由于外傷性窒息、嚴(yán)重外傷性腦損傷和嚴(yán)重失血性休克，大多數(shù)大規(guī)模擠壓傷的死亡發(fā)生在現(xiàn)場(chǎng)。“瓦礫下的時(shí)間”是生存的重要決定因素。從歷史上看，80% 的被困受害者因外傷或外傷性窒息的直接影響而迅速死亡，10% 因輕微創(chuàng)傷而幸存，而 10% 受重傷。其中，40% 到 70% 的人會(huì)患上擠壓綜合癥。擠壓傷的其他并發(fā)癥，包括非急性腎損傷相關(guān)的高鉀血癥、急性呼吸窘迫綜合征和敗血癥，也可能導(dǎo)致死亡。

與擠壓綜合征相關(guān)的死亡率因患者和當(dāng)?shù)匾蛩囟?；橫紋肌溶解引起的腎功能衰竭患者的死亡率約為 20%，但在多發(fā)損傷或多器官衰竭患者以及當(dāng)?shù)刭Y源不堪重負(fù)時(shí)，死亡率會(huì)更高。

擠壓傷 — 擠壓傷是軀干、四肢或身體其他部位長(zhǎng)時(shí)間受壓造成的身體創(chuàng)傷。對(duì)軟組織、肌肉和神經(jīng)造成的損傷可能是由于與壓迫相關(guān)的外傷或缺血的主要直接影響。除了可能的直接肌肉或器官損傷外，在壓力釋放后，嚴(yán)重的擠壓傷會(huì)導(dǎo)致受影響區(qū)域腫脹，并可能導(dǎo)致肌肉壞死和神經(jīng)功能障礙。這種軟組織損傷也可能是由于隨后的筋膜室綜合征引起的繼發(fā)性損傷。

擠壓傷的非創(chuàng)傷性表現(xiàn)包括患者在醉酒或麻醉狀態(tài)下長(zhǎng)時(shí)間固定。在這種情況下，身體部分的重量沒有減輕可能會(huì)產(chǎn)生隔室綜合征和橫紋肌溶解癥。意識(shí)障礙的其他原因，如中風(fēng)或昏迷，也可能導(dǎo)致擠壓傷導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間無法活動(dòng)。受影響的肌肉隔室可能是躺在堅(jiān)硬的表面上，也可能是由一個(gè)肢體交叉在另一個(gè)肢體上導(dǎo)致局部壓力增加引起的。臀室綜合征已在術(shù)后、醉酒和昏迷的長(zhǎng)期固定的患者中得到描述，并可能導(dǎo)致擠壓綜合征，尤其是在表現(xiàn)或識(shí)別經(jīng)常延遲的情況下。非創(chuàng)傷性擠壓綜合征的其他原因也有描述，包括橫紋肌溶解的缺血性、代謝性、毒理學(xué)和腫瘤學(xué)原因。

擠壓綜合征 — 擠壓綜合征定義為擠壓傷引起的全身表現(xiàn)，可導(dǎo)致器官功能障礙(主要是急性腎損傷[AKI]，但也可能發(fā)生多系統(tǒng)器官損傷)或死亡。擠壓綜合征的表現(xiàn)是肌肉損傷的全身性后果，特別是橫紋肌溶解癥，通常會(huì)導(dǎo)致 AKI。

擠壓綜合征也可能出現(xiàn)在其他組織受壓的情況下。例如，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、燒傷和電擊傷可能會(huì)導(dǎo)致擠壓綜合征。擠壓綜合征是地震中死亡的第二大原因，僅次于直接創(chuàng)傷。

傷害機(jī)制— 擠壓傷的典型原因包括被困在車輛下或與工業(yè)、建筑或農(nóng)業(yè)事故有關(guān)。在大地震等自然災(zāi)害中，3% 到 20% 的大規(guī)模傷亡可能涉及由于建筑物倒塌和卡夾造成的擠壓傷。大規(guī)模人群踩踏會(huì)導(dǎo)致擠壓傷和外傷性窒息。

