一、施奠邦先生談虛寒性胃痛的治法

《燕山醫(yī)話》里有著名老中醫(yī)施奠邦先生的一篇文章——《從虛寒性胃痛的治法談治病要有層次》——此文得到陶御風(fēng)先生的青睞，若干年后被其收入《中醫(yī)好文選（第一輯）》一書(shū)。

施老借一位進(jìn)修醫(yī)生向他請(qǐng)教疑難病例而開(kāi)篇：“這位病人患胃脘痛，是否為脾胃虛寒之證？請(qǐng)師釋疑。”

施老親自診察而知患者“胃痛已有多年，這次病發(fā)已有數(shù)月。主要癥狀為胃脘作痛，空腹則甚，得食則稍緩，飽食則脘脹不舒。平素畏食生冷，食欲不振，口不干，胃中無(wú)灼熱之感，常覺(jué)手足發(fā)涼。按其脈沉細(xì)而弦，舌苔薄白，舌質(zhì)淡嫩。”據(jù)此施老認(rèn)為可以診為脾胃虛寒證。

進(jìn)修醫(yī)生又問(wèn)：“此病人曾用香砂六君一類的方劑無(wú)效，而后根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胃脘痛脾胃虛寒證可用黃芪建中湯。病人又多次用此方加味，療效仍不明顯，請(qǐng)問(wèn)老師再用何法施治？”

施老回答：

“辨證無(wú)誤，所選方藥亦無(wú)錯(cuò)謬，但服之無(wú)效，此乃常見(jiàn)之事。

對(duì)此病人可據(jù)《傷寒論》'傷寒陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛。先用小建中湯，不差者，小柴胡湯主之’之訓(xùn)。改投小柴胡湯。這是一證而可用兩法。

另外，亦可參閱《丁甘仁醫(yī)案》脘脅痛一門(mén)韋左一案，同為中氣虛寒，脘腹作痛，初用小建中湯未愈，而后改用小建中湯加小柴胡湯。此丁氏所謂'復(fù)方圖治，奇之不去則偶之之意。先使肝木條暢，則中氣始有權(quán)衡也?！∈洗税?，是對(duì)虛寒性胃痛，從肝脾胃調(diào)治，結(jié)果病延二裁未愈之疾，用本法獲效。故丁氏之經(jīng)驗(yàn)，可以作為治療這位病人的借鑒。

丁氏所用之法，我體會(huì)可能就是從《傷寒論》中而來(lái)，并且還作了理論的闡述。實(shí)丁氏之方，頗同于《外臺(tái)》治心腹卒痛中之柴胡桂枝湯方加減。

據(jù)此病人可用柴胡桂枝湯去黃芩之苦寒，加草豆蔻之溫中、當(dāng)歸以養(yǎng)肝血、烏梅之酸以斂肝氣，使肝木之氣不橫，脾胃之氣得以溫養(yǎng)，其胃痛可得以緩解。”

于是與進(jìn)修醫(yī)生共擬一方，一周后患者復(fù)診謂服后胃痛大減。過(guò)了幾天，進(jìn)修醫(yī)生遇另一患者，病情與上述病者基本相同，診為脾胃虛寒證而用黃芪建中湯加味未效，后仿照前例治法，改用柴胡桂枝湯加減，也取得良效。

二、疑難病例治療過(guò)程中，要根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整治法

“辨證無(wú)誤，所選方藥亦無(wú)錯(cuò)謬，但服之無(wú)效，此乃常見(jiàn)之事。”施老這一論斷擲地有聲，我相信一定會(huì)激起許多同道的強(qiáng)烈共鳴。而且此案例也非常有意思，所引用的古籍與近代醫(yī)案也足以說(shuō)明施老讀書(shū)多且思考深入。

尤難得的是，此文不僅僅是介紹臨床經(jīng)驗(yàn)，施老抓住辨證正確卻治之無(wú)效，這一很多臨床醫(yī)生都深有感慨，卻未能深入分析的問(wèn)題，談了他的看法：

