【原】一位經(jīng)歷了一百臺(tái)TAVR麻醉監(jiān)護(hù)者，對(duì)這類手術(shù)的個(gè)人思考

麻醉MG 2022-10-09 發(fā)布于山東

展開(kāi)全文

作者：北京安貞醫(yī)院麻醉中心王建愉

1、什么叫TAVR手術(shù)？

所謂TAVR，中文名字翻譯成：經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR，Transcatheter Aortic Valve Replacement），也有人翻譯成TAVI手術(shù)，兩者表達(dá)的內(nèi)容是一致的。該手術(shù)是采用腔內(nèi)導(dǎo)管技術(shù)，將人工瓣膜裝載入導(dǎo)管系統(tǒng)，通過(guò)外周血管或心尖途徑，將人工瓣膜輸送到主動(dòng)脈瓣位置釋放，置換病變瓣膜的手術(shù)方式。

2、什么樣的病人，適合推薦做TAVR？

TAVR在全球首次手術(shù)報(bào)道時(shí)間是2002年，2012年前后引進(jìn)國(guó)內(nèi)，當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)能獨(dú)立完成手術(shù)的單中心僅有4家，2020年，國(guó)內(nèi)可獨(dú)立完成手術(shù)的單中心首次突破100家，截止于2022年目前，根據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)可獨(dú)立完成手術(shù)的單中心超過(guò)400家。

根據(jù)ACC/AHA指南（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)）推薦，對(duì)于不能耐受外科手術(shù)治療或外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的高?；颊?，均推薦首選TAVR手術(shù)行主動(dòng)脈瓣置換。比如：高齡患者（國(guó)外指南推薦年齡大于80周歲的患者）；患者相關(guān)病史較長(zhǎng)，心功能較差；患者內(nèi)科合并癥較多，比如合并糖尿病、肺功能不全、腎功能不全、消化道疾病等合并癥患者；患者之前接受過(guò)開(kāi)胸手術(shù)，本次需要再次行心臟手術(shù)患者，均可以首選TAVR手術(shù)置換主動(dòng)脈瓣。

3、相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)胸主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，TAVR的優(yōu)勢(shì)是什么？

相比于傳統(tǒng)開(kāi)胸體外循環(huán)下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，TAVR手術(shù)免除了傳統(tǒng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)需要正中開(kāi)胸的損傷，患者不經(jīng)過(guò)體外循環(huán)，心臟停跳，心臟復(fù)跳等步驟，減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。患者術(shù)后不會(huì)像傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)式，胸骨上窩至劍突存在較大的手術(shù)傷口，不會(huì)存在胸骨術(shù)后疼痛，一般僅僅是單側(cè)或雙側(cè)腹股溝處有穿刺點(diǎn)。TAVR手術(shù)相比傳統(tǒng)開(kāi)胸主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間都相對(duì)縮短，通常患者整體時(shí)間在120-150分鐘內(nèi)完成?；颊咝g(shù)后感受良好，一般術(shù)畢24小時(shí)后可下床活動(dòng)，術(shù)后住院3天，復(fù)查正常，即可痊愈出院。

4、TAVR瓣膜的壽命如何？

目前TAVR手術(shù)，所用瓣膜均為生物瓣膜，目前國(guó)際公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)是愛(ài)德華公司出品的牛心包瓣膜。根據(jù)目前的報(bào)道，生物瓣使用壽命一般在術(shù)后10-15年，之后生物瓣膜可出現(xiàn)鈣化損毀表現(xiàn)，根據(jù)臨床情況，可以出現(xiàn)狹窄或（和）關(guān)閉不全，可再次行微創(chuàng)TAVR手術(shù)置換損毀的主動(dòng)脈瓣。

