十、禤國維論中西醫(yī)結(jié)合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的難點(diǎn)與對策

  長期以來，我國醫(yī)務(wù)工作者運(yùn)用中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合的方法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)取得了一定的進(jìn)展，也積累了許多經(jīng)驗(yàn)。發(fā)揚(yáng)中醫(yī)特色，中西醫(yī)結(jié)合治療是我國在SLE防治領(lǐng)域的特點(diǎn)，如何充分地發(fā)揮中、西醫(yī)治療SLE的各自優(yōu)勢，在病程的什么階段，運(yùn)用什么樣的治療手段，中、西醫(yī)各自扮演什么樣的角色，起什么樣的作用？這是臨床工作者在治療SLE中經(jīng)常遇到的現(xiàn)實(shí)問題，也是值得深入探討的一個(gè)重要課題。榻國維教授從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病臨床、教學(xué)、科研工作43載，其學(xué)術(shù)思想活躍、觀點(diǎn)鮮明，推崇中西醫(yī)結(jié)合，取長補(bǔ)短，對SLE等皮科疑難疾病的辨治有許多獨(dú)到之處，現(xiàn)將榻教授就目前SLE中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐中的一些難點(diǎn)問題及相關(guān)對策之觀點(diǎn)輯要如下，以期達(dá)到拋磚引玉的目的。

1．如何充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療SLE的優(yōu)勢和特色

實(shí)際上就目前臨床情況而言，中藥尚不能完全取代激素的治療，目前大部分學(xué)者均認(rèn)可中西醫(yī)結(jié)合是治療SLE的較好方法，中西醫(yī)結(jié)合治療可以較好地消除患者的臨床癥狀，減少西藥的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，減少激素和免疫抑制劑的用量和維持量；可提高臨床療效，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量，恢復(fù)勞動(dòng)力，延長壽命等。由于SLE自身的病理特點(diǎn)、累及多系統(tǒng)多臟器而復(fù)雜繁多的臨床癥狀以及長期以來歷史的原因，SLE證的分型種類繁多，各醫(yī)家多以自己經(jīng)驗(yàn)辨證雖然文獻(xiàn)報(bào)道中醫(yī)治療SLE的方法、手段以及各種藥物眾多，但自成體系，較為混亂；即使是名老中醫(yī)、臨床專家的寶貴經(jīng)驗(yàn)，也缺乏系統(tǒng)歸納與優(yōu)化，令初學(xué)者無所適從、臨床醫(yī)師難以借鑒和運(yùn)用。如何充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療SLE的特色和優(yōu)勢是臨床中有重要意義的現(xiàn)實(shí)問題。

結(jié)合歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，以及自己多年的臨床體會(huì)，禤教授認(rèn)為SLE在急性期多表現(xiàn)熱毒亢盛，經(jīng)治療后又常表現(xiàn)為以正虛為主的遷延緩解，此時(shí)，如因日曬等原因再次感邪又可表現(xiàn)為急性發(fā)作而見熱毒熾盛的癥狀，仍屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，所以對本病的治療必須辯證地對待，急則治其標(biāo)，緩則治其本，治本補(bǔ)虛勿忘祛邪，治標(biāo)祛邪勿忘扶正。辨證與辨病相結(jié)合，對本病各個(gè)階段的臨床征象進(jìn)行認(rèn)真分析，針對主要矛盾進(jìn)行中西醫(yī)配合治療，可敢得相輔相成、互助互補(bǔ)的滿意效果。在急性發(fā)作期，應(yīng)該以皮質(zhì)激素治療為主，早期、足量、迅速給藥，以控制病情，抑制變態(tài)反應(yīng)，保護(hù)重要臟器，為繼續(xù)治療爭取時(shí)機(jī)，同時(shí)采用清熱解毒涼血護(hù)陰的中藥，解除病人高熱煩躁、神昏譫語、關(guān)節(jié)疼痛等毒熱熾盛、氣血兩燔的癥狀，迅速使病人轉(zhuǎn)危為安。這個(gè)階段就是以激素為主，中藥為輔，同時(shí)為激素的撤減打下基礎(chǔ)，中藥對臨床癥狀的治療及減少或改善激素的不良反應(yīng)也是十分有益的。病情控制后，由于炎癥病變的破壞與消耗，機(jī)體抵抗力降低，加之大劑量應(yīng)用激素，引起機(jī)體代謝和內(nèi)分泌紊亂、水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，甚至出現(xiàn)繼發(fā)感染、出血、精神癥狀等不良反應(yīng)。此時(shí)中醫(yī)認(rèn)為是毒熱耗傷陰血，體內(nèi)氣血兩傷，陰陽失調(diào)，產(chǎn)生一系列癥狀如神倦乏力、心煩不眠、五心煩熱、低熱纏綿、自汗盜汗、舌紅少苔等癥象，辨證為腎陰血陰雙陰虧耗、氣陰兩傷、陰陽失調(diào)、氣血瘀滯，治宜扶正祛邪、養(yǎng)陰益氣、調(diào)和陰陽、活血通絡(luò)。這時(shí)中藥治療就上升到主要地位，在中藥主導(dǎo)治療下，逐漸減少或停用激素，對穩(wěn)定病情、減少并發(fā)癥和恢復(fù)體質(zhì)十分有益。SLE常易累及多個(gè)臟器系統(tǒng)，臨床癥狀復(fù)雜纏綿。辨病與辨證相結(jié)合，針對疾病病程階段與受累臟器選方用藥也是洽療本病一大方向。對于狼瘡性腎炎，多以解毒、活血通絡(luò)立法，對于心臟損害者，以養(yǎng)陰清熱、蠲飲利水、養(yǎng)心安神為主，以肝臟損害為主者，如屬于脾胃濕熱者用胃苓湯合茵陳蒿湯加減，氣滯血瘀者用逍遙散合桃紅四物湯加減，肝腎陰虛型用增液湯合知柏地黃丸。

