15 cm直切口，依次切開皮膚、皮下，顯露深筋膜，在尺神經(jīng)溝定位尺神經(jīng)，游離并保護尺神經(jīng)；若患者肘外翻角度>30°，需將尺神經(jīng)游離前置并進行外膜減壓（本組2側(cè)）。沿肱三頭肌遠(yuǎn)端兩側(cè)鈍性分離至尺骨鷹嘴，顯露尺骨鷹嘴后方，距尺骨近端2.5 cm處用小擺鋸行V形截骨，截斷尺骨鷹嘴，連同肱三頭肌肌腱向近端掀開，注意保持肱三頭肌裝置完整性，避免損傷肱三頭肌肌腱，顯露肘關(guān)節(jié)腔。

暴露肱骨遠(yuǎn)端，對于肱骨遠(yuǎn)端骨折，若骨折塊位于肱骨髁間，去除骨折塊；若骨折塊位于肱骨內(nèi)、外側(cè)髁，骨折塊直徑<15 mm難以固定時選擇全部切除，反之用加壓螺釘固定；骨性融合需用骨刀或窄擺鋸片將其分開。用微型擺鋸行肱骨鷹嘴窩截骨，使用高速磨鉆于鷹嘴窩頂部開髓，將導(dǎo)向柄插入髓腔，安裝截骨板，將其側(cè)臂置于肱骨小頭，用微型擺鋸行肱骨遠(yuǎn)端髁間截骨，注意避免內(nèi)、外側(cè)髁上柱損傷，以防骨折。然后使用髓腔銼逐級磨銼肱骨髓腔至合適型號，插入假體試模。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎患者需仔細(xì)清理病變滑膜及增生骨贅，視橈骨頭是否變形和影響活動決定是否切除。顯露尺骨側(cè)髓腔，用高速磨鉆打開鷹嘴中央皮質(zhì)并開髓，使用髓腔銼逐級磨銼至合適型號，安裝假體試模。連接試模，屈伸肘關(guān)節(jié)以判斷假體安裝位置是否合適。肘關(guān)節(jié)應(yīng)達(dá)完全伸直，如伸直受限但假體位置良好，需松解前關(guān)節(jié)囊；如松解后仍伸直受限，則繼續(xù)調(diào)整假體位置。同時觀察關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，若橈骨頭與假體發(fā)生撞擊，則切除橈骨頭。使用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)及髓腔，應(yīng)用骨水泥槍于尺骨側(cè)及肱骨側(cè)髓腔內(nèi)注入骨水泥；插入尺骨假體，假體旋轉(zhuǎn)中心應(yīng)與鷹嘴乙狀窩中心重合；插入肱骨假體、連接軸，使肱骨假體與尺骨假體建立關(guān)節(jié)連接。反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)，根據(jù)關(guān)節(jié)活動度調(diào)整假體位置直至達(dá)滿意范圍。然后將前臂處于伸直位，待骨水泥硬化后，再次檢查肘關(guān)節(jié)屈伸活動度，取出多余骨水泥。

最后，復(fù)位尺骨鷹嘴截骨塊，縱形植入2枚皮質(zhì)骨螺釘固定截骨塊，并用鋼絲“8”字張力帶加強固定；明確截骨端固定牢固后，大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，切口深部放置1根引流管，逐層縫合深筋膜、皮膚及皮下。見圖1。

1.4   術(shù)后處理及療效評價指標(biāo)

術(shù)后24 h常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，口服塞來昔布鎮(zhèn)痛及預(yù)防異位骨化。手術(shù)當(dāng)晚抬高患肢，使肘關(guān)節(jié)高于肩關(guān)節(jié)，石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲45° 位。術(shù)后第2天患者開始在疼痛能忍受范圍內(nèi)進行肘關(guān)節(jié)被動屈伸活動，鼓勵患者進行握拳、收縮前臂肌肉等活動，以促進上肢血液回流；4周后開始肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動鍛煉。術(shù)后3個月內(nèi)避免患肢持物超過2 kg，之后持物限制在4 kg以內(nèi)，僅允許完成輕微負(fù)重日?；顒印?/p>

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用MEPS評分評價肘關(guān)節(jié)功能，MEPS評分包括關(guān)節(jié)活動度、疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和日常生活四方面，滿分為100分；其中，90～100分為優(yōu)、75～90分為良、60～75分為一般、<60分為差。影像學(xué)復(fù)查假體位置及截骨愈合情況。

1.5   統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗均符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

