一、概述

肩關(guān)節(jié)痛是臨床中的常見病，起因多是由上肢盂肱關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生無菌性炎癥而導(dǎo)致該關(guān)節(jié)產(chǎn)生黏連性的移動(dòng)僵化并伴有疼痛。發(fā)病年齡多為50歲以上的中老年人，關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限是常見的兩個(gè)臨床表現(xiàn)。本病相當(dāng)于中醫(yī)的“痹癥”。古代醫(yī)著中還存在“肩凝癥”、“肩不舉”、“肩胛周痹”、“漏肩風(fēng)、“凍結(jié)肩”或“五十肩”等多種叫法。針刺治療肩關(guān)節(jié)痛的方案在歷代都有口皆碑、療效斐然、技藝成熟而無不良作用。

二、病因病機(jī)

當(dāng)代中醫(yī)界對(duì)該病的普遍的共識(shí)是：內(nèi)因是年過半百之人氣弱血不足降低了對(duì)煉肩周肌骨的鍛煉，加之肝腎虛損不能充養(yǎng)筋經(jīng)骨骼，發(fā)展為不榮而痛、關(guān)節(jié)廢用衰退；外部因素是因半百之人對(duì)外抵抗力弱，肩部很容易就感受了風(fēng)寒濕邪，致使肩部脈絡(luò)筋肉拘痛不展，萎而不用；或者是因?yàn)檫^度操勞、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)挫傷肩部筋脈，使瘀血阻絡(luò)不能暢通關(guān)節(jié)，日久則形成瘀腫疼痛肩不能展。從經(jīng)絡(luò)循行來看，《靈樞·筋經(jīng)》中就有詳細(xì)的論說：“足太陽(yáng)之筋，其病??肩不舉；手太陽(yáng)之筋，其病繞肩脾引頸后痛；手陽(yáng)明之筋，其病??肩不舉”。肩部是所有陽(yáng)經(jīng)直接或間接相交會(huì)合的一個(gè)特殊區(qū)域，因陽(yáng)經(jīng)是抵御外邪的首個(gè)門戶，故肩部的相關(guān)經(jīng)絡(luò)可以因?yàn)橹苯邮艿酵庑暗膹?qiáng)烈侵犯而發(fā)??；從另一方面而論，太陽(yáng)經(jīng)和陽(yáng)明經(jīng)乃多氣多血，少陽(yáng)經(jīng)除了是主氣之運(yùn)行的經(jīng)道更是前二者的樞紐要道，本身經(jīng)水、氣血的不足，使經(jīng)脈無法充形，所行經(jīng)的肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等統(tǒng)統(tǒng)失去養(yǎng)分而隱痛陣作，若此時(shí)再遇到外邪入侵，則疼痛加陪、雪上加霜。該病發(fā)病原因多樣，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為有以下幾種：

1.慢性炎癥

肩關(guān)節(jié)痛的病因是各種原因引起的肩關(guān)節(jié)周圍炎癥滲出，組織損傷從而引發(fā)的活動(dòng)不利和疼痛，如：肱二頭肌腱長(zhǎng)頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎等，都可能是肩關(guān)節(jié)痛的誘發(fā)因素。眾多證據(jù)顯示，肱二頭肌腱炎在上述多種誘因中最為常見。

2.微循環(huán)障礙

由于肩關(guān)節(jié)容易發(fā)生急慢性勞損，造成肩部周圍組織纖維斷裂，毛細(xì)血管通透性增高，局部水腫出血，血脈不流暢，代謝產(chǎn)物堆積，組織缺血缺氧，同時(shí)又刺激到肌肉血管攣縮，加重微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織變性、壞死和關(guān)節(jié)僵硬，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)痛。

3.退變性因素

隨著年齡的增長(zhǎng)和肩部活動(dòng)的減少，肩部發(fā)生退行性改變。有專家認(rèn)為肩關(guān)節(jié)痛主要是肩袖肌腱缺血退變有關(guān)，肩關(guān)節(jié)造影可看到關(guān)節(jié)的容積減小，手術(shù)探查則發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊收縮及其下部皺璧的閉塞，其它軟組織則顯示正常。最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能不利。

4.肩周肌群痙攣

肩關(guān)節(jié)痛為肩周肌群（尤其是岡下肌群）的痙攣肌肉缺血及肌凝蛋白凝固等病理改變所引起，相關(guān)報(bào)道從少年時(shí)期按摩岡下肌既可產(chǎn)生明顯酸痛感覺，并能感到條索狀物質(zhì)。可以認(rèn)為在少年時(shí)岡下肌群就開始發(fā)生痙攣樣病變，但還未引起肩關(guān)節(jié)周圍炎，到年紀(jì)增加后，其病變累計(jì)，就會(huì)最終引起肩部疼痛。

5.蛋白多糖成份改變

蛋白多糖是結(jié)締組織的基質(zhì)和關(guān)節(jié)液的主要成分，具有潤(rùn)滑、緩沖、抗粘連的作用。隨著年齡的增長(zhǎng)，蛋白多糖的組成成分和代謝情況發(fā)生變化，繼而引發(fā)骨贅生長(zhǎng)和關(guān)節(jié)周圍的無菌性驗(yàn)證，造成肌腱變性、粘連而產(chǎn)生疼痛和功能障礙。