壓縮力導(dǎo)致直接組織損傷，同時(shí)阻塞靜脈流出。隨著長(zhǎng)時(shí)間的壓迫，由此產(chǎn)生的細(xì)胞死亡，特別是肌壞死，可能導(dǎo)致擠壓綜合征。獲救后20分鐘內(nèi)可出現(xiàn)包括死亡在內(nèi)的臨床惡化，因此被稱為“微笑死亡”。受害者在獲救后面帶微笑，突然因受傷部位流出鉀、磷和肌紅蛋白而導(dǎo)致心室顫動(dòng)驟停。在歷史性地震和 1941 年倫敦閃電轟炸期間從倒塌建筑物中救出的患者中，有充分記錄表明因腎功能衰竭而導(dǎo)致的延遲并發(fā)癥和死亡。

氣道、呼吸、循環(huán)支持 — 胸部擠壓傷是導(dǎo)致呼吸衰竭和死亡的重要原因。患者可能需要氧氣、氣道輔助設(shè)備（例如口腔和鼻腔氣道）、插管（有時(shí)是外科氣道）以及使用便攜式呼吸機(jī)。由于灰塵或與熱氣體相關(guān)的吸入傷害，例如火災(zāi)或爆炸，也可能需要先進(jìn)的氣道管理。

氣胸、血胸、連枷胸和肺挫傷在救護(hù)期間可能需要胸腔減壓（例如，針或手指減壓、胸管）。 

血容量不足可能是由于多種原因造成的。對(duì)于長(zhǎng)期滯留的患者，脫水是血容量不足的常見原因，也是導(dǎo)致死亡的主要原因。出血、第三間隙和燒傷也可能導(dǎo)致血容量不足。由于傷口或器官損傷的壓迫，外傷引起的出血可能會(huì)延遲到解救后。立即處理血容量不足和預(yù)防擠壓綜合征和釋放后高鉀血癥導(dǎo)致的死亡需要使用大口徑靜脈導(dǎo)管和等滲鹽水快速進(jìn)入。應(yīng)避免使用含鉀溶液。沒有充分液體復(fù)蘇的擠壓傷會(huì)發(fā)展為擠壓綜合征。在長(zhǎng)時(shí)間的現(xiàn)場(chǎng)治療期間監(jiān)測(cè)尿量。

搜救團(tuán)隊(duì)、急救人員使用輸液流程來預(yù)防擠壓相關(guān)的急性腎損傷。通常，成人最初以 1000 mL/小時(shí)的速度推注生理鹽水，持續(xù) 2 小時(shí)，然后減至 500 mL/小時(shí)。對(duì)于已知心力衰竭、腎功能衰竭或慢性阻塞性肺病的患者，建議使用較小的劑量，例如 10 ml/kg。

四肢再灌注和高鉀血癥 — 釋放被困四肢后，患者的癥狀可能很輕，四肢可能只有輕度紅斑或瘀斑，也可能有明顯的斑駁和缺血。

任何疼痛都可以使用阿片類藥物或氯胺酮來控制。

從受傷和壞死的肌肉和其他組織中釋放鉀會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥和心室顫動(dòng)的快速發(fā)作。院前靜脈注射晶體液是主要的治療方法，并與改善結(jié)局相關(guān)。 

院前心電圖追蹤可檢測(cè)到高鉀血癥的峰值 T 波和 QRS 波增寬，可由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療指示使用氯化鈣、吸入沙丁胺醇和靜脈注射胰島素進(jìn)行治療。

放置止血帶以隔離被壓傷的肢體以防止鉀和其他細(xì)胞內(nèi)容物從四肢釋放到循環(huán)中尚未得到證據(jù)的支持，因此不推薦。止血帶只能用于控制四肢出血。同樣，由于存在感染風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行預(yù)防性筋膜切開術(shù)。

此外，僅僅為了避免擠壓綜合征而在院前截肢嚴(yán)重?cái)D壓或折斷的肢體也沒有證據(jù)支持，并且會(huì)增加殘肢感染的風(fēng)險(xiǎn)。然而，截肢可能是解救受害者的最后手段。

分診和轉(zhuǎn)運(yùn) — 現(xiàn)場(chǎng)分診、通過暢通路線快速轉(zhuǎn)運(yùn)“立即”分診類別患者以及在醫(yī)院再分診對(duì)于最佳生存率至關(guān)重要。