本組手術(shù)時間53～120 min，平均90.6 min；術(shù)中出血量10～200 mL，平均68.4 mL。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。22例患者均獲隨訪，隨訪時間3.9～126.7個月，中位時間47.6個月。X線片復(fù)查示假體位置良好；截骨處均愈合，愈合時間79～98 d，平均86 d。末次隨訪時，22例患者MEPS評分為72～100分，平均91.6分；獲優(yōu)17側(cè)，良7側(cè)，一般1側(cè)，優(yōu)良率96%。肘關(guān)節(jié)活動度達(dá)屈曲98°～140°，平均119.7°；伸直5°～23°，平均13.9°；旋前70°～90°，平均83.3°；旋后63°～90°，平均79.4°。

其中17例（20側(cè)）術(shù)前無骨折及關(guān)節(jié)僵硬患者隨訪時間為3.9～126.7個月，中位時間53.9個月。末次隨訪時，MEPS評分以及肘關(guān)節(jié)活動度均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1；根據(jù)MEPS評分獲優(yōu)13側(cè)、良6側(cè)、一般1側(cè)，優(yōu)良率95%。5例（5側(cè)）術(shù)前骨折及關(guān)節(jié)僵硬患者隨訪時間為12.0～124.2個月，中位時間40.1個月。末次隨訪時，MEPS評分為89～100分，平均91.2分；獲優(yōu)4側(cè)、良1側(cè)，優(yōu)良率100%。肘關(guān)節(jié)活動度達(dá)屈曲112°～139°，平均123.4°；伸直5°～23°，平均15.2°；旋前77°～86°，平均81.6°；旋后69°～95°，平均81.0°。見圖2。

并發(fā)癥：1例（1側(cè)）術(shù)后1 d出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，給予彌可保對癥治療后緩解；1例（1側(cè)）術(shù)后1年出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，行尺神經(jīng)松解術(shù)后癥狀明顯緩解；1例（1側(cè)）術(shù)后1年摔傷致假體周圍骨折，行人工肘關(guān)節(jié)翻修術(shù)，1年后發(fā)生假體周圍感染，取出肘關(guān)節(jié)假體。隨訪期間無假體松動、聚乙烯磨損、異位骨化發(fā)生，本組假體生存率96%。

3.1   鷹嘴截骨入路療效分析

Dakouré 等^[9]比較了多種TEA手術(shù)入路，結(jié)果顯示經(jīng)鷹嘴截骨入路關(guān)節(jié)面暴露達(dá)57%，Bryan-Morrey入路為46%，提示Bryan-Morrey入路也可達(dá)到較好的關(guān)節(jié)暴露視野，便于尺骨準(zhǔn)備。但是該入路存在以下問題：① 手術(shù)入路雖保留了肱三頭肌與前臂筋膜、尺骨骨膜的連續(xù)性，但需將肱三頭肌內(nèi)側(cè)緣和前臂筋膜內(nèi)側(cè)緣作為一個整體進行骨膜剝離^[10]，術(shù)后需要打孔修復(fù)肱三頭肌止點且縫合困難。對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者來說，軟組織質(zhì)量往往較差，筋膜與骨膜萎縮，有時不能達(dá)到牢固縫合，導(dǎo)致肱三頭肌無力風(fēng)險增高^{[3, 11]}。② 該入路需將尺神經(jīng)徹底游離，也增加了患者術(shù)后尺神經(jīng)癥狀發(fā)生風(fēng)險。③ 術(shù)后患者需等待肱三頭肌肌腱與骨膜等周圍軟組織愈合后才能進行康復(fù)鍛煉，不利于關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。保留肱三頭肌止點入路也是TEA常用手術(shù)入路，雖然可以保持伸肌裝置連續(xù)性，但術(shù)中手術(shù)視野顯露不充分，完全暴露肘關(guān)節(jié)難度較大，進而導(dǎo)致術(shù)者處理尺骨側(cè)的難度也較大^[12-13]，可能發(fā)生尺骨皮質(zhì)破裂及假體位置不當(dāng)^[14]。同時，經(jīng)該手術(shù)入路需廣泛剝離軟組織，增加血腫及術(shù)后關(guān)節(jié)僵直發(fā)生率^[15]。

