燕某，女，36歲，2020年2月6日初診。訴產(chǎn)后多汗1年?；颊哂?年前二胎產(chǎn)后開始反復出現(xiàn)汗出較多，未加診療。近半年呈現(xiàn)陣發(fā)性汗出，日益加重，曾求治于西醫(yī)，診斷為“自主神經(jīng)功能紊亂”，給予維生素B、谷維素等藥物治療，癥緩一時，遂轉求中醫(yī)，更醫(yī)數(shù)人，或給予補中益氣湯，亦或玉屏風散化裁，效不佳?？桃娒嫔偃A，大汗淋漓，如水洗狀，以紙巾拭之，隨拭隨出，日發(fā)數(shù)次，常于勞累后加重。平素神疲乏力，汗出惡風，畏寒，偶有心慌氣短，納食不香，夜臥難安，小便調，大便臨廁努掙乏力。舌質淡，舌體胖大邊有齒痕，苔薄白，脈浮大無力。

診斷：（陽虛不固，營衛(wèi)失和型）自汗（西醫(yī)稱為自主神經(jīng)功能紊亂）。

治法：調和營衛(wèi)，益氣溫陽，固表止汗。

方予桂枝加附子湯加減：黃芪40g，當歸20g，桂枝15g，白芍20g，附子10g（先煎），煅牡蠣30g（先煎），砂仁6g（后下），炙甘草6g，生姜5g，大棗10g。7服，日1服，分早晚2次溫服。外用五倍子3g（打粉），以醋調之敷于臍中，日1次。

2月11日二診：服上藥3服后，病情有明顯好轉，服藥期間汗出量減少，大汗淋漓次數(shù)著減，適當活動后未見大發(fā)作，心慌氣短未發(fā)作，食欲好轉，二便調。舌淡胖，苔薄白，脈緩。囑患者忌食生冷，守上方續(xù)服5服以善其后。

8月12日隨訪，汗出已止，未再發(fā)作。

按《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗?！焙挂旱纳梢蕾囉诔渥愕慕蛞杭瓣枤獾恼艋饔茫R證之時有自汗與盜汗之別。自汗具有動而汗出的特征，正如《景岳全書》所述：“自汗者，濈濈然無時，而動作則益甚。”《素問·生氣通天論》記載：“陽者衛(wèi)外而為固也?！标枤馓澨?，失司斂陰，衛(wèi)外不固，則汗液外泄。本案患者曾有孕產(chǎn)史，婦人孕產(chǎn)氣血暴虛，腠理不密，發(fā)病之時未經(jīng)治療，以致此后病情日益加重。陣發(fā)性汗出，于勞累或情緒波動時加重，畏寒怕冷，汗出惡風，均為營衛(wèi)不調之癥；就診之時大汗淋漓，狀如水洗，以紙巾拭之，隨拭隨出，甚則心慌氣短，此乃陽氣大虧，陽虛漏汗之象。故治當以調和營衛(wèi)，益氣助陽，固表止汗為主，使陽氣復，營衛(wèi)和，則汗自止。

方選桂枝加附子湯加黃芪、當歸、牡蠣等化裁。方中重用黃芪，取其扶正祛邪，益氣升陽，固表止汗之意，正如《本草匯言》所述“補肺健脾，實衛(wèi)斂汗，驅風運毒之藥也”；當歸辛溫散內寒，甘溫能和血，為補血活血之要藥，具有補血行血，潤腸通便之效。（思量患者產(chǎn)孕史，以氣血虧虛為病基，取黃芪與當歸配伍，以達補氣生血之功，又有通便之效）；桂枝發(fā)汗解肌，通經(jīng)活絡，助陽化氣，配伍白芍斂陰止汗，二者相合，調和營衛(wèi)，相輔相成；附子溫腎復陽補火；煅牡蠣收斂固澀助汗止；炙甘草與桂枝相伍，辛甘化陽以實衛(wèi)，與白芍相伍酸甘化陰以和營，兼緩毒調和之效；生姜辛溫，可助桂枝解表散邪，又可溫中焦脾胃；大棗甘平，補中益氣，生津養(yǎng)血，姜棗合用可升騰脾胃升發(fā)之氣以達調和營衛(wèi)之效。全方合用共奏益氣養(yǎng)血，調和營衛(wèi)，扶陽固表止汗之功，通過補其陰液，復其陽氣，以使固陽攝陰，汗液得止。古人稱“臍為五臟六腑之本”“元氣歸臟之根”，可知于肚臍處施以溫陽，可鼓舞一身之陽氣?！侗静菥V目》記載：“自汗盜汗可用五倍子研末，津調填臍中，縛定?！蔽灞蹲游端釢?，可澀腸止汗，用醋調之，增強其固表斂汗之效。