擠壓傷是指直接擠壓力造成的創(chuàng)傷。除了直接的組織損傷外，壓縮力還會(huì)阻止靜脈流出，導(dǎo)致鉀、磷和肌紅蛋白在組織中積聚。靜脈阻塞也可能與四肢水腫有關(guān)。

外傷性窒息 — 胸部嚴(yán)重?cái)D壓傷(如重物、踩踏)可導(dǎo)致外傷性窒息。這是由于上腔靜脈內(nèi)的胸壓和壓力顯著增加；這種增加的壓力加上試圖對(duì)閉合的聲門進(jìn)行吸氣會(huì)導(dǎo)致頭部和頸部的毛細(xì)血管破裂。典型的表現(xiàn)是面部、頸部和軀干上方的頸面部紫紺、水腫、結(jié)膜下出血和點(diǎn)狀皮疹。這種傷害通常在短暫的擠壓力（僅幾分鐘）后出現(xiàn)，因?yàn)橹舷⒊^幾分鐘會(huì)導(dǎo)致死亡。外傷性窒息在人群擠壓事件中出現(xiàn)過，例如在體育、宗教、音樂和政治活動(dòng)中發(fā)生踩踏事件。受害者也可能被踩踏，并有肌肉骨骼損傷和骨折。外傷性窒息可能合并肝脾撕裂傷、肋骨骨折、肺挫傷和缺氧性腦損傷。

低血容量 — 擠壓傷患者在就診的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)通常會(huì)出現(xiàn)血容量過低的休克。這可能來自一個(gè)明顯的來源，因?yàn)槭軅乃闹螂[匿性外出血，與器官損傷有關(guān)。擠壓傷患者低血容量性休克的另一個(gè)可能原因是與第三間隙相關(guān)的分布性休克以及對(duì)再灌注損傷和細(xì)胞死亡的炎癥反應(yīng)。

識(shí)別和治療休克的原因以防止進(jìn)一步的組織缺血和細(xì)胞死亡至關(guān)重要。低血壓也可能使發(fā)生后續(xù)急性腎損傷 (AKI) 的風(fēng)險(xiǎn)惡化。

四肢擠壓傷 — 四肢擠壓傷的臨床表現(xiàn)范圍廣泛，從全身腫脹和紅斑到水皰和紫癜，再到開放性骨折和四肢缺損并伴有缺血。除了處理與此類損傷相關(guān)的預(yù)期骨科和血管問題外，還需要了解這些患者發(fā)生急性筋膜室綜合征和橫紋肌溶解癥的可能性。這些可能是由于擠壓性直接創(chuàng)傷導(dǎo)致組織腫脹或由于長(zhǎng)時(shí)間的低灌注狀態(tài)導(dǎo)致缺血-再灌注損傷，從而導(dǎo)致腫脹、急性筋膜室綜合征和橫紋肌溶解。長(zhǎng)期受壓會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞死亡，導(dǎo)致肌肉壞死和橫紋肌溶解。這可能與筋膜室綜合征和導(dǎo)致擠壓綜合征的組織損傷的全身表現(xiàn)有關(guān)。主動(dòng)脈長(zhǎng)期受壓也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜損傷和血栓形成，從而進(jìn)一步加劇遠(yuǎn)端缺血。

器官損傷 — 胸部或腹部的鈍性損傷還可導(dǎo)致肺挫傷、心臟挫傷、肋骨骨折、骨盆骨折、血胸、氣胸和其他鈍性實(shí)心和空心內(nèi)臟損傷。長(zhǎng)期受壓甚至與無骨折的脊髓損傷有關(guān)。來自擠壓機(jī)制的鈍性損傷可能因拋射物造成的伴隨穿透損傷而復(fù)雜化。

擠壓傷后遺癥

急性腎損傷 — (AKI) — AKI 的發(fā)展可能是多因素的。雖然擠壓綜合征可由于血紅素產(chǎn)品的直接腎毒性作用以及肌紅蛋白和尿酸鹽晶體引起的腎小管阻塞而導(dǎo)致 AKI，但低血壓和低灌注也會(huì)導(dǎo)致急性腎小管壞死。擠壓相關(guān)的 AKI 表現(xiàn)為橫紋肌溶解和肌球蛋白血癥、高鉀血癥、高磷血癥和肌紅蛋白尿。

