從狹義上講，支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）與支氣管沖洗（bronchial washing），以及以治療肺泡蛋白沉積癥為主要目的全肺灌洗術(shù)有明顯區(qū)別。BAL是指通過(guò)支氣管鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并進(jìn)行抽吸，收集支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）（診斷性）及清除充填于肺泡內(nèi)的物質(zhì)（治療性），進(jìn)行炎癥與免疫細(xì)胞及可溶性物質(zhì)的檢查，達(dá)到明確診斷和治療目的的技術(shù)。BAL的時(shí)機(jī)、最佳部位的選擇、正確的操作技術(shù)（特別是呼吸危重癥患者）及合適的BALF運(yùn)送及處理方法均會(huì)提高對(duì)BAL結(jié)果的分析與解讀。但應(yīng)注意，BAL與支氣管沖洗與全肺灌洗術(shù)有明顯的區(qū)別。

ICU內(nèi)支氣管鏡檢查的適應(yīng)證主要包括三方面：①探查和維持氣道的通暢；②氣道和肺組織的標(biāo)本采樣；③輔助人工氣道的建立。通過(guò)支氣管沖洗或灌洗獲取呼吸道的分泌物采樣，用于細(xì)菌、病毒、真菌等感染病原體的檢測(cè)。另外，可以通過(guò)BAL進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，輔助間質(zhì)性肺疾病的診斷和鑒別診斷，如急性嗜酸性肺炎、過(guò)敏性肺炎等。普通患者BAL更多用于病因?qū)W診斷，而ICU患者進(jìn)行BAL更多是為了輔助病原學(xué)診斷。

ICU患者支氣管鏡檢查的禁忌證大多為相對(duì)禁忌證。

危重患者支氣管鏡檢查的禁忌證與普通患者支氣管鏡檢查的禁忌證略有不同，由于支氣管鏡操作過(guò)程中必然會(huì)導(dǎo)致患者血氧一過(guò)性或較長(zhǎng)時(shí)間的下降，特別是BAL對(duì)血氧的影響更顯著，對(duì)于90%的吸氧濃度都不能維持的嚴(yán)重低氧血癥患者，不適合行BAL；對(duì)于危重癥患者，BAL禁忌證的把握更多需要操作者來(lái)權(quán)衡利弊。

建議通過(guò)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)技術(shù)獲取插管患者的樣本，對(duì)呼吸道分泌物進(jìn)行定性或定量（首選）分析，以明確醫(yī)院獲得性肺炎的病因。2014年的一篇Cochrane綜述納入了5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共1364例患者，有創(chuàng)技術(shù)和無(wú)創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行的定量方法在死亡率、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間或治療改變方面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著差異。作者的結(jié)論是，定量和定性培養(yǎng)，或有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)技術(shù)之間，沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。保護(hù)性毛刷（PSB）和保護(hù)性BALF培養(yǎng)仍是目前公認(rèn)的診斷感染性疾病“最好”的方法。BAL的診斷率低通常是由于采樣時(shí)間和以前使用抗生素等因素造成的。研究表明，BAL的時(shí)機(jī)不僅對(duì)診斷率很重要，而且對(duì)患者生存率也很重要。指南推薦最好在抗生素治療前獲得遠(yuǎn)端定量樣本^[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，如果樣本是在抗生素治療開(kāi)始后48小時(shí)內(nèi)獲得的，結(jié)果可能會(huì)改變或出現(xiàn)假陰性。

對(duì)于免疫功能正常的患者：①支氣管鏡檢查可用于無(wú)緩解或緩慢緩解的肺炎患者，尤其是50歲以上的現(xiàn)有或曾經(jīng)吸煙的患者（C級(jí)）；②如果對(duì)社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行支氣管鏡檢查，則應(yīng)送BAL標(biāo)本進(jìn)行軍團(tuán)菌PCR和非典型病原體檢查（C級(jí)）；③痰涂片陰性時(shí)，如果懷疑患者有肺結(jié)核，可考慮行支氣管鏡檢查（C級(jí)）；④在疑似肺結(jié)核的病例中，BAL、支氣管吸出物和支氣管鏡檢查后痰液似乎是互補(bǔ)的，應(yīng)進(jìn)行分析（C級(jí)）；⑤在肺結(jié)核高發(fā)區(qū)或中度流行區(qū)，因另一適應(yīng)證而接受支氣管鏡檢查的患者應(yīng)定期送檢樣本進(jìn)行結(jié)核培養(yǎng)（C級(jí)）^[2]。