5、患者需要接受TAVR手術(shù)，瓣膜選擇時(shí)，是進(jìn)口的好還是國(guó)產(chǎn)的好？

目前，我國(guó)經(jīng)CFDA批準(zhǔn)上市，可在臨床應(yīng)用的國(guó)產(chǎn)TAVR瓣膜，均為中國(guó)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)瓣膜產(chǎn)品，臨床試驗(yàn)結(jié)果與國(guó)外同類產(chǎn)品無(wú)明顯差異，且我國(guó)產(chǎn)品中有全球唯一一款批準(zhǔn)用于主動(dòng)脈瓣反流的TAVR瓣膜，在國(guó)外也有應(yīng)用。

6、TAVR手術(shù)的麻醉方法和選擇？

國(guó)內(nèi)目前TAVR手術(shù)，麻醉方式通常有三種方法：

1）氣管插管全麻；

2）非插管全麻（局麻+強(qiáng)化MAC）；

3）局麻監(jiān)測(cè)。

患者如需接受TAVR手術(shù)，麻醉醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前，充分評(píng)估患者既往病史，一般狀況，現(xiàn)病史情況以及內(nèi)科合并癥情況，選擇最適合患者的麻醉方式。無(wú)論選擇三種麻醉方式中的任意一種，北京安貞醫(yī)院麻醉中心的單中心經(jīng)驗(yàn)，也需按氣管插管全麻來(lái)為患者進(jìn)行麻醉備選方案準(zhǔn)備，以防止術(shù)中意外情況發(fā)生。

7、以氣管插管全麻下，完成TAVR手術(shù)為例，患者入室后，作為麻醉工作者，我們需要做什么？

1）首先應(yīng)充分和患者進(jìn)行溝通宣教，消除或減輕患者的焦慮、恐懼情緒，取得患者的信任和配合；

2）給予患者進(jìn)行五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)，血氧監(jiān)測(cè)，評(píng)估患者術(shù)前心電圖狀況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，局麻下為患者進(jìn)行上肢的有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和靜脈留置針置入，維持有效流速流量的液體支持，同時(shí)做好患者的保溫保暖工作；

3）根據(jù)病情進(jìn)行再次評(píng)估，酌情考慮麻醉誘導(dǎo)前，局麻完成中心靜脈通路的建立和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)；

4）中心靜脈通路建立完畢，行全麻誘導(dǎo)。氣管插管完成后，妥善固定，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，維持麻醉深度和血流動(dòng)力學(xué)方面的平穩(wěn)。

5）根據(jù)患者病情，進(jìn)行經(jīng)食道/經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的檢查，術(shù)前最后一次為患者進(jìn)行超聲診斷和病情評(píng)估。

6）手術(shù)開(kāi)始，肝素后ACT＞300秒，肝素化達(dá)標(biāo)后，麻醉醫(yī)生需要了解患者的冠脈情況，明確患者是否需要一站式解決冠脈存在的相關(guān)問(wèn)題。手術(shù)醫(yī)生為患者留置臨時(shí)起搏器，確認(rèn)臨時(shí)起搏器電極位置，起搏感知效果和起搏器參數(shù)設(shè)定。

7）手術(shù)過(guò)程中，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行擴(kuò)張瓣膜、放置瓣膜、放置后擴(kuò)張等操作時(shí)，均需對(duì)患者進(jìn)行“超速起搏”的處置，麻醉醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，在“超速起搏”停止后，需要觀察患者心電監(jiān)護(hù)，心電圖是否有自主心律，是否合并快速致死性心律失常、束支阻滯或傳導(dǎo)阻滯，如發(fā)生嚴(yán)重的心律失常時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正。

8）手術(shù)后，術(shù)者會(huì)根據(jù)造影影像和超聲心動(dòng)來(lái)評(píng)估患者術(shù)后的即刻手術(shù)效果，手術(shù)效果滿意，即可進(jìn)行麻醉蘇醒期的準(zhǔn)備，準(zhǔn)備吸引器吸引患者氣管內(nèi)和口腔的分泌物，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察患者的麻醉蘇醒狀況，符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)行氣管插管的拔除，拔管后應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的一般狀況和生命體征，做好圍術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)工作。