禤教授提出SLE作為異質(zhì)性疾病西醫(yī)也非常強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療原則，SLE病情復(fù)雜，侵犯人體各個(gè)器官組織，病變的重點(diǎn)經(jīng)常發(fā)生變動(dòng)，為此治療要個(gè)體化，但應(yīng)有一定的規(guī)律和原則，這非常符合中醫(yī)辨證施治的原則與精神。辨證施治有兩個(gè)顯著的特點(diǎn)，一是整體觀念；二是動(dòng)態(tài)觀點(diǎn)。疾病是在發(fā)展中，同一疾病不同的階段，病變的重點(diǎn)有所不同，要對不同的個(gè)體，不同的病變重點(diǎn)，采取不同的治療方案，針對病程不同階段的具體情況進(jìn)行分期辨證，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治原則與臨床實(shí)踐的緊密結(jié)合，其提出總結(jié)出客觀可行、相對成熟和規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合療法，并從基礎(chǔ)、臨床方面深入研究，將是我們進(jìn)一步研究的重要課題。

2.如何有效減輕激素毒副作用

近年來，SLE新的臨床試驗(yàn)不斷開展，新藥、新治療手段層出不窮，但目前西醫(yī)仍主要用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等治療，長期或大量應(yīng)用激素，可引起皮質(zhì)醇增多癥、骨壞死、高脂血、糖尿病，并發(fā)和加重感染，以及腎上腺皮質(zhì)功能減退和萎縮，有時(shí)藥物不良反應(yīng)對身俸的傷害甚至超過了疾病對機(jī)體的損傷。醫(yī)患兩方常陷入了兩難境地，無所適從。在SLE治療中，激素的合理使用是亟待解決的棘手問題，目前中醫(yī)藥干預(yù)治療與激素減撤的內(nèi)在規(guī)律尚不十分明確，探討并制定出客觀、科學(xué)的激素減量方案顯得尤為必要。

