軟組織不平衡導致

1、關(guān)節(jié)不穩(wěn)

2、力線不正

3、假體松動

4、聚乙烯過度磨損

5、術(shù)后功能差 

6、影響膝關(guān)節(jié)本體感受 

7、影響假體生存率

如何獲得軟組織平衡

1、正確截骨

2、適宜關(guān)節(jié)線高度

3、適當軟組織松解

4、選擇合適的假體

正確截骨：恢復(fù)下肢機械力線和旋轉(zhuǎn)力線

下肢機械力線

1、最佳：中立位（0°） 

2、可接受：內(nèi)外翻≤ 3°

3、術(shù)前拍攝下肢全長片，確定股骨外翻角度，以便術(shù)中準確行股骨遠端截骨（截骨厚度:9～11mm） 

4、脛骨近端截骨面垂直脛骨機械軸（截骨厚度:10mm） 

5、 冠狀面機械力線的確定幾無爭議

股骨旋轉(zhuǎn)力線確定

1、測量截骨技術(shù)（measured resection technique） 

2、間隙平衡技術(shù)（balanced gap technique） 

測量截骨技術(shù)

1、相對股骨后髁3°外旋

Akagi, et al（1999）認為：簡單、一般情況下精確（中立位、內(nèi)翻膝、輕度畸形、無骨缺損）、改善髕骨軌跡 

2、Whiteside線

易于定位、改善髕骨軌跡、對股骨后髁磨損和發(fā)育不良者尤其適用 

3、股骨通髁線

對股骨后髁磨損和發(fā)育不良，翻修膝尤其適用 

Insall（1997）和Miller（2001）：改善髕骨軌跡、改善髕股關(guān)節(jié)運動學 

Olcott （2000）：有利于獲得矩形屈曲間隙 

Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高發(fā)生率 

4、比較

Olcott (2000)比較股骨通髁線、Whiteside線、相對股骨后髁3°外旋線，獲得3°外旋的精確度分別為90%、83%和70%

間隙平衡技術(shù)

1、較好的屈曲穩(wěn)定性 

2、易于操作 

3、較適用于股骨后髁磨損 

4、較適用于股骨后髁發(fā)育不良 

5、較適用于翻修膝 

6、改善髕骨軌跡

Heesterbeek（2009）認為間隙平衡技術(shù)受內(nèi)外側(cè)韌帶影響較大

測量截骨技術(shù)和間隙平衡技術(shù)比較

恢復(fù)關(guān)節(jié)線

關(guān)節(jié)線抬高的影響

1、關(guān)節(jié)活動度減少

2、股四頭肌力量降低

3、髕骨不穩(wěn)，髕骨碰撞，膝前痛

4、膝關(guān)節(jié)中度（屈曲30°～60°）屈曲位不穩(wěn)

5、腘肌腱易被股骨假體卡壓引起疼痛

6、Partington (1999):相比關(guān)節(jié)線抬高 > 8mm 者，抬高 < 8mm者術(shù)后功能較好

關(guān)節(jié)線高度的判斷

1、距股骨外上髁：25 mm

2、距股骨內(nèi)上髁：30 mm

3、距腓骨小頭：10～15 mm

4、根據(jù)殘余半月板 

5、根據(jù)髕骨下極 

如何保持關(guān)節(jié)線

1、正確截骨厚度

2、避免過度軟組織松解

間隙平衡要求

1、最佳：相等矩形的屈伸間隙 ；內(nèi)外側(cè)間隙無緊張和松弛 

2、可接受：內(nèi)外側(cè)間隙不平衡< 3mm ；內(nèi)外側(cè)間隙不平衡<3°；關(guān)節(jié)間隙稍緊 ；屈曲間隙稍松于伸直間隙 ；外側(cè)間隙稍松于內(nèi)側(cè)間隙 

不同截骨技術(shù)軟組織平衡步驟不同

1、測量截骨技術(shù)：先完成脛骨、股骨截骨；再平衡軟組織 

2、間隙平衡技術(shù)：先行脛骨和股骨遠端截骨；完成伸直間隙平衡；再行股骨后髁截骨 

3、一般松解1mm，可以糾正1° 畸形

內(nèi)外側(cè)間隙不平衡的松解

內(nèi)翻膝的軟組織平衡

1、特點：內(nèi)側(cè)間隙狹窄；內(nèi)側(cè)平臺磨損；LCL正常，嚴重膝內(nèi)翻LCL變細或拉伸；Mullaji (2009)發(fā)現(xiàn)20%的膝內(nèi)翻畸形患者，冠狀面股骨明顯彎曲，因此如按常規(guī)5°、6°、7°外翻截骨，常不能恢復(fù)下肢力線

2、伸直間隙的平衡：完成骨贅清除，內(nèi)側(cè)緊，常為MCL后纖維和后內(nèi)關(guān)節(jié)囊攣縮，僅需松解后部組織

3、屈曲間隙的平衡：采用平衡間隙技術(shù)，一般均可得到矩形屈曲間隙，無需再平衡；采用測量截骨技術(shù)，矩形屈曲間隙常不能獲得，需要平衡；屈曲間隙不平衡，常為MCL前部纖維攣縮

4、不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式

（1）輕度內(nèi)翻：松解MCL深層即可

（2）中度內(nèi)翻：松解MCL深層+拉花技術(shù)（pie-crusting） 

（3）重度內(nèi)翻：

骨膜下松解MCL淺層+普通假體（本人不推薦）

骨膜下松解MCL淺層+限制性假體（本人推薦）

內(nèi)髁滑移截骨+普通假體（本人推薦）

外翻膝的軟組織平衡

1、特點：LCL、髂脛束、腘肌腱、弓狀韌帶復(fù)合體攣縮緊張；MCL松弛；股骨外髁磨損

2、松解原則：如果被動能糾正力線，則外側(cè)無需松解，否則需要松解；首選選擇性松解（即什么組織緊，松解什么）；邊松解邊評估間隙；畸形必須在術(shù)中糾正

3、伸直間隙的平衡：根據(jù)內(nèi)側(cè)副韌帶功能情況，決定脛骨近端與股骨遠端截骨量；松解后外關(guān)節(jié)囊（橫斷或拉花技術(shù)松解）；松解髂脛束（拉花技術(shù)松解）；LCL

4、屈曲間隙的平衡：采用平衡間隙技術(shù)，一般均可得到矩形屈曲間隙，無需再平衡；采用測量截骨技術(shù)，矩形屈曲間隙常不能獲得，需要平衡；松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、LCL、腘肌腱、腓腸肌外側(cè)頭

5、不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式

（1）輕度外翻：拉花技術(shù)松解髂脛束+后外關(guān)節(jié)囊即可

（2）中度外翻：分步松解髂脛束（拉花技術(shù))，后外關(guān)節(jié)囊， LCL，弓狀韌帶復(fù)合體

（3）重度外翻：

MCL緊縮術(shù)（因精確恢復(fù)旋轉(zhuǎn)中心困難，以及固定困難，較少學者推薦使用）

外髁髁滑移截骨（推薦）

如果MCL功能不全，則使用上述平衡技術(shù)時，建議聯(lián)合限制性假體

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