“對(duì)一個(gè)患者，辨證正確，但治療立法可有多種，立法相似，選方用藥又可不同，在臨證時(shí)，常常需要根據(jù)服藥后之病情反應(yīng)，逐步調(diào)整治療方法，即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)家，特別對(duì)某些疑難病例，往往有一個(gè)治療觀察過(guò)程，最后才有一個(gè)比較有效的治法。所以對(duì)某一病證，醫(yī)者必須掌握治法層次，否則遇到治療無(wú)效時(shí)，就會(huì)感到束手無(wú)策，這對(duì)缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的初學(xué)者來(lái)說(shuō)，更為重要。”

也就是說(shuō)，疑難病例的治療，往往不是一蹴而就的，而有一個(gè)治療觀察的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中要根據(jù)患者的反應(yīng)來(lái)調(diào)整治療的方法，最后才可能取得很好的療效。而這里的關(guān)鍵是要掌握治法的層次。

施老用前述案例來(lái)說(shuō)明之。

“如香砂六君子湯以治虛寒胃痛，乃是較淺層次；如服之無(wú)效，用黃芪建中湯，乃須養(yǎng)脾胃，又兼治肝，使木不乘土之法，這就是較深的層次；如若無(wú)效，上述柴胡桂枝湯加減，是較黃芪建中湯更深一層。若從肝脾治療無(wú)效，而脾胃虛寒較重，還可用補(bǔ)火生土法，這又有兩層，一以補(bǔ)養(yǎng)心火，一以補(bǔ)養(yǎng)命門(mén)，這都要以具體癥狀不同而選用，這是另一層次的治法。

其他如羅謙甫的扶陽(yáng)益胃湯以附子理中湯合桂枝湯加吳萸、草蔻、陳皮、益智等脾腎肝同治，對(duì)胃痛虛寒較著，也是一法可供選用。

所以見(jiàn)癥皆屬脾胃，雖無(wú)肝經(jīng)之證而從肝治，雖無(wú)腎虛之證而從腎治，或者以諸臟相兼調(diào)治，這就是根據(jù)臟腑虛實(shí)，寒熱陰陽(yáng)，以及五行生克制化等中醫(yī)基礎(chǔ)理論而運(yùn)用的。

總之，醫(yī)者治病，必須對(duì)病情、證候十分清楚，對(duì)治法層次，胸有成竹，才能提高中醫(yī)療效。”

三、一個(gè)辨證結(jié)果，可以有多個(gè)平行的論治方案

仔細(xì)思考施老的論述，我以為其認(rèn)識(shí)有其正確的一面，但也有似是而非的地方。試為分析如下。

回到施老的原話——“辨證無(wú)誤，所選方藥亦無(wú)錯(cuò)謬，但服之無(wú)效，此乃常見(jiàn)之事。”——此雖然是常見(jiàn)之事，但人們會(huì)覺(jué)得很奇怪？為什么？既然辨證論治前面的環(huán)節(jié)沒(méi)有錯(cuò)，后面的環(huán)節(jié)也沒(méi)有錯(cuò)，都沒(méi)有錯(cuò)，那怎么最后還是無(wú)效呢？問(wèn)題出在哪里呢？

這就很有意思，很值得思考了。

• 理法方藥并非環(huán)環(huán)相扣
  

其實(shí)，根本的問(wèn)題在于，人們對(duì)辨證論治整個(gè)思維過(guò)程的理解有問(wèn)題。人們通常把這一過(guò)程，理解為理法方藥環(huán)環(huán)相扣，或者是理法方藥一以貫之、理法方藥絲絲入扣（都是一個(gè)意思）。按照這樣的理解，既然辨證是對(duì)的，那相應(yīng)的確立治法也應(yīng)該是對(duì)的，在此基礎(chǔ)上選方用藥應(yīng)該也是環(huán)環(huán)相扣的，所以一般情況下也不應(yīng)該出錯(cuò)。