三、中醫(yī)癥候診斷

1.風(fēng)寒濕痹型：初期多為隱痛或稍有麻感、程度較輕、位置較局限、上肢正常屈伸與旋轉(zhuǎn)。時(shí)日稍久寒濕交凝互結(jié)使疼痛加重、拘急感明顯，不能輕快屈曲舒展，甚則疼痛牽拉到頸背部的骨肉，舌苔薄白或白膩，脈弦滑或沉細(xì)。此肩痛癥狀具有沉困、笨重的特點(diǎn)。

2.氣血兩虛型：過量運(yùn)動(dòng)后、身體勞累時(shí)出現(xiàn)明顯的疼痛，稍作休息恢復(fù)體力疼痛則會(huì)自行緩解。該型是因體質(zhì)偏弱、氣血生化不足加之活動(dòng)量激烈，損傷肩部筋脈氣血。舌質(zhì)淡，苔白，脈跳無力。此肩痛癥狀具有肩膀酸痛、活動(dòng)不利的特點(diǎn)。

3.瘀血阻絡(luò)型：多以肩部的脹痛或刺痛伴活動(dòng)明顯受限為主要表現(xiàn)，常夜半被痛醒而難以再次入眠。多因?yàn)榧绮堪l(fā)生皮肉筋骨等外傷未愈，日久形成了瘀血阻滯于局部，造成氣血不通并伴見肌膚的瘀腫，舌質(zhì)可見暗紫有瘀點(diǎn)，脈弦澀。此肩痛癥狀具有肩部疼痛是愈劇烈而活動(dòng)愈制約。

四、常規(guī)治療

目前臨床上多采用口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥；關(guān)節(jié)腔給玻璃酸鈉；外用吲哚美辛巴布膏等。此外，還可選擇局麻下手法松解粘連組織，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。然而以上療法中，長(zhǎng)期使用藥物副作用大，手術(shù)治療及長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用昂貴，而安全、有效、價(jià)廉的保守治療更容易受到患者青睞。 

五、岐黃針治療

治療原則：疏通經(jīng)絡(luò)

治療方法：舒筋通陽(yáng)，活血止痛

主穴：肩前、肩髃、肩髎、肩貞。

方義：本病岐黃針療法選穴以肩關(guān)節(jié)局部為主，以疏通局部經(jīng)筋絡(luò)氣血為治療原則。岐黃針療法以辨經(jīng)選穴為前提，以經(jīng)筋理論為基礎(chǔ)?！鹅`樞·終始》有云“凡刺之道，畢于終始”，故岐黃針療法注重通過病變部位辨別經(jīng)絡(luò)所在，根據(jù)經(jīng)筋循行以及筋結(jié)所在進(jìn)行局部選穴。

肩部經(jīng)筋多為手三陽(yáng)經(jīng)。手陽(yáng)明大腸經(jīng)“上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉”，循經(jīng)病變可表現(xiàn)出肩前臑痛，大指次指痛不用”。所以，肩痛部位以肩蜂，以及肩峰前下方為主，甚至在上臂前側(cè)、肘外側(cè)、拇指、食指有牽扯痛，可以歸屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)病變。手陽(yáng)明之筋“上臑，其支者，繞肩胛……其直者，從肩髃上頸”，而當(dāng)陽(yáng)明之筋發(fā)生病變時(shí)表現(xiàn)為“當(dāng)所過者支痛及轉(zhuǎn)筋，肩不舉”，故而手陽(yáng)明經(jīng)筋病變選取肩髃。

手少陽(yáng)三焦經(jīng)“循臑外上肩”，循經(jīng)病變可表現(xiàn)出“肩、臑、肘、臂外皆痛”所以，疼痛部位位于肩峰后下方、上臂后外側(cè)，甚至前臂兩骨之間，可以歸屬于少陽(yáng)三焦經(jīng)病變。手少陽(yáng)之筋循行“上繞臑外廉，上肩走頸”，病變表現(xiàn)“所過者即支轉(zhuǎn)筋”，故而手少陽(yáng)三焦經(jīng)筋病變選穴肩髎。

手太陽(yáng)小腸經(jīng)“上循臑外后廉，出肩解，繞肩胛，交肩上”.循經(jīng)病變可出現(xiàn)“肩、臑、肘、臂外后廉痛”。肩痛部位位于腋窩附近，以及肩胛部位，可的屬于手太陽(yáng)小腸經(jīng)病變。手太陽(yáng)之筋循行“上循臂內(nèi)廉……人結(jié)于腋下；其支者，后走腋后廉，上繞肩胛”、病變表現(xiàn)為“腋下痛，腋后廉痛，繞肩胛引頸而痛”，故而手太陽(yáng)經(jīng)筋病變可選取肩貞。