禤教授認(rèn)為SLE患者癥狀較輕、病情較穩(wěn)定時(shí)，可考慮單純中藥或以中藥為主治療?；顒?dòng)期患者在病情允許激素減量時(shí)，不宜驟然減撤，在減激素過程中一定要有輔助治療手段，中醫(yī)藥在這方面是有作為的。可在辨證的基礎(chǔ)上適當(dāng)選用具有激素樣作用及免疫抑制作用的中藥，如補(bǔ)氣藥中有人參、黃芪、黨參、甘草，四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、生脈散等；補(bǔ)陽藥中有熟附子、肉桂、鹿茸、冬蟲夏草、杜仲、補(bǔ)骨脂、菟絲子、淫羊藿、仙茅、肉蓯蓉、何首烏、枸杞子，八味地黃丸等；另白花蛇舌草、穿心蓮、柴胡、秦皮、秦艽、防己、五加皮、薏苡仁、蒲黃、延胡索、法半夏、桔梗、雷公藤及火把花根等均有類皮質(zhì)激素樣作用，可選用。長期激素治療的患者，易感冒和反復(fù)感染，可選擇具有良好抑殺菌作用的中藥配合治療；大量激素可引起興奮、失眠，中藥治法宜鎮(zhèn)心安神，可予以酸棗仁湯或驗(yàn)方夜交藤湯（生地黃、生石膏、黃芩、忍冬藤、夜交藤、金雀根、甘草、藤草、炒棗仁、側(cè)柏葉、知母、茯苓、柏子仁等）加減治療；激素能誘發(fā)和加重胃、十二指腸潰瘍，可予以和胃理氣，辛開苦泄的方法治療；具有免疫抑制劑樣作用的中藥、中成藥如苦參、黃芩、穿心蓮、蛇床子、山豆根、穿山龍、夏枯草、天花粉、雷公藤有關(guān)制劑、昆明山海棠片及火把根片等，臨床均可酌情使用。禤教授認(rèn)為目前對中醫(yī)干預(yù)治療的優(yōu)勢和作用環(huán)節(jié)的研究中，尚缺乏對中醫(yī)干預(yù)治療與減少激素用量和維持量的深入研究，缺乏合理的統(tǒng)計(jì)對比分析，尚需在對激素減撤的指征、時(shí)機(jī)、方案和療效評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行一些較深入的臨床及基礎(chǔ)研究。

  3．如何有效處理狼瘡性腎炎

  狼瘡性腎炎的證候復(fù)雜，引起腎臟的病理變化也是多種多樣，危害極大，是SLE致死的主要原因之一，至今仍是本病治療中的一個(gè)關(guān)鍵問題和難點(diǎn)。禤教授認(rèn)為在急進(jìn)期，或腎臟損害程度較重時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用能夠迅速控制癥狀，減輕病人痛苦，減輕狼瘡活動(dòng)對腎臟的損害。同時(shí)，可以運(yùn)用中藥來減輕激素和免疫抑制劑的毒副作用，為穩(wěn)定癥狀發(fā)揮積極作用。對于輕度腎損害，主要通過中、西藥物治療，生活起居的調(diào)適，以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善成緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重并發(fā)癥為目標(biāo)，積極控制病變向中、重度發(fā)展。而對于中重度損害者，由于蛋白大量丟失，以及營養(yǎng)物質(zhì)的全面不足，在采取相應(yīng)治療的同時(shí)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)的平衡，補(bǔ)充蛋白、維生素。狼瘡性腎炎的患者由于抵抗力弱，很容易感冒和發(fā)生交叉感染，而感染往往使病情加重。臨床治療中選擇不會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，不會(huì)誘發(fā)病情復(fù)發(fā)的抗生素十分重要，中藥在此時(shí)可充分發(fā)揮其優(yōu)勢，如當(dāng)患者有感冒以及咽痛等癥狀時(shí)，及時(shí)使用具有抗鏈球菌作用的中藥如金銀花、連翹、夏枯草、大青葉、黃芩、黃連、魚腥草、秦皮、丁香、厚樸、烏梅、大蒜等。當(dāng)患者有尿路感染時(shí)，可選用具有抗大腸桿菌作用的中藥如黃連、黃芩、黃柏、苦參、白頭翁、秦皮、厚樸、木香、丁香、石榴皮、地榆、槐花、連翹、馬齒莧、白芷等；既有補(bǔ)腎又有抗大腸桿菌作用的中藥如山茱萸、金櫻子、杜仲等，適合長期慢性尿路感染的患者，臨床均可酌情選用。