因此整個(gè)過(guò)程，辨證是第一位的，是最重要的。相比而言，后面的環(huán)節(jié)是附庸，當(dāng)然也并不是說(shuō)絕對(duì)不會(huì)出錯(cuò)，事實(shí)上同樣是需要學(xué)習(xí)和研究的。

但問(wèn)題是，這種通常的理解，本身就是錯(cuò)誤的。施老雖沒(méi)有正面對(duì)此提出批評(píng)，但實(shí)際上他是反對(duì)這一認(rèn)識(shí)的，他說(shuō)：“辨證正確，但治療立法可有多種，立法相似，選方用藥又可不同”，顯然他的意思就是理法方藥并不是環(huán)環(huán)相扣的。那不是環(huán)環(huán)相扣，又是怎樣的呢？

施老的答案是，從辨證到確立治法這一環(huán)節(jié)，當(dāng)中是有多條路徑的，而這些路徑之間的關(guān)系是不同層次的關(guān)系。

這就是我不能認(rèn)同施老的地方。我以為“層次”一詞是用得不夠妥當(dāng)?shù)?，不同治法之間其實(shí)并不存在層次的關(guān)系。現(xiàn)在我用“方案”一語(yǔ)代替“層次”一詞來(lái)做一下分析。

• 分析施老提出的治療方案，關(guān)系應(yīng)是平行的
  

我們看，施老提出的第一個(gè)方案是香砂六君子湯，其實(shí)這本身就并不太妥當(dāng)。

香砂六君子湯是健脾理氣化痰為主，真正治療脾胃虛寒證的應(yīng)該是黃芪建中湯（而作者將此列為第二個(gè)方案）。但我們不妨就按作者的意思，先假定香砂六君子湯的確是治脾胃虛寒證的方劑，那么第一、第二個(gè)方案之間是輕重關(guān)系，這的確可以稱之為不同的“層次”。

第三個(gè)方案則是柴胡桂枝湯，從肝去治。

第四、第五個(gè)方案是分別從心、從命門(mén)去治脾胃。

這三個(gè)方案，其實(shí)是從五行的角度去論治，患者并沒(méi)有表現(xiàn)出肝，或心，或命門(mén)的問(wèn)題，但是按照五行的理論（也是中醫(yī)的理論），確實(shí)可以從肝，或從心，或從命門(mén)去治。

這就是我前面說(shuō)的，理法方藥并不是環(huán)環(huán)相扣的，其實(shí)這是辨證論治本身就有的內(nèi)容，因?yàn)楹芏嗳藳](méi)有全面理解辨證論治，才會(huì)不知道，不會(huì)用。

但我提請(qǐng)大家注意，這三個(gè)方案之間的關(guān)系是平行的，跟“層次”沒(méi)有關(guān)系。

• 舉例：不同治療方案之間是平行關(guān)系

還可以再舉一個(gè)更簡(jiǎn)明的例子。

一位患者，按照辨證，辨為血瘀證，假定他沒(méi)有表現(xiàn)出氣滯，也沒(méi)有表現(xiàn)出氣虛，就是一個(gè)純粹的血瘀證。

按照辨證論治的原理，我用活血化瘀法，用四物湯治療，這肯定沒(méi)錯(cuò)。

而我根據(jù)中醫(yī)的理論，氣行則血行，用理氣活血法，用血府逐瘀湯治療，這也肯定沒(méi)錯(cuò)。

或者我根據(jù)，氣為血帥的理論，用益氣活血法，選補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療，這同樣也是對(duì)的。

一樣的辨證結(jié)果，卻有三種不同的論治方案，這充分說(shuō)明理法方藥環(huán)環(huán)相扣的想法是錯(cuò)誤的。

但這三種方案相互之間其實(shí)是平行的關(guān)系，跟“層次”一詞是沒(méi)有關(guān)系的。

至于說(shuō)哪一種方案更好？這得實(shí)踐了才能知道。我們這些中醫(yī)學(xué)者和臨床醫(yī)生就應(yīng)該好好實(shí)踐，這樣才能逐漸完善辨證論治的方案，逐步提高辨證論治的有效率。