對(duì)于免疫抑制患者，如血液系統(tǒng)惡性腫瘤的危重病患者、活動(dòng)性癌癥患者、骨髓/造血干細(xì)胞移植患者等是BAL獲益最多的群體，BAL的病原學(xué)診斷率在免疫抑制患者中占31%～74%，在實(shí)體器官移植患者中占27%～85%。通過(guò)BALF確認(rèn)病原體有助于改變治療方案。

指南推薦對(duì)于免疫功能低下的患者通過(guò)BAL重點(diǎn)進(jìn)行結(jié)核檢查和培養(yǎng)，以及BALF中曲霉菌涂片培養(yǎng)和GM試驗(yàn)^[2]。①對(duì)于免疫功能低下且不太考慮結(jié)核?。═B）的患者，僅BAL通常不足以實(shí)現(xiàn)診斷。在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)或人群中，也可以考慮經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)（TBLB）（C級(jí)）；②對(duì)于免疫功能低下的肺炎患者，應(yīng)送BAL或支氣管沖洗進(jìn)行抗酸細(xì)菌（AFB）檢查和分枝桿菌培養(yǎng)（C級(jí)）；③對(duì)于免疫功能低下和懷疑有結(jié)核病的患者，可以收集支氣管鏡檢查后的痰液（D級(jí)）；④由于BALF GM試驗(yàn)的敏感性和特異性以及活檢固有的風(fēng)險(xiǎn)，如果BALF GM試驗(yàn)可用，則可避免侵襲性曲菌病的TBLB和EBB（C級(jí)）；⑤懷疑有侵襲性曲菌病的患者，應(yīng)送BALF顯微鏡檢查菌絲和真菌培養(yǎng)；應(yīng)考慮進(jìn)行BALF GM試驗(yàn)，以進(jìn)一步提高診斷率（C級(jí)）。

在診斷侵襲性肺真菌病方面，BALF GM試驗(yàn)較血清GM試驗(yàn)的敏感性更高。血清GM試驗(yàn)的敏感性為35%，特異性為70%，而B(niǎo)ALF GM試驗(yàn)的敏感性提高了1倍（達(dá)到70%），特異性也提高到了94%^[3]。歐洲2017年指南推薦通過(guò)BALF GM試驗(yàn)來(lái)輔助侵襲性肺曲霉病的病原學(xué)診斷。另外還可以采用PCR技術(shù)對(duì)BALF進(jìn)行檢測(cè)，一項(xiàng)meta分析匯總了19項(xiàng)研究1585例患者，結(jié)果顯示BALF PCR對(duì)侵襲性肺曲霉病的靈敏度和特異度分別為90.2%和96.4%，診斷性能良好^[4]。

近年來(lái)，二代宏基因組測(cè)序技術(shù)（mNGS）在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，該技術(shù)具有靈敏度高、特異性高、覆蓋度廣（一次可測(cè)上萬(wàn)種病原體）、檢測(cè)能力強(qiáng)（可檢測(cè)所有已知/未知的病原菌）等優(yōu)勢(shì)，特別是針對(duì)ICU患者中復(fù)雜感染有很好的優(yōu)勢(shì)，該方法能直接從環(huán)境/臨床樣品中提取全部微生物的DNA，利用基因組學(xué)的研究策略研究環(huán)境樣品所包含的全部微生物的遺傳組成及其群落功能。

通過(guò)BALF進(jìn)行mNGS檢查有助于ICU患者病原學(xué)的診斷，特別是針對(duì)沒(méi)有痰液、且感染特殊/少見(jiàn)病原體的患者。我們?cè)罩?例55歲男性患者，因“咳嗽1個(gè)月，加重伴活動(dòng)后氣短1周”于2020年7月23日入院，入院診斷“Ⅰ型呼吸衰竭，肺部占位性質(zhì)待定，肺炎”。擬行支氣管鏡檢查明確肺部占位病變性質(zhì)，嚴(yán)重低氧血癥，面罩10 L/min吸氧，轉(zhuǎn)入ICU在無(wú)創(chuàng)通氣支持下進(jìn)行BAL（左肺舌葉），HIV檢測(cè)陽(yáng)性（后回報(bào)），mNGS回報(bào)耶氏肺孢子菌后予以復(fù)方新諾明治療，痊愈出院。

盡管mNGS在病原學(xué)診斷方面的敏感性較高，但也應(yīng)注意其特異性。上例患者mNGS檢測(cè)序列數(shù)為38581，在與其同病房的2例患者中也發(fā)現(xiàn)了低序列數(shù)的耶氏肺孢子菌（序列數(shù)分別為2和4），這說(shuō)明其在健康人也有少量定植，需要根據(jù)序列數(shù)和影像、宿主免疫狀態(tài)綜合分析。結(jié)合BALF和血液樣本的多種方法，如常規(guī)涂片、培養(yǎng)、病原學(xué)PCR、GM試驗(yàn)、mNGS等能夠提高檢測(cè)靈敏度^[5]。