經(jīng)過臨床應(yīng)用，我們認(rèn)為鷹嘴截骨入路具有以下優(yōu)勢：① 不僅保留了主要血供和伸肌裝置的連續(xù)性，可降低肱三頭肌無力及繼發(fā)性粘連風(fēng)險，而且術(shù)后無需等待肱三頭肌愈合，患者可以更快地開始康復(fù)訓(xùn)練，有利于肘關(guān)節(jié)屈伸活動度的恢復(fù)，避免發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬及異位骨化。② 因手術(shù)視野開闊，術(shù)者能在直視下進行鷹嘴截骨、假體安裝及關(guān)節(jié)面復(fù)位，有利于術(shù)者準(zhǔn)確判斷假體位置，降低術(shù)中非預(yù)期骨折發(fā)生概率。同時也縮短了手術(shù)時間，減少手術(shù)出血量。本研究術(shù)中出血量為10～200 mL，平均68.4 mL，而既往研究報道經(jīng)Bryan-Morrey入路行TEA術(shù)中出血量可達(dá)70～150 mL，平均108 mL^[16]。③ 經(jīng)鷹嘴截骨入路可不作尺神經(jīng)游離，只對其進行保護，全程遠(yuǎn)離尺神經(jīng)進行手術(shù)操作，避免術(shù)中牽拉尺神經(jīng)，也防止了尺神經(jīng)與假體及骨水泥接觸，降低術(shù)后尺神經(jīng)癥狀發(fā)生率。另需要注意，肱骨遠(yuǎn)端骨折者若術(shù)前出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折碎片可能損傷尺神經(jīng)，應(yīng)進行尺神經(jīng)前移處理。

鷹嘴截骨入路采用V形截骨，可增加骨面接觸面，有利于截骨愈合和控制旋轉(zhuǎn)^[17]。但也有研究顯示對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，因骨質(zhì)已十分脆弱，即使采用V形截骨也容易發(fā)生截骨部位延遲愈合或愈合不良^[18]。我們認(rèn)為TEA術(shù)中截骨處以松質(zhì)骨為主，血運豐富，只要保證截骨處復(fù)位及固定滿意，不愈合風(fēng)險可大大降低。此外，我們采用螺釘張力帶或者克氏針張力帶固定截骨塊，屈肘時鷹嘴背側(cè)骨皮質(zhì)伸展，可以使鷹嘴關(guān)節(jié)截骨端獲得壓縮應(yīng)力^[19-20]，進而促進截骨處愈合。同時，克氏針可以抵抗旋轉(zhuǎn)和成角應(yīng)力，螺釘固定具有對截骨處加壓和防止移位作用，配合“8”字張力帶能將截骨處張力或拉力變?yōu)榇龠M骨折愈合的壓縮應(yīng)力。患者術(shù)后無需制動，早期功能鍛煉也可以產(chǎn)生截骨端壓縮應(yīng)力，促進截骨骨性愈合，使患肢達(dá)到良好功能恢復(fù)。本組患者均未出現(xiàn)鷹嘴截骨處愈合不良。

研究報道采用鷹嘴截骨入路行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時，術(shù)后如截骨不愈合，截骨處兩個關(guān)節(jié)面之間摩擦?xí)?dǎo)致截骨處疼痛^[21-22]。而經(jīng)該手術(shù)入路行TEA后，尺骨側(cè)人工假體代替尺骨鷹嘴與肱骨滑車形成關(guān)節(jié)面，即使截骨處不能達(dá)到骨性愈合，二者之間摩擦也不會導(dǎo)致截骨處疼痛。本組患者術(shù)后均無截骨處疼痛發(fā)生。

3.2   TEA并發(fā)癥分析

本組1例患者TEA術(shù)后1年摔傷致假體周圍骨折，行肘關(guān)節(jié)翻修術(shù)，而翻修術(shù)后1年出現(xiàn)假體感染，故取出肘關(guān)節(jié)假體，分析與該例患者為高齡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)，術(shù)前影像學(xué)資料及實驗室檢查結(jié)果顯示其骨質(zhì)薄弱且免疫功能低下。尺神經(jīng)損傷是TEA常見并發(fā)癥之一，多為暫時性，大多能自行恢復(fù)，但患者出現(xiàn)運動功能減退時應(yīng)立即行神經(jīng)探查^[23]。本組2例患者出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷，均為術(shù)中判斷骨折塊可能損傷尺神經(jīng)行尺神經(jīng)前移者，分析該并發(fā)癥發(fā)生與術(shù)中牽拉尺神經(jīng)過重有關(guān)。Bai等^[24]對104例TEA患者平均隨訪826 d，影像學(xué)檢查示術(shù)后異位骨化發(fā)生率為48%。本組患者均未出現(xiàn)異位骨化，可能與術(shù)中軟組織剝離損傷小，術(shù)區(qū)引流充分，術(shù)后早期進行功能鍛煉及術(shù)后常規(guī)給予塞來昔布有關(guān)。

綜上述，經(jīng)鷹嘴截骨入路行TEA手術(shù)視野良好，便于術(shù)者手術(shù)操作，還能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，獲得滿意療效。但由于TEA臨床應(yīng)用相對較少，研究病例數(shù)有限，缺乏術(shù)后連續(xù)隨訪，對于患者術(shù)后鷹嘴截骨處愈合、肘關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)變化有待大樣本、前瞻性隨機對照研究明確。