• 理解辨證論治，要破除理法方藥環(huán)環(huán)相扣的觀念
  

歸納一下，其實(shí)我和施老都認(rèn)為，辨證論治不等于理法方藥環(huán)環(huán)相扣。如果理法方藥環(huán)環(huán)相扣，那同一個(gè)辨證結(jié)果，應(yīng)該就一個(gè)論治方案。施老提出“治病要有層次”，其實(shí)是想提出，一個(gè)辨證結(jié)果可以有多個(gè)論治方案。

那么這些論治方案之間是什么關(guān)系呢？這就是我與施老的不同之處了。他認(rèn)為是不同層次的關(guān)系。而我認(rèn)為，這并不是什么不同層次的關(guān)系，甚至可以說(shuō)它們之間并不一定有什么關(guān)系。有較高理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生腦袋里會(huì)涌現(xiàn)出多個(gè)不同的論治方案，水平越高則方案冒出來(lái)的越多，至于選用哪個(gè)方案，其實(shí)也跟他的水平有關(guān)，同時(shí)也有一定的隨機(jī)性。

臨時(shí)抱佛腳是行不通的，這一定是靠積累的。我們每一個(gè)個(gè)體、我們中醫(yī)界應(yīng)該每一個(gè)病種都去研究、疏理，最好能窮盡不同的方案，并在臨床中實(shí)踐、比較，最后形成基于大量文獻(xiàn)，并有實(shí)踐檢驗(yàn)的各個(gè)病種的規(guī)范化的辨證論治方案，這樣中醫(yī)才能提高和發(fā)展。

所以我與施老的差別在于，我更強(qiáng)調(diào)要正確、全面地理解辨證論治，要破除理法方藥環(huán)環(huán)相扣的觀念（這種觀念其實(shí)是把辨證論治簡(jiǎn)單化和庸俗化了）。并且我認(rèn)為要加強(qiáng)每一個(gè)病種窮盡性的研究，以此完善辨證論治，提高辨證論治有效率。當(dāng)然我也不贊同“治法層次”這樣的說(shuō)法。

• 辨證論治也有局限

最后還是回到施老文章本身，我還想說(shuō)兩點(diǎn)：

第一，所舉案例本身辨證正確嗎？

我認(rèn)為并不完全正確，因?yàn)榛颊叩牟∏橹杏懈斡魵鉁@一病機(jī)的臨床表現(xiàn)，而醫(yī)者沒(méi)有看出來(lái)。如飽食則脘脹、手足發(fā)涼、脈弦。所以，本案辨證除了脾胃虛寒外，還應(yīng)有肝郁氣滯的病機(jī)。

當(dāng)然這并不重要，我們可以拋開(kāi)這個(gè)案例不談，可以純粹從理論和邏輯上來(lái)探討，為什么有時(shí)辨證明明是對(duì)的，治療卻無(wú)效果？有哪些可能性？這是第二點(diǎn)。

我想，首先是某些病癥確實(shí)是治不好的。《傷寒論》里面就有很多死證，很多病癥即使最好的醫(yī)生也治不好，這是無(wú)可奈何的事，但也的確是客觀存在的事。

其次是因?yàn)?strong>辨證論治本身不是真理，它只是一種有一定有效率的工具，同時(shí)也是有局限的。并不是說(shuō)我們遇到能治好的病，而且辨證論治的各個(gè)環(huán)節(jié)都正確了，就一定有效。我們要清醒的認(rèn)識(shí)到，本來(lái)就不是這樣。

而本文前面的大段討論，其實(shí)是在承認(rèn)這兩個(gè)可能性的基礎(chǔ)上展開(kāi)的。