急性肺血栓栓塞癥（PTE）是呼吸科最常見的急危重癥之一，現(xiàn)根據(jù)權(quán)威指南為大家梳理臨床診療 PTE 最常用到的 30 個知識點。
1. 可根據(jù)臨床經(jīng)驗或應(yīng)用簡化的 Wells 評分、修訂的 Geneva 評分量表（如表 1），同時結(jié)合 D-二聚體檢測，PTE 的可能性。
表 1 PTE臨床可能性評分表 注：PTE：肺血栓栓塞癥；DVT：深靜脈血栓形成；a：修訂版 Geneva 評分三類法：0 ~ 1 分為低度可能，2 ~ 4 分為中度可能，≥ 5 分為高度可能 2. 臨床評估為低度可能的患者，如 D-二聚體結(jié)果陰性，可基本除外急性 PTE，如 D-二聚體陽性，建議行確診檢查。評估為高度可能的患者，建議直接行確診檢查。3. 懷疑 PTE 的患者，可根據(jù)是否存在血流動力學(xué)障礙采取不同的診斷方式。1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者：如條件允許，建議完善 CT 肺動脈造影（CTPA）檢查以明確診斷或排除 PTE。
備注說明：如無條件或確實不適合行 CTPA 檢查，建議行床旁超聲心動圖檢查，如發(fā)現(xiàn)右心室負荷增加和（或）發(fā)現(xiàn)肺動脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù)，在排除其他疾病可能性后，建議按照 PTE 進行治療；
建議行肢體加壓靜脈超聲（CUS），如發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成（DVT）的證據(jù)，則靜脈血栓栓塞癥（VTE）診斷成立，可啟動治療；
待臨床情況穩(wěn)定后再行相關(guān)檢查明確診斷。 2）血流動力學(xué)穩(wěn)定的 PTE 疑診患者：首選 CTPA 作為確診檢查手段；如果存在 CTPA 檢查相對禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等），建議選擇其他影像學(xué)確診檢查，包括核素肺通氣灌注顯像（V/Q 顯像）、磁共振肺動脈造影（MRPA）。備注說明：CTPA 對于亞段以下肺動脈栓子的評估價值受到一定限制。MRPA 因為空間分辦率較低、技術(shù)要求高及緊急情況下不適宜應(yīng)用等缺點，在急性 PTE 診斷中不作為一線診斷方法。肺動脈造影長期以來一直作為診斷 PTE 的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其有創(chuàng)性，更多應(yīng)用于指導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)介入治療或經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。 4. 對于急性 PTE 應(yīng)積極尋找相關(guān)的危險因素，尤其是某些可逆的危險因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等）。不存在可逆誘發(fā)因素的患者，注意潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等。5. 年齡相對較輕（如年齡 ＜ 50 歲）且無可逆誘發(fā)因素的急性 PTE 患者，建議行易栓癥篩查。家族性 VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性 PTE 患者，建議進行易栓癥篩查。備注說明：在急性 PTE 的求因過程中，需要探尋任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，包括遺傳性和獲得性 2 類。
對兒童和青少年，應(yīng)注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對育齡期女性，應(yīng)注意長期口服避孕藥和雌激素藥物相關(guān)病史。