合格的BALF標(biāo)本是沒(méi)有大氣道分泌物混入；回收率＞40%，存活細(xì)胞占95%以上，紅細(xì)胞＜10%（除外創(chuàng)傷/出血因素），上皮細(xì)胞＜3%~5%，涂片細(xì)胞形態(tài)完整，無(wú)變形，分布均勻。

BALF細(xì)胞類(lèi)型對(duì)間質(zhì)性肺疾病（ILD）的診斷：①淋巴細(xì)胞≥25%，則提示肉芽腫性疾?。ńY(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺泡炎、NSIP、藥物反應(yīng)、LIP、COP、淋巴瘤等）；②淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥50%，則高度提示過(guò)敏性肺泡炎或富細(xì)胞型NSIP；③嗜酸粒細(xì)胞≥25%，如臨床表現(xiàn)符合，則可診斷嗜酸性肺??；④中性粒細(xì)胞≥50%，則強(qiáng)烈提示急性肺損傷、吸入性肺炎和化膿性感染；⑤肥大細(xì)胞>1%，同時(shí)淋巴細(xì)胞>50%，中性粒細(xì)胞>30%，則提示過(guò)敏性肺泡炎。

下面兩張流程圖也能看出BALF的細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)檢測(cè)在ILD病因?qū)W診斷中的作用。

對(duì)于肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)綜合征，血清中IgE和外周血嗜酸細(xì)胞可能都是正常，該病的診斷主要是依靠BALF中嗜酸性細(xì)胞的升高來(lái)確診。

對(duì)于存在基礎(chǔ)肺功能差，呼吸困難或低氧血癥等情況的患者，呼吸檢查過(guò)程可能導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難和呼吸衰竭加重，無(wú)法耐受和完成檢查。研究顯示行呼吸內(nèi)鏡時(shí)，無(wú)創(chuàng)通氣組患者氧合指數(shù)升高82%，而單純氧療組下降10%。因此推測(cè)HFNC可以改善氧合，幫助經(jīng)食道心臟超聲、消化內(nèi)鏡和呼吸內(nèi)鏡的順利完成。

注意：痰液和BALF送檢RNA檢測(cè)時(shí)，標(biāo)本應(yīng)立即置于-80℃以下冰箱或干冰中保存，禁止反復(fù)凍融。

在實(shí)際臨床操作中，很多因素可能影響B(tài)AL的結(jié)果，不同學(xué)術(shù)組織的指南對(duì)于吸引壓力、標(biāo)本預(yù)處理、灌洗液體量、灌洗部位、患者體位等都有不同的推薦。ICU患者病情復(fù)雜，不穩(wěn)定，需要臨床醫(yī)生根據(jù)具體情況來(lái)選擇，如對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥的患者，我們的經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣用4.0的超細(xì)鏡，在亞段以下的支氣管進(jìn)行小于100 ml的液體灌洗。

支氣管鏡檢查對(duì)于機(jī)械通氣的影響主要涉及氣管插管直徑和氣管鏡直徑之間的關(guān)系。臨床中我們有不同內(nèi)徑的氣管插管，2.5～8.5 mm不等，成人男性患者常用7.5～8.5 mm插管，女性患者常用7.0～8.0 mm插管。

我們有不同內(nèi)徑的氣管鏡，以?shī)W林巴斯氣管鏡為例，上圖LF系列是ICU麻醉科常用的氣管插管鏡，下圖是常規(guī)用于診斷和治療的氣管鏡，外徑3～6 mm不等。

由于不同直徑的氣管鏡插入到不同直徑的氣管插管中，相當(dāng)于部分程度地阻塞了氣管插管，支氣管檢查過(guò)程中對(duì)機(jī)械通氣產(chǎn)生顯著影響。一項(xiàng)體外模型研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)容量控制通氣模式時(shí)，由于放置了支氣管鏡會(huì)導(dǎo)致潮氣量從700 ml降至0~500 ml，從方波改為減速波對(duì)于潮氣量沒(méi)有顯著影響，內(nèi)源性PEEP最高可達(dá)40 cmH₂O，高呼吸頻率、低峰流速容易導(dǎo)致更高的內(nèi)源性PEEP，壓力控制通氣模式，潮氣量從700 ml降至40~280 ml，內(nèi)源性PEEP影響輕微?？梢?jiàn)，與容量控制通氣模式相比，壓力控制通氣模式時(shí)，支氣管檢查過(guò)程中對(duì)機(jī)械通氣的影響更輕微。另外，氣管插管直徑越大，影響越輕微。