4．如何正確評(píng)估中西醫(yī)結(jié)合治療的療效

雖然大量文獻(xiàn)報(bào)道均提示中西結(jié)合治療能有效地提高療效、減少西藥不良反應(yīng)，成果令人鼓舞，但諸多方面有待正確評(píng)估。目前中醫(yī)藥治療SLE療效優(yōu)勢仍缺乏科學(xué)的量化評(píng)價(jià)指標(biāo)，中醫(yī)臨床觀察指標(biāo)以中醫(yī)證候、炎癥、生化指標(biāo)（ESR、尿蛋白等）為主，由于短時(shí)間內(nèi)血沉、自身抗體等都不會(huì)有較大的變化，因而難以判斷患者生活質(zhì)量的變化情況，難以全面客觀地觀察到中醫(yī)藥在治療SLE方面的療效，也遠(yuǎn)不能反映出中西醫(yī)結(jié)合治療SLE的優(yōu)勢，直接影響了臨床方案的衡量、確定和推廣。隨著醫(yī)學(xué)模式和疾病譜的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)識(shí)到使用傳統(tǒng)的生物學(xué)指標(biāo)來評(píng)價(jià)慢性病的臨床療效，難以全面反映健康內(nèi)涵。生存質(zhì)量這一代表個(gè)體軀體、心理、社會(huì)功能狀態(tài)的指標(biāo)逐漸被作為評(píng)估臨床療效、疾病預(yù)后的重要指標(biāo)之一。許多SLE患者長期以來遭受著皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉損害、藥物不良反應(yīng)等所致的疼痛、殘疾、工作喪失、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理壓力的折磨，這些毫無疑問影響到病人的生活質(zhì)量，實(shí)際上目前在SLE治療中人們已不滿足于單純地控制病情，而是越來越重視如何提高患者的生存質(zhì)量，使患者能像正常人一樣生活和工作。中醫(yī)藥治療SLE的療效評(píng)價(jià)，以往多儂據(jù)中醫(yī)癥狀改善，由于傳統(tǒng)的中醫(yī)術(shù)語缺乏精確的量值指標(biāo)，缺少客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化，對有關(guān)情緒和心理狀態(tài)的描述欠充分；缺少對患者社會(huì)性及相關(guān)因素的反映，難以用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行科學(xué)分析，對患者各種癥狀和體征改善情況的評(píng)價(jià)內(nèi)容實(shí)際上比較局限，也難以全面客觀地反映中醫(yī)藥治療SLE的效果。禤教授認(rèn)為中醫(yī)藥治療SLE的優(yōu)勢恰恰在于改善患者臨床癥狀，減輕藥物不良反應(yīng)等方面，深入探討中醫(yī)學(xué)治療特點(diǎn)與生存質(zhì)量之間的關(guān)系，對于客觀、全面地認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥的治療價(jià)值，對提高中醫(yī)藥學(xué)在SLE綜合治療中的地位，完善目前的SLE中醫(yī)藥療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)具有積極意義。

SLE的疾病活動(dòng)性和臟器損傷程度是判斷SLE病情、選擇治療方案、評(píng)價(jià)臨床療效和疾病預(yù)后的重要指標(biāo)，目前已有一些客觀且標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)SLE活動(dòng)性的方法，如英國狼瘡病協(xié)作組BILAG系統(tǒng)、美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院SLAM系統(tǒng)和美加SLE中心的SLEDAI系統(tǒng)等，而SLEDAI系統(tǒng)被認(rèn)為是評(píng)價(jià)SLE活動(dòng)性的金標(biāo)準(zhǔn)，美國FDA將SLEDAI作為SLE新藥療效評(píng)價(jià)的必備指標(biāo)。禤教授提出我們可以充分地借鑒使用，通過引入國際有關(guān)SLE較成熟和公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立反映SLE中醫(yī)藥治療優(yōu)勢和將色的多維療效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，有助于科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合治療SLE的療效，也有利于中醫(yī)辨證論治經(jīng)驗(yàn)的推廣運(yùn)用，又有利于新藥的開發(fā)。

SLE的病機(jī)變化多端，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，禤教授認(rèn)為對此病的研究，中、西醫(yī)都有很多結(jié)合點(diǎn)和共同點(diǎn)，是探討現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合途徑和思路的良好病種。中醫(yī)藥學(xué)源遠(yuǎn)流長，在SLE的防治實(shí)踐中，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)治療仍應(yīng)以辨證論治為基本原則，治療上除遵循有關(guān)治療原則外，要結(jié)合具體表現(xiàn)靈活運(yùn)用，根據(jù)疾病的不同階段，患者的虛實(shí)、表里不同，陰陽的偏盛偏衰，凸現(xiàn)中醫(yī)對疾病個(gè)體化和整體性的治療優(yōu)勢，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在調(diào)理機(jī)體功能、平衡陰陽方面積極的作用。今后有必要全面、系統(tǒng)地綜合歷代中醫(yī)、全國名老中醫(yī)、臨床專家診治SLE的寶貴經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合當(dāng)前中、西醫(yī)臨床研究成果，總結(jié)出較為規(guī)范的SLE中西醫(yī)結(jié)合臨床方案，探索建立完善的中西醫(yī)結(jié)合臨床療效評(píng)價(jià)體系。開展這方面的相關(guān)研究不僅是社會(huì)醫(yī)療的需要，也是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的需要，對中西醫(yī)結(jié)合臨床的學(xué)術(shù)發(fā)展和提高將具有積極的指導(dǎo)作用。

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（摘自《國醫(yī)大師禤國維》中國醫(yī)藥科技出版社出版，2016年3月第一版，第306-311頁）