部分患者充分評估后確實找不到危險因素，通常稱為特發(fā)性 VTE。這類患者應(yīng)密切隨訪，注意潛在的惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。 6. 對確診的急性 PTE 患者應(yīng)進行危險分層以指導(dǎo)治療（見表 2）。 注：a：右心功能不全 (RVD) 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動圖或 CT 提示 RVD，b：心臟生物學(xué)標(biāo)志物包括心肌損傷標(biāo)志物 (心臟肌鈣蛋白 T 或 I) 和心衰標(biāo)志物 ( BNP、NT-proBNP)；c：影像學(xué)和實驗室指標(biāo)兩者之一陽性。7. 對于急性高危 PTE 與近端 DVT，考慮其血栓脫落及再次加重風(fēng)險，如血流動力學(xué)穩(wěn)定，建議在充分抗凝治療之后盡早下床活動；對于低危 PTE 與遠端 DVT，建議盡早下床活動。8. 高度可疑的急性 PTE，在等待診斷結(jié)果過程中，建議開始應(yīng)用胃腸外抗凝治療（如泵入普通肝素 (UFH)、皮下注射低分子肝素 (LMWH)、磺達肝癸鈉等）。9. 急性 PTE，初始抗凝推薦選用 LMWH、UFH、磺達肝癸鈉、負荷量的利伐沙班或阿哌沙班。10. 若選擇華法林長期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物 24 h 內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié) INR 目標(biāo)值為 2.0 ~ 3.0，達標(biāo)后停用胃腸外抗凝。若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負荷劑量；若選擇達比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少 5 d。11. 對于急性高危 PTE 患者，首選 UFH 進行初始抗凝治療，以便于及時轉(zhuǎn)換到溶栓治療。12. 有明確可逆性危險因素的急性 PTE，在 3 個月抗凝治療后，如危險因素去除，建議停用抗凝治療。危險因素持續(xù)存在的 PTE，在 3 個月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療。13. 特發(fā)性 PTE 治療 3 個月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險因素，同時出血風(fēng)險較低，推薦延長抗凝治療時間，甚至終生抗凝。如出血風(fēng)險高，建議根據(jù)臨床情況，動態(tài)評估血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險，以決定是否繼續(xù)進行抗凝治療。備注說明：常用的延展期抗凝藥物有華法林、LMWH，DOACs(利伐沙班、達比加群、阿哌沙班等）。如果患者拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物，尤其是既往有冠心病史，且曾因冠心病應(yīng)用抗血小板治療的惠者，可考慮給予阿司匹林口服進行 VTE 二級預(yù)防。14. 無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的 PTE，若存在 VTE 進展危險因素或復(fù)發(fā)風(fēng)險，建議給予至少 3 個月抗凝治療。
15. 亞段 PTE，若存在相關(guān)臨床癥狀，建議給予至少 3 個月的抗凝治療。若亞段 PTE 無癥狀且未合并下肢近端 DVT，若 VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險低，建議臨床觀察；若 VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險高，建議給予至少 3 個月的抗凝治療。
備注說明：VTE 進展或復(fù)發(fā)的危險因素包括：住院、制動、活動期腫瘤 (尤其是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或化療階段)、持續(xù)存在的 VTE 相關(guān)危險因素、不能用其他原因解釋的心肺功能下降或有顯著的癥狀。
亞段 PTE 常出現(xiàn)假陽性，應(yīng)注意避免誤診。當(dāng)存在以下臨床特征，提示亞段 PTE 的診斷成立：
