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作者：醫(yī)法匯
轉(zhuǎn)載請注明來源：醫(yī)法匯微信公眾號 患者張女士，31歲，早8點入住市醫(yī)院，初步診斷：37W妊娠G2P1L1LSA，慢性胎兒窘迫，妊娠期糖尿病，羊水過多？巨大兒？上午10：25于腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，以LSA位助娩一男嬰。體重4150g，Apgar評分1分鐘1分，5分鐘0分，無畸形，外觀無異常。手術(shù)備注：新生兒出生后面色蒼白，肌張力1分，無呼吸，予搶救，5分鐘0分，經(jīng)搶救無效于11：25宣布臨床死亡。新生兒死亡后，家屬拒絕尸檢。家屬認(rèn)為新生兒死亡是市醫(yī)院醫(yī)療過錯所造成，起訴要求賠償各項損失共計61萬余元。司法鑒定意見書分析認(rèn)為，市醫(yī)院在為患者張女士診療過程中，醫(yī)院診療行為存在不規(guī)范性，對充分評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)、連續(xù)完整了解母兒情況及指導(dǎo)進一步治療具有不利影響。醫(yī)院在患者入院前3天的診療行為存在不足，對胎心監(jiān)護圖評價認(rèn)識不足，對胎兒宮內(nèi)情況及早明確診斷和盡早干預(yù)治療具有不利影響?；颊呷朐寒?dāng)天給予胎心監(jiān)護并急診剖宮產(chǎn)符合臨床規(guī)范要求及母兒搶救需要，但手術(shù)實施略呈遲緩，胎兒娩出后已呈瀕死狀態(tài)，臨床搶救成功幾率渺茫。故醫(yī)院診療行為存在過錯，與新生兒死亡結(jié)果具有一定因果關(guān)系，原因力次要程度范圍。市醫(yī)院認(rèn)為，新生兒手術(shù)助娩即無心跳、無呼吸、無喉反射、體表蒼白，系出生前已經(jīng)死亡，不享有民事權(quán)利。鑒定意見書認(rèn)定新生兒娩出后處于瀕死狀態(tài)沒有事實根據(jù)。新生兒家屬不同意尸檢，應(yīng)自行承擔(dān)法律責(zé)任。患方認(rèn)為，通過病歷記載可以證明新生兒出生是活體。告知做尸檢應(yīng)在患兒尸體處理前，通過醫(yī)院提供的視頻證明是患兒尸體處理后患方要求醫(yī)院說明情況的時候才告知。一審法院認(rèn)為，結(jié)合司法鑒定、醫(yī)院病歷記載等證據(jù)，能夠認(rèn)定張女士分娩出的是具有肌張力1分、Apgar評分為1分的新生兒，具有生命體征而非死胎兒，對于新生兒的出生經(jīng)過、死亡等有醫(yī)院病歷予以證明。經(jīng)審查市醫(yī)院提交的監(jiān)控視頻，新生兒未尸檢雙方均有過錯，結(jié)合司法鑒定意見書，酌情認(rèn)定市醫(yī)院對患兒的死亡結(jié)果承擔(dān)30%的賠償責(zé)任。判決賠償患方各項損失共計29萬余元。市醫(yī)院不服，提起上訴，要求 “申請對新生兒出生時是否死亡進行鑒定”。二審法院認(rèn)為，市醫(yī)院既認(rèn)可張女士產(chǎn)下的是新生兒，又認(rèn)為出生時已死亡。在案涉醫(yī)院病歷剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄中，并未出現(xiàn)“死產(chǎn)”字眼，而是說明肌張力1分、Apgar：1分鐘評1分，5分鐘評0分、新生兒重度窒息、新生兒死亡。案涉病歷能夠認(rèn)定張女士分娩的為具有生命體征的新生兒，而非死胎或死產(chǎn)，二審已無再進行鑒定必要。判決駁回上訴，維持原判。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》將孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率作為主要健康指標(biāo)，提出了明確任務(wù)目標(biāo)，到2020年我國嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率分別下降到7.5‰和18.0/10萬。據(jù)媒體報道，全球每天約有810名婦女死于與懷孕和分娩有關(guān)的、本可以預(yù)防的原因。每天約有6700名新生兒死亡，占所有五歲以下兒童死亡的47%。每年約有200萬嬰兒死產(chǎn)，其中超過40%發(fā)生在分娩過程中。2021年的世界患者安全日活動特別強調(diào)需要優(yōu)先考慮和解決孕產(chǎn)婦和新生兒護理安全問題，尤其是在經(jīng)常發(fā)生傷害的分娩期間和前后。2022年9月17日，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布2022版《患者安全目標(biāo)》，將“加強孕產(chǎn)婦及新生兒安全”作為第九項目標(biāo)，因此，加強孕產(chǎn)婦和新生兒的安全照護是全球醫(yī)務(wù)工作者共同的目標(biāo)。