崔應麟認為單用補中益氣湯雖有益氣升陽之效，但其側重升發(fā)上焦，助谷氣行于上焦，呈上有余、下不足之象，若陰血受損，服之易擾動相火，反受其害。本案患者，單用解表則陽氣無以復，純粹治里則外邪不易出，故當表里兼顧，方可奏效。

李某，女，41歲，2019年7月24日初診。訴周身乏力1年余?；颊哂?年前出現(xiàn)偶有頭暈乏力、食欲不振等癥，血液檢查發(fā)現(xiàn)白細胞減少。當時未加系統(tǒng)診療，日久癥狀加重，出現(xiàn)頭暈乏力，神疲氣短，形寒肢冷，腰膝酸軟，勞累時尤為明顯，納谷不香，食后飽脹，寐差，夜尿頻，大便溏泄等癥?？淘\：盛夏之季仍裹以厚衣，面淡神疲，手足不溫，舌淡苔白，脈細軟。月經(jīng)史：近3個月來，經(jīng)行量多，淋漓不凈數(shù)日，帶下綿注，質稀。

診斷：（中焦虛寒，腎元虧虛型）虛勞（西醫(yī)稱為白細胞減少癥）。

治法：溫中健脾，補腎壯陽，填精固攝。

方予附子理中湯合右歸丸加減：熟附子10g，黨參30g，白術30g，黃芪12g，炮姜12g，鹿角膠6g，山藥20g，熟地黃20g，枸杞子12g，菟絲子12g，杜仲12g，木香10g，砂仁6g（后下），炙甘草6g。7服，水煎服，日1服，早晚2次溫服。

8月1日二診：周身轉溫，已脫去厚衣，神疲乏力、懶言氣短較前好轉，腰膝酸軟減輕，可進行適當體力勞作，食欲增進，夜尿減少，大便復常。舌質淡，苔白，脈細。服藥期間經(jīng)期未至，無以考證。患者諸癥漸愈，示藥已中病，唯寐差未見好轉，入睡困難，守上方加炒酸棗仁30g，續(xù)服7服，日1服，早晚2次溫服。

8月8日三診：癥狀基本已愈，偶有發(fā)作，夜寐尚可，每晚睡眠約6小時。診時患者精神可，言論有力，整體狀態(tài)已復常人，但望舌、切脈仍示稍弱，囑患者取上方10服，制丸，每次10g，每日2次，續(xù)服以鞏固療效，善其后。

按“虛勞”之名首見于《金匱要略》，是由多種原因所致的臟腑虧虛，氣血陰陽不足為主要病機的慢性虛弱癥候的總稱?！镀⑽刚摗分杏小扒鍤獠簧鸥[為之不利”“內傷脾胃，百病由生”等論述，強調脾胃為氣血生化之源，人體精氣升降之樞紐。其化生精微，上輸心肺，下歸肝腎，若脾胃失于健運，內不可和調于五臟六腑，外不可灑陳于營衛(wèi)經(jīng)脈，導致機體虛羸。

腎乃先天之本，寓元陰元陽。五臟之濡潤有賴于腎之陰精，五臟之濡養(yǎng)有賴于腎之命火，若腎元不足，則五臟皆虛，可因虛致勞。本案患者臨床癥狀、月經(jīng)史及其舌脈象均屬中焦脾胃虛寒、腎元虧虛之證。中州脾胃陽虛，四肢百骸失于溫養(yǎng)，則神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷；脾陽虧虛，乏于運化，則納谷不香，食后飽脹；陽虛寒凝，傳化失常，則大便溏泄；腎陽不足，失于溫煦，則腰膝酸軟；氣化不及，水不化氣，則夜尿頻多；腎元虧虛，沖任不固，帶脈失約，則月事異常；患者舌脈之象亦示陽氣虧虛、陰寒內盛。故治當以溫中健脾，補腎壯陽，填精固攝為主，陽盛則寒消。

方中以附子理中湯合右歸丸為基礎方化裁，一則補火生土，二則溫補腎陽。方中大辛大熱之附子與炮姜相伍，溫中祛寒；氣旺則陽生，故佐以黨參、黃芪之品；脾陽不足，失于健運，水濕易滯，故輔以白術與黃芪相配，可達益氣健脾、滲濕止瀉之效；鹿角膠與附子相合溫補腎中元陽，以使元陽得復，陰寒自消；配伍山藥、熟地黃、枸杞子滋補腎陰，補脾養(yǎng)肝，寓有“陰中求陽”之義；菟絲子、杜仲有強腰補腎益精之功，同時菟絲子與黨參、山藥相合，亦可益脾止瀉；全方多用補養(yǎng)滋膩之品，多有滯脾助濕之弊，使得中焦脾胃運化壅滯，五臟之虛難以得復，故佐以木香、砂仁理氣醒脾，此外砂仁還可化濕開胃、溫脾止瀉，以療納谷不香、食后飽脹、大便溏泄之癥。諸藥合用，緊扣病機，使火生土運，脾腎陽復，其病漸愈。