(1）CTPA 顯示栓塞肺動脈遠端末顯影；（2) 多個亞段存在充盈缺損；(3) 累及更近端的亞段肺動脈；（4）多項影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)缺損；(5) 缺損與周圍形成明顯對照，并未附著于肺動脈壁；(6）多次顯影均有缺損；(7) 存在相應(yīng)臨床癥狀；(8) 臨床初篩 PTE 高度可能；(9) 不能解釋的 D-二聚體水平升高等。 16. 抗凝治療期間，如果出現(xiàn) VTE 復(fù)發(fā)，首先積極尋找復(fù)發(fā)原因。1）如在口服抗凝藥物治療過程中出現(xiàn) VTE 復(fù)發(fā)，建議暫時轉(zhuǎn)換為 LMWH 治療。2）如在接受長期 LMWH 抗凝治療過程中出現(xiàn) VTE 復(fù)發(fā)，建議增加 LMWH 的劑量。備注說明：在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，首先注應(yīng)排除抗凝治療不規(guī)范的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因，應(yīng)進行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的復(fù)發(fā)性 VTE 時，應(yīng)評估患者是否存在潛在的疾病。在規(guī)范抗凝治療過程中出現(xiàn) PTE 或 DVT 復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮將口服 VKA 轉(zhuǎn)換為 LMWH 抗凝治療，或?qū)⒃瓉響?yīng)用 LMWH 的抗凝治療的劑量適當(dāng)增大 (增加 1/4 ~ 1/3 劑量），同時積極尋找復(fù)發(fā)的可能原因并進行干預(yù)。17. 急性高危 PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療（溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選 UFH）。急性非高危 PTE 患者，不建議常規(guī)溶栓治療。急性中高危 PTE，建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療。18. 溶栓藥物推薦 rt-PA 50 mg、尿激酶 2 萬 U/kg 或重組鏈激酶 150 萬 U，2 h 持續(xù)靜脈滴注。備注說明：臨床惡化的標(biāo)準(zhǔn)：在治療和觀察過程中出現(xiàn)低血壓、休克；或尚未進展至低血壓、休克，但出現(xiàn)心肺功能惡化，如癥狀加重、生命體征惡化、組織缺氧、嚴(yán)重低氧血癥、心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高等。急性 PTE 患者溶栓治療后，如效果不佳或出現(xiàn)臨床惡化，可考慮適當(dāng)追加溶栓藥物劑量。對于急性高危 PTE 如果存在溶栓禁忌證，如條件允許，建議介入治療或手術(shù)治療。19. 急性高危 PTE 或伴臨床惡化的中危 PTE，若有肺動脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風(fēng)險或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效，在具備介入專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。20. 已接受抗凝治療的急性 DVT 或 PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器。21. 如遇妊娠期疑診急性 PTE：
（1）建議進行 D-二聚體檢測，若陰性可基本除外急性 PTE；
（2）建議行下肢 CUS 檢查，一旦確診 DVT，即可按照 VTE 進行處理；
（3）如下肢 CUS 檢查陰性，臨床仍高度懷疑 PTE，建議行肺 V/Q 顯像。22. 妊娠合并急性 PTE 治療：
（1）妊娠期間抗凝藥物首選 LMWH，產(chǎn)后建議切換為華法林；備注說明：對于疑診急性 PTE 的妊娠婦女，需要平衡潛在的致死性風(fēng)險和放射暴露帶來的損傷。肺 V/Q 顯像和 CTPA 對胎兒的放射暴露為 1~ 2 mSv，但 CTPA 對孕婦乳腺組織的放射暴露高達 10 ~ 70 mSv，為肺 V/Q 顯像的 35 倍，會增加孕婦的乳腺癌風(fēng)險。此外，CTPA 檢查所需要的碘造影劑可以誘發(fā)胎兒甲狀腺功能減低，所以診斷妊娠合并 PTE 優(yōu)先選擇肺 V/Q 顯像。 23. 活動期惡性腫瘤合并 PTE，建議給予 LMWH 抗凝治療至少 3 ~ 6 個月。在抗凝治療 3 個月后，若出血風(fēng)險不高，推薦延長抗凝時間，甚至終生抗凝。備注說明：臨床上腫瘤栓塞與血栓栓塞癥狀相似，應(yīng)注意鑒別。惡性腫瘤合并 PTE, 急性期抗凝治療結(jié)束后，需權(quán)衡血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險和出血風(fēng)險，評估是否需要長期甚至終生抗凝，后續(xù)長期治療方案包括繼續(xù)應(yīng)用 LVWH 轉(zhuǎn)換為華法林、DOACs 或停止抗凝洽療。