【辨證論治】

一、辨證

(一) 要點

1．辨瘀滯病位：血的運行無處不到，故人身各處，舉凡臟腑經(jīng)絡、頭面胸腹、四肢百骸均有血行瘀滯的可能。形成瘀證后會出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)，可借此以辨證，確定病位。如血瘀上焦則證見發(fā)脫不生、喜忘、胸背肩膊刺痛、目視不明、煩躁；血瘀中焦則證見脘腹刺痛、腹中脹滿、胸脅疼痛；血瘀下焦則證見少腹硬滿刺痛、譫語如狂，或大便色黑；血瘀于四肢肌腠則證見四肢腫脹、刺痛、顏色青紫，或有紅斑結節(jié)，或時有寒熱；瘀阻心脈則出現(xiàn)反復發(fā)作的心前區(qū)刺痛甚至劇烈絞痛；瘀閉肺脈則出現(xiàn)咳嗽、咯痰、喘促、唇舌青紫；瘀阻經(jīng)絡則證見肢體麻木、疼痛、活動不利，甚至癱瘓等。

2．辨病性寒熱：瘀證的寒熱，與導致血瘀的原因及原發(fā)疾病有密切關系。熱證血瘀主要由熱邪、溫毒等病因所導致，常見于外感熱病及內外癰證。除瘀證的表現(xiàn)外，主要有發(fā)熱、口渴、面紅目赤、尿黃便結、舌紅苔黃、脈數(shù)等熱證的癥候同時存在。寒證血瘀主要因感受寒邪而引起，多見于血脈及肢體經(jīng)絡的瘀證。除瘀證的見證外，兼有畏寒喜暖、得熱癥減、口淡不渴、小便清長、舌淡苔白、脈緩等寒證的表現(xiàn)。

3．辨虛實偏盛：單獨的瘀證，一般屬于實證的范疇。由寒邪壅滯或熱邪薰蒸所致的瘀證，均表現(xiàn)為實證。瘀證的虛證是指由于氣虛不行、津虧不運及陽氣衰微所導致的病證；以及瘀證日久，傷耗正氣，兼見氣、血、陰、陽虧虛的情況。所以嚴格說來，瘀證的虛證屬于虛實夾雜的病證，虛指氣、血、陰、陽的虧虛，實即指瘀血阻滯。

(二) 證候

以前對瘀證的證候無統(tǒng)一的分類，《醫(yī)林改錯》主要采用方證結合的方法將常見瘀證進行歸類?！堆C論》則按血瘀的部位而分證。在更多的書籍里，瘀證的內容散見于多種病證中。為了便于辨證及選擇恰當?shù)闹畏?、方藥，在此采用病性與病位相結合的方法，將常見的瘀證分為寒、熱、虛、實四大類，其下再按部位分列證侯。

寒證血瘀

[瘀阻心脈]

1. 癥狀：心胸痹悶，時而刺痛，疼痛部位固定不移，有時痛引肩背，得溫疼痛減輕。舌質紫黯或有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈澀。

2. 病機分析：心脈瘀阻，血行不暢，因不通而引起心胸部刺痛。本證常因感寒誘發(fā)或加重。正如《素問·舉痛論》說“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛。其俞注于心，故相引而痛?！贝掏础⒉课还潭?、舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀，均屬血瘀的征象。因受寒而發(fā)或加劇及得溫痛減為屬寒證的表現(xiàn)。

[瘀痹經(jīng)絡]

1．癥狀：肌肉、筋骨、關節(jié)等處疼痛、麻木、重著，關節(jié)屈伸不利，或固定于某些關節(jié)，或在多個關節(jié)游走發(fā)作。苔白薄，脈弦澀。

2．病機分析：由于感受風、寒、濕等外邪阻滯經(jīng)絡，使氣血運行不暢，而發(fā)生肌肉、筋骨、關節(jié)疼痛、麻木、重著、屈伸不利等證，正如《景岳全書·風痹》說:“痹者閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也。”在氣血運行不暢這個共同病變的基礎上，因感邪偏勝的不同；癥狀的表現(xiàn)也略有不同。因寒邪凝滯收引，寒勝者以疼痛為主；濕性粘膩重濁，濕勝者以麻木重著為主；風性善行數(shù)變，風勝者表現(xiàn)多個關節(jié)游走疼痛。

[瘀閉血脈]

1. 癥狀：患肢疼痛、麻木、乏力，活動后疼痛加劇。局部皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，喜暖怕寒，遇冷加劇。瘀閉下肢的血脈時，還會出現(xiàn)間歇性跛行。舌質紫暗或有瘀點瘀斑，苔白薄，脈沉細。

2. 病機分析：正虛感寒，瘀血阻閉肢體血脈為基本病機。血瘀不通而出現(xiàn)疼痛。血行不暢，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)，故肢體麻木、乏力、活動后疼痛加劇以及間歇跛行。而皮膚蒼白、發(fā)涼、喜暖畏寒等癥，均屬寒凝血瘀之象。

(未完待續(xù))