重癥行者翻譯組

一、ARDS中RV損傷的定義和表型

大部分RV損傷的定義聚焦于晚期RV損傷，這種損傷可能已經(jīng)難以救治。最近在2019新型冠狀病毒病（COVID-19）ARDS患者中發(fā)現(xiàn)三種不同RV損傷表型(RV功能正常、RV擴張、RV擴張伴收縮功能障礙),這三種表型與不同的臨床結局相關。最近一項包括COVID-19相關ARDS患者的多國研究發(fā)現(xiàn)，RV損傷的ACP表型[定義為：右、左室舒張末期面積比（RVEDA/LVEDA）>0.6，室間隔運動異常]與增加病死率相關。孤立性RV擴張或RV擴張伴功能障礙，無論是否伴有靜脈淤血[中心靜脈壓力（CVP）≥ 8 mmHg，右側靜脈血流充盈模式:如肝靜脈、門靜脈和腎靜脈或下腔靜脈（IVC）寬窄和經(jīng)超聲心動圖評估的IVC呼吸變異]，RV偶爾可通過Frank–Starling機制代償來滿足流量需求（圖1）。在靜脈淤血的情況下，由于灌注壓（平均動脈壓-靜脈壓）降低，可導致繼發(fā)器官損傷（腎或肝臟）。盡管早期RV通過Frank–Starling機制代償，但RV功能進一步損傷、擴張和RV無法滿足流量需求會導致休克，進展為晚期RV衰竭。然而，值得注意的是，ARDS中的RV損傷表型、表型終點和隨時間推移的表型間轉換并無大數(shù)據(jù)依據(jù)。在最初的血液動力學評估和后期RV損傷進程中，尤其是當呼吸功能惡化時，不同階段RV損傷間可存在相互重疊。這與ARDS中RV損傷的潛在機制有關，即使對RV進行評估（如超聲心動圖），RV損傷在時間序列上的表型也頗具挑戰(zhàn)性。

二、ARDS中RV損傷的機制

1.心血管機制和右心室-肺動脈偶聯(lián)

不同后負荷下RV和肺動脈（PA）之間相互作用，即RV-PA偶聯(lián)。其決定了RV收縮性（用收縮末期彈性Ees測量）和PA后負荷（用肺動脈彈性Ea測量）之間的力學融合關系（圖1）。應強調的是，RV后負荷指的是肺血管舒縮張力，是阻力和搏動的共同作用，而不僅指肺血管阻力。當Ees/Ea>1時，RV-PA偶聯(lián)。由于阻塞（血栓形成和肺血管重塑）、壓迫（肺水腫和不適當?shù)挠袆?chuàng)通氣）和肺血管收縮（低氧血癥、高CO2、酸中毒等）導致急性肺動脈高壓（PA）。PA導致RV收縮力增加，以代償RV后負荷增加（等容代償或Anrep機制），危重病時，由于全身炎癥反應和低血壓，這種代償能力會受限。隨后RV擴張以維持血流量（異形代償），以及Ees/Ea<1（Ea升高引起）導致RV-PA脫偶聯(lián)，RV和LV舒張之間經(jīng)跨室間隔相互作用，RV舒張末期壓力超過LV舒張末期壓力，使LV充盈和心輸出量CO降低。由于CO和體循環(huán)壓力降低，冠脈灌注壓降低，以及全身及RV壓力降低，導致RV僅舒張期存灌注，從而導致RV心肌缺血。RV和LV之間的跨室間隔相互作用加劇了RV-PA脫偶聯(lián)，導致體循環(huán)休克，RV功能無法滿足流量需求（晚期RV損傷或RV衰竭）（圖1）。盡管RV-PA脫偶聯(lián)機制在生理上是合理的，但無法預測從急性等容代償?shù)疆愋写鷥斨潦Т鷥攲е峦砥赗V損傷和休克的臨界點。此外，RV對后負荷變化的非線性適應，加上危重癥中RV固有收縮功能儲備下降，可解釋為什么在ARDS中評估不同RV血流動力學/超聲心動圖表型在時序上表現(xiàn)是一個挑戰(zhàn)，使RV損傷成為復雜的臨床綜合征。

2.心肺“串擾”和醫(yī)源性機制

右心室后負荷在肺容積極限時最高。嚴重ARDS患者的功能殘氣量（FRC）顯著降低，當跨肺壓超過肺靜脈壓時，有創(chuàng)通氣引起的非生理性應力（跨肺壓）和應變（潮氣量與FRC比值）會導致RV后負荷升高。肺容積降低會導致終末氣道和肺泡外血管塌陷，而肺容積升高時，肺泡壁張力和肺泡內血管塌陷增加，都會導致RV后負荷升高。驅動壓（平臺壓-呼氣末正壓）≥ 18 cm H2O已確定為中-重度ARDS患者發(fā)生ACP的危險因素。此外，在危重癥或膿毒性心肌病時，RV固有收縮能力下降會惡化RV功能。

三、多模式診斷和監(jiān)測RV損傷

可結合超聲心動圖、肺血流動力學監(jiān)測和臨床檢查來評估ARDS中RV收縮力和后負荷的匹配性以及RV對后負荷急性變化的適應過程（圖1）。RV-PA偶聯(lián)可使用超聲心動圖[三尖瓣環(huán)平面收縮偏移（TAPSE）/肺動脈收縮壓（PASP）比值]進行無創(chuàng)評估。雖然TAPSE/PASP比值在COVID-19相關ARDS中與RV-PA偶聯(lián)及臨床結局密切相關，但需要多中心前瞻性研究來證明這種相關性。超聲心動圖衍生的舒張和收縮參數(shù)以及使用帶有RV監(jiān)測端口的肺動脈導管監(jiān)測RV舒張壓波形可用于評估RV-PA偶聯(lián)、嚴重程度和RV損傷表型。這種方法可以監(jiān)測RV損傷和肺血管功能障礙的進展，動態(tài)評估對治療的反應。然而，應開展大規(guī)模前瞻性研究驗證多模式診斷和檢測RC損傷的優(yōu)勢。

四、RV損傷管理策略

ARDS中RV損傷的藥物治療包括：改善RV-PA偶聯(lián)的血管活性藥物（如血管擴張劑），通過保持體循環(huán)壓力高于PA壓力來維持冠脈灌注壓（如血管加壓劑），減少RV后負荷藥物（如肺血管擴張劑）（圖1）。非藥物治療包括：（a）RV保護性通氣；（b） 俯臥位通氣；（c）體外膜氧合[（ECMO）靜脈-靜脈、靜脈-動脈-靜脈、靜脈-肺動脈]。ECMO可以逆轉促進RV后負荷增加因素（低氧血癥、高CO2、酸中毒）以及降低應力/應變（即“RV保護”通氣），有助于卸載“受傷”的RV（圖1）。鑒于RV損傷提高病死率以及ECMO可以改善此類患者的病理生理狀態(tài)，未來的前瞻性研究應評估在選擇ECMO支持患者時，是否應針對重度ARDS伴有RV損傷的亞型。上述方法，尤其是機械性輔助RV支持策略，在很大程度上是基于對疾病發(fā)生機制和病理生理學的理解，而非循證醫(yī)學，圖1推薦的算法流程仍有待驗證。