24. 急性 PTE 合并活動性出血，建議評估出血嚴(yán)重程度，并采取不同處理策略。（如 表 3）1）如評估為小出血，建議在抗栓治療同時積極進行局部處理。2）如評估為大出血或臨床相關(guān)非大出血，建議暫?？鼓委?，并積極尋找出血原因，同時對出血原因進行治療。備注說明：活動性出血是抗凝治療的禁忌。對于 PTE 合并大出血、臨床相關(guān)非大出血首先應(yīng)停止抗凝治療。針對出血原因進行相關(guān)治療，為抗凝治療創(chuàng)造條件。小出血對手全身影響較小，比如牙齦出血等，如能通過局部治療起到止血作用, 可暫時不停用抗凝治療，如局部處理無效，仍應(yīng)權(quán)衡對全身的影響、抗凝治療的必要性，制定治療方案。 25. 圍手術(shù)期并發(fā)急性高危 PTE：（1）若發(fā)生在手術(shù) 1 周內(nèi)，不建議溶栓治療，必要時考慮介入治療；（2）若發(fā)生在手術(shù) 1 周后，若出血風(fēng)險較低，建議考慮溶栓治療。26. 對于正在進行抗凝治療的 PTE 患者，如需外科手術(shù)：
（1）如使用華法林，且存在 VTE 復(fù)發(fā)高風(fēng)險，無大出血風(fēng)險，建議在術(shù)前 5d 停用華法林并進行橋接抗凝。
（2）如接受胃腸外抗凝（UFH 或 LMWH）或橋接抗凝治療：如使用 UFH，建議在手術(shù)前 4 ~ 6 h 停用。如使用 LMWH，建議在手術(shù)前大約 24 h 停用，術(shù)后 24 h 重新啟用。如進行高出血風(fēng)險手術(shù)，建議在術(shù)后 48 ~ 72 h 重新啟用。
（3）如使用 DOACs 抗凝：需要在術(shù)前暫時中斷 DOACs 治療的患者，不建議進行橋接治療。建議根據(jù)腎功能、藥物半衰期、出血風(fēng)險停用及重新啟用 DOACs。備注說明：是否需要橋接抗凝治療，應(yīng)根據(jù)患者出血與血栓風(fēng)險的評估（如表 4）。對于高度 VTE 風(fēng)險且無大出血風(fēng)險者應(yīng)考慮橋接抗凝。相反，低度 VTE 風(fēng)險者不應(yīng)給予橋接抗凝。而中度 VTE 風(fēng)險者需根據(jù)出血和血栓栓塞進行個體化考慮。低出血風(fēng)險手術(shù)，如小的口腔手術(shù)、皮膚操作及白內(nèi)障手術(shù)等，無需中斷抗凝治療。
表 4 圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險分級
27. 內(nèi)科住院患者，建議應(yīng)用 Padua 評分（如表 5），進行 VTE 風(fēng)險分級，并推薦早期活動。
表 5 非手術(shù)住院患者VTE風(fēng)險評估表（Padua 評估表）
 注：總分 ≥ 4 分為 VTE 高?；颊撸?/span>＜ 4 分為 VTE 低?；颊?/span>28. VTE 高風(fēng)險的內(nèi)科住院患者：（1）不存在高出血風(fēng)險，推薦應(yīng)用藥物預(yù)防；（2）存在高出血風(fēng)險，推薦應(yīng)用機械預(yù)防。出血風(fēng)險評估參考下表 6。
表 6 內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險評估
29. 活動期惡性腫瘤患者，如無其他 VTE 風(fēng)險：（1）單純接受化療，不推薦常規(guī)預(yù)防；（2）留置中心靜脈導(dǎo)管，不推薦常規(guī)預(yù)防。30. 多數(shù) VTE 高風(fēng)險的內(nèi)科住院患者，建議藥物或機械預(yù)防 7 ~ 14 d。備注說明：藥物預(yù)防是 VTE 中、高危風(fēng)險人群重要的預(yù)防手段。主要包括：普通肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑、維生素 K 拮抗劑等。
機械預(yù)防是采用各種輔助裝置和器械，促進下肢的靜脈回流，以減少靜脈血栓發(fā)生的方法。常用的方法包括逐級加壓襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）和足底加壓泵（VFPs）等。在進行藥物預(yù)防過程中，應(yīng)該注意患者出血風(fēng)險的評估和控制，尤其是對于老年人、糖尿病、腎功能不全等合井基礎(chǔ)疾病的患者。對于活動期惡性腫瘤患者，其他 VTE 風(fēng)險包括：臥床、手術(shù)、化療、因合并其他疾病住院等。
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