機(jī)械通氣時(shí)如果氣道壓力達(dá)到報(bào)警上限，呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)從吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣，從而導(dǎo)致潮氣量降低，因此支氣管檢查過(guò)程中提高壓力報(bào)警上限有助于保障足夠的潮氣量，在容量控制通氣模式時(shí)，提高壓力上限值120 cmH₂O，能降低氣管鏡檢查對(duì)潮氣量的影響，潮氣量從700 ml降至40~680 ml，而壓力控制通氣模式時(shí)，提高壓力上限值120 cmH₂O，降低氣管鏡檢查對(duì)潮氣量的影響更加顯著，潮氣量從700 ml降至260~700 ml。

下圖顯示了支氣管鏡診療中，由于氣道部分阻塞，吸引、灌洗和其他操作，通過(guò)導(dǎo)致氣道阻力增加，潮氣量下降，肺內(nèi)分流，V/Q比例失調(diào)，表面活性物質(zhì)喪失，呼吸抑制等機(jī)制最終可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧和高碳酸血癥。

因此有專(zhuān)家建議在有創(chuàng)通氣時(shí)，通過(guò)優(yōu)化以下的步驟，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，來(lái)減少氣管鏡檢查對(duì)于機(jī)械通氣的影響，具體建議如下：①人工氣道和支氣管鏡的直徑相差大于2 mm；②純氧預(yù)充15 min；③控制模式優(yōu)于自主呼吸模式；④容量目標(biāo)模式優(yōu)于壓力目標(biāo)模式；⑤提高壓力上限以確保足夠的潮氣量；⑥將PEEP降至零，或在可能的情況下至少降低50%；⑦整個(gè)操作過(guò)程中FiO₂設(shè)置為0.5～1.0，至少半小時(shí)，保持SpO₂>90%；⑧需要時(shí)短時(shí)間吸痰；⑨監(jiān)測(cè)生命體征和心電圖；⑩監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)波形；存在高碳酸血癥、顱內(nèi)壓升高時(shí)，監(jiān)測(cè)PetCO₂。

同樣，在無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，可以通過(guò)優(yōu)化以下步驟，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，來(lái)減少氣管鏡檢查對(duì)于機(jī)械通氣的影響，具體建議如下：①檢查支氣管鏡插入的接口和連接介質(zhì)；②操作前15～20 min啟動(dòng)無(wú)創(chuàng)通氣；③純氧預(yù)充15 min；④FiO₂設(shè)置為0.5～1.0，至少半小時(shí)，維持SpO₂>90%；⑤PEEP/EPAP從5 cmH₂O開(kāi)始增加，直至SpO₂>90%；⑥10 cmH₂O的壓力支持通常能夠滿足大多數(shù)患者；⑦監(jiān)測(cè)VTE（≥8～10 ml/kg）；⑧監(jiān)測(cè)生命體征（RR、HR、BP、SpO₂）和心電圖；⑨監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)波形（壓力、流量）和泄漏。

最后，需要注意預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理BAL相關(guān)并發(fā)癥：①氣道黏膜損傷或出血；②心律失常發(fā)生率低，與患者基礎(chǔ)情況有關(guān)；③灌洗后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，多為吸收熱，需排除感染擴(kuò)散；④灌洗肺野術(shù)后影像學(xué)可有短暫磨玻璃影，偶可發(fā)生肺不張；⑤術(shù)中PaO₂一過(guò)性降低，部分延續(xù)至術(shù)后，肺功能可短暫降低；⑥氣胸少見(jiàn)。

對(duì)于呼吸危重癥患者，BAL的目的在于病原學(xué)診斷，BALF標(biāo)本采用涂片、培養(yǎng)、NGS、GM試驗(yàn)聯(lián)合血清GM試驗(yàn)多種檢測(cè)手段有助于提高診斷率。操作過(guò)程中多種因素可能影響B(tài)AL結(jié)果，針對(duì)不同可疑病原體可能需要注意采用不同轉(zhuǎn)運(yùn)條件、保存條件和檢測(cè)方法。支氣管檢查過(guò)程中對(duì)機(jī)械通氣有顯著影響，壓力控制通氣模式相較于容量控制模式影響輕微，提高壓力報(bào)警上限有助于保障足夠的潮氣量，氣管插管直徑越大，氣管鏡直徑越小，影響越輕微，兩者之間至少相差2 mm。