AKI 患者存活下來且不會(huì)長(zhǎng)期依賴透析，預(yù)后良好。老年人和慢性腎病患者進(jìn)展為終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)增加。即使在最佳情況下，透析的風(fēng)險(xiǎn)也約為 10%。

急性呼吸窘迫綜合征 — 嚴(yán)重?cái)D壓傷后也可能發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。促成因素可能是大容量晶體復(fù)蘇、對(duì)損傷的炎癥反應(yīng)、組織壞死、分布性休克或與長(zhǎng)骨骨折相關(guān)的脂肪栓塞綜合征。

初始創(chuàng)傷管理 — 高級(jí)創(chuàng)傷生命支持計(jì)劃描述了急診科創(chuàng)傷患者的初始管理。

應(yīng)繼續(xù)在現(xiàn)場(chǎng)開始使用等滲鹽水，并密切監(jiān)測(cè)尿量。

持續(xù)創(chuàng)傷管理 — 擠壓傷患者的管理包括用于其他創(chuàng)傷患者的所有處理組成部分。 

臨床監(jiān)測(cè) — 每天應(yīng)進(jìn)行數(shù)次臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室研究，直至病情穩(wěn)定。這些包括電解質(zhì)（特別是血清鈉、鉀和碳酸氫鹽）、肌酐和具有乳酸和/或堿不足的動(dòng)脈血?dú)?。入院時(shí)應(yīng)放置導(dǎo)尿管以密切監(jiān)測(cè)尿量。

對(duì)于有明顯病史或提示有擠壓傷史的患者，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者，并采集電解質(zhì)（特別是鉀、鈣和磷酸鹽）和動(dòng)脈血?dú)?。可以獲得尿肌紅蛋白和肌酸激酶以檢測(cè)橫紋肌溶解癥。

四肢受傷——一些四肢擠壓傷非常嚴(yán)重，受傷的肢體的生存能力值得懷疑。截肢的需求差異很大（3% 到 59%），具體取決于解救延遲、相關(guān)傷害和當(dāng)?shù)刭Y源。指南建議截肢應(yīng)僅限于肢體無法挽救或肢體受傷導(dǎo)致敗血癥、全身炎癥或無法控制的出血的情況。關(guān)于保肢的決策是臨床的；與有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生的判斷相比，諸如受損肢體嚴(yán)重程度評(píng)分 (MESS) 之類的評(píng)分系統(tǒng)尚未被證明具有預(yù)測(cè)性，并且性能更差。在大規(guī)模傷亡的情況下，嘗試保肢所需的輸血等資源可能不足，更有可能需要截肢。

嚴(yán)重?cái)D壓傷是急性四肢筋膜室綜合征的已知原因。早期識(shí)別、評(píng)估和治療筋膜室綜合征可降低擠壓綜合征和肢體喪失的風(fēng)險(xiǎn)。在絕大多數(shù)病例中，筋膜切開術(shù)以完全減壓所有受累的筋膜室是確定的四肢筋膜室綜合征的最終治療方法。筋膜切開術(shù)的延誤會(huì)增加發(fā)病率，包括截肢。