在涉及新生兒死亡的婦產(chǎn)科糾紛中，死產(chǎn)or新生兒死亡是醫(yī)患雙方爭議的焦點，其涉及到死亡賠償金及喪葬費的主張能否得到法院的支持，本案雙方爭議焦點是張女士剖宮產(chǎn)的男嬰是死胎還是出生后死亡的問題。根據(jù)《民法典》的規(guī)定，“自然人從出生時起到死亡時止，具有民事權(quán)利能力，依法享有民事權(quán)利，承擔(dān)民事義務(wù)?！薄吧婕斑z產(chǎn)繼承、接受贈與等胎兒利益保護的，胎兒視為具有民事權(quán)利能力。但是，胎兒娩出時為死體的，其民事權(quán)利能力自始不存在。”民事權(quán)利能力是民事主體參與民事法律關(guān)系，享有民事權(quán)利、承擔(dān)民事義務(wù)的法律資格，自然人具有民事權(quán)利能力才能具有法律上的民事主體地位。由此可知，除了涉及遺產(chǎn)繼承、接受贈與等胎兒利益保護的法定情形外，自然人的民事主體資格從出生時開始。因此本案中，若張女士之子系出生后死亡，其在出生時已經(jīng)具備民事權(quán)利能力，如因醫(yī)院的過錯行為造成了新生兒死亡的嚴(yán)重后果，患方可以要求醫(yī)院承擔(dān)死亡賠償金，這其中的差別是非常大的。實踐中，此項爭議往往需要通過肺、胃腸浮揚試驗進行明確，阿氏評分是一種臨床上評價新生兒窒息程度的方法，并非確定死胎的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對產(chǎn)婦和胎兒進行全產(chǎn)程監(jiān)護、安全助產(chǎn)及對新生兒進行評估及處理，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進展，正確繪制和應(yīng)用產(chǎn)程圖，產(chǎn)程中密切監(jiān)護胎兒，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫、產(chǎn)程異常并及時處理。本案中經(jīng)司法鑒定分析認(rèn)定，涉事醫(yī)院在診療行為存在不足，對胎心監(jiān)護圖評價認(rèn)識不足，對胎兒宮內(nèi)情況及早期明確診斷和盡早干預(yù)治療具有不利影響。患者入院給予胎心監(jiān)護并急診剖宮產(chǎn)符合臨床規(guī)范要求及母兒搶救需要，但手術(shù)實施略呈遲緩，胎兒娩出后已呈瀕死狀態(tài)，臨床搶救成功幾率渺茫，因此被法院認(rèn)定存在過錯，并判決其承擔(dān)了相應(yīng)的賠償責(zé)任。關(guān)于尸檢告知的問題，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》明確規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛患者死亡的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定。尸體檢驗的目的是為了查明患者的死亡原因，同時也為下一步的醫(yī)療損害鑒定提供醫(yī)學(xué)根據(jù)，不進行尸體檢驗，就很難對相關(guān)專業(yè)性問題得出客觀的鑒定意見。作為本案中的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡到告知說明義務(wù)，要明確向患方告知胎兒系死胎及如雙方對是否系死胎有爭議的情況下對尸體進行解剖檢驗的意義，并且應(yīng)當(dāng)做好告知方面的記錄，以留存證據(jù)。在審判實踐中，人民法院應(yīng)當(dāng)以證據(jù)能夠證明的案件事實為根據(jù)依法作出裁判。審判人員應(yīng)當(dāng)依照法定程序，全面、客觀地審核證據(jù)，依據(jù)法律的規(guī)定，遵循法官職業(yè)道德，運用邏輯推理和日常生活經(jīng)驗，對證據(jù)有無證明力和證明力大小獨立進行判斷。本案中法官通過醫(yī)院提供的視頻，認(rèn)定醫(yī)院尸檢的告知是發(fā)生在新生兒尸體處理之后，因此認(rèn)定雙方均存在過錯。醫(yī)療機構(gòu)作為提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的場所，應(yīng)以提高醫(yī)療質(zhì)量，維護患者安全為宗旨，每一次的違規(guī)診療行為，都可能對患者的身體、精神帶來了極大痛苦，甚至使患者失去生命。因此醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在診療活動中盡到高度注意義務(wù)及告知說明義務(wù)，密切關(guān)注患者的病情變化情況，依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，保障患者安全，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）
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