以肩前的操作為例，如患者肩部疼痛以肩關(guān)節(jié)前面為主，且外展和上舉等活動(dòng)時(shí)疼痛加重，可選肩前。此穴位于肩關(guān)節(jié)前部，腋前臂頂端與肩髃連線的中點(diǎn)處，屬于手太陰經(jīng)筋循行之處，“上臑內(nèi)廉，入腋下，出缺盆.結(jié)肩前髃”。當(dāng)手太陰之筋發(fā)生病變時(shí)表現(xiàn)為“所過者支轉(zhuǎn)筋痛”，故肩關(guān)節(jié)前部的疼痛選用肩前。

六、醫(yī)案分享

劉某，女，60歲，公務(wù)員。2022年6月6日來我院岐黃針門診就診。

患者主訴：因“左肩關(guān)節(jié)疼痛并活動(dòng)受限1個(gè)月余”來診。1個(gè)月余前患者不慎受涼后出現(xiàn)左側(cè)肩關(guān)節(jié)不適，初起無活動(dòng)受限，未引起重視，自行貼膏藥治療，情況未改善反而出現(xiàn)活動(dòng)受限，現(xiàn)癥見:神清，精神可，左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，穿衣梳頭困難，夜間肩痛致醒，難安睡，無肢體無力或頭暈、頭痛，納可，二便調(diào)。體征：舌淡紅，伴瘀點(diǎn)邊齒印，苔黃薄白， 脈弦滑。

中醫(yī)診斷:肩痹，肝腎虧虛證、寒瘀阻絡(luò)型。

辨經(jīng)筋:手太陽(yáng)經(jīng)筋、手陽(yáng)明經(jīng)筋和手少陽(yáng)經(jīng)筋

選穴：

第一次：肩前（左）、肩髃（左）、肩髎（左）、臂臑（左）。

第二次：天宗（左）、抬肩（左）、肩髎（左）、肩髃（左）。

第三次：肩髃（左）、肩髎（左）、舉臂（左）。

第四次：肩髃（左）、肩髎（左）、抬肩（左）。

操作方法：

患者取俯臥位，選取穴位常規(guī)消毒。選用0.5mmX50mm規(guī)格的岐黃針快速飛針入穴，垂直進(jìn)針，待患者自覺明顯酸脹針感時(shí)，行合谷刺，最后迅速出針并按壓針孔1分鐘，以減輕局部過強(qiáng)針感。加拔岐黃罐5~10分鐘，囑患者活動(dòng)肢體。

治療療程：

一診時(shí)，患者針刺治療后， 自覺左肩部疼痛和酸脹感明顯活動(dòng)較前靈活。

二診，為3天后，患者就診時(shí)夜晚時(shí)疼痛有所反復(fù)，但較治療前明顯改善，抬肩時(shí)仍感覺疼痛，選擇經(jīng)外奇穴抬肩穴治療，疼痛改善明顯。

三診，為一周后，自述左肩關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)受限基本消失，就診時(shí)癥狀為舉臂時(shí)有痛感，做梳頭動(dòng)作時(shí)痛感明顯，取經(jīng)外奇穴舉臂穴，患者治療后癥狀消失。

四診，為兩周后，患者自述疼痛以消除90%，僅按壓時(shí)有疼痛，正?；顒?dòng)無不適感覺，囑患者注意休息，避免勞累，適當(dāng)鍛煉，如有不適，及時(shí)復(fù)診。

該患者共治療四次，癥狀治愈后，一周內(nèi)電話隨訪，未出現(xiàn)不適。

七、臨證體會(huì)

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大，是人體主要活動(dòng)關(guān)節(jié)之一，肩關(guān)節(jié)疼痛引發(fā)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，按岐黃針療法三部曲選擇確定治療方案，臨證思維第一步辨經(jīng)筋、經(jīng)絡(luò)：肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限應(yīng)首選三陽(yáng)經(jīng)，“背為陽(yáng)，腹為陰”，以“多氣多血”的陽(yáng)明經(jīng)、活動(dòng)樞紐“少陽(yáng)為樞”的少陽(yáng)經(jīng)、背部循行部位最多的太陽(yáng)經(jīng)為主；第二步選取穴位：上肢背伸活動(dòng)受限取手太陽(yáng)小腸經(jīng)肩貞（肩前），上肢外展活動(dòng)受限選擇手陽(yáng)明大腸經(jīng)肩髃，上肢上舉活動(dòng)受限手少陽(yáng)三焦經(jīng)肩髎，可再配合經(jīng)外奇穴抬肩穴（位于肩前部，肩峰前方直下1.5寸）、舉臂穴（位于肩前部，肩峰前方直下3.5寸）（如圖）。其他部位取穴：肩部前后左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)均可誘發(fā)疼痛或夜間疼痛加重，配合天宗穴，肩關(guān)節(jié)前部肌肉疼痛較重取臂臑穴；第三步論刺法：骨病選取輸刺，筋病選取關(guān)刺，肉病選取合谷刺。

[1]李瑞.經(jīng)外奇穴彩色圖譜[M]，2005.2：131-132。