關(guān)于預(yù)防性筋膜切開術(shù)在嚴(yán)重?cái)D壓傷中的作用存在爭(zhēng)議。根據(jù)作者在 1 級(jí)創(chuàng)傷中心的經(jīng)驗(yàn)，我們不對(duì)嚴(yán)重?cái)D壓傷進(jìn)行預(yù)防性筋膜切開術(shù)。我們通常僅在入院時(shí)臨床上存在已確定的急性筋膜室綜合征或測(cè)量的筋膜室壓力表明舒張壓與筋膜室壓力（差壓）之間的差異為 30 mmHg 或更低時(shí)才進(jìn)行筋膜切開術(shù)。不確定病例中即將發(fā)生的筋膜室綜合征可能通過測(cè)量的筋膜室壓力升高而被懷疑，并通過系列檢查進(jìn)行管理，并且當(dāng)壓力差降至 30 mmHg 或更低時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致筋膜切開術(shù)。在沒有測(cè)量到隔室壓力升高的情況下，也不推薦在大規(guī)模擠壓傷事件中進(jìn)行預(yù)防性筋膜切開術(shù)。在幾項(xiàng)地震研究中，常規(guī)使用筋膜切開術(shù)并沒有改善結(jié)果，反而導(dǎo)致更高的出血、感染和截肢率。在資源有限的環(huán)境中，筋膜切開術(shù)的良好結(jié)果似乎不太有保證，而且筋膜切開術(shù)的作用可能更有限，以避免不必要的筋膜切開術(shù)和過度感染。當(dāng)資源有限時(shí)，這種筋膜切開術(shù)會(huì)消耗稀少的手術(shù)室時(shí)間并增加傷口護(hù)理工作量。在這種情況下，一些專家建議僅在已確定的急性筋膜室綜合征中，當(dāng)遠(yuǎn)端脈搏顯著減弱或消失時(shí)，才對(duì)嚴(yán)重?cái)D壓肢體進(jìn)行筋膜切開術(shù)。

八小時(shí)后對(duì)晚期筋膜室綜合征進(jìn)行筋膜切開術(shù)也存在爭(zhēng)議。很可能存在廣泛的肌壞死，在不截肢的情況下進(jìn)行筋膜切開術(shù)迫使臨床醫(yī)生進(jìn)行連續(xù)的手術(shù)清創(chuàng)并仔細(xì)監(jiān)測(cè)傷口和患者是否有傷口敗血癥和全身問題，如橫紋肌溶解和腎功能衰竭。建議在資源有限的事件中避免晚期筋膜切開術(shù)。

器官損傷 — 軀干擠壓傷與實(shí)體損傷有關(guān)，包括肝和脾撕裂傷，以及空腔內(nèi)臟損傷。爆炸造成的結(jié)構(gòu)倒塌可能會(huì)增加這些傷害的可能性。有相關(guān)胸部或腹部損傷的死亡率更高。外傷的具體處理應(yīng)參照相應(yīng)臟器損傷的指南。

腎臟替代治療和大規(guī)模傷亡事件 — 一旦確定急性腎損傷，積極的靜脈補(bǔ)液就不再合適。血液透析是針對(duì)容量超負(fù)荷、高鉀血癥、嚴(yán)重酸血癥和尿毒癥的常見指征。擠壓傷可能與非?？焖俸蛧?yán)重的高鉀血癥發(fā)作有關(guān)，可能需要一天兩次或多次血液透析來控制。

導(dǎo)致大量擠壓綜合征患者的地震和其他大規(guī)模傷亡事件可能對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保健系統(tǒng)提出嚴(yán)峻的要求。大規(guī)模擠壓傷可能會(huì)對(duì)透析設(shè)施和重癥監(jiān)護(hù)室產(chǎn)生過度需求，需要更多的透析機(jī)和操作員以及呼吸機(jī)和重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療服務(wù)提供者。對(duì)急性血液透析的需求可能會(huì)使當(dāng)?shù)刭Y源不堪重負(fù)，并威脅到慢性血液透析患者。這可能需要啟動(dòng)增援計(jì)劃、設(shè)備緩存或?qū)鋈藛T二次運(yùn)送到基礎(chǔ)設(shè)施仍然完好的地區(qū)。

當(dāng)可用的血液透析機(jī)數(shù)量不足時(shí)，可以使用腹膜透析，盡管其清除鉀的速度較慢。任何大規(guī)模傷亡事件都可能對(duì)呼吸機(jī)和呼吸護(hù)理提供者產(chǎn)生嚴(yán)重需求。

社會(huì)心理支持 — 心理創(chuàng)傷是擠壓傷的一個(gè)組成部分。家人、衛(wèi)生保健工作者和未受傷的受害者也可能會(huì)經(jīng)歷震驚和悲傷，以及隨后的抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。自殺是災(zāi)難幸存者、急救人員和醫(yī)療保健提供者面臨的風(fēng)險(xiǎn)。災(zāi)難應(yīng)對(duì)計(jì)劃應(yīng)包括向所有需要的人提供情感、心理、精神和社會(huì)支持的計(jì)劃。