不寐是指由于入睡困難或睡眠維持障礙導(dǎo)致人體睡眠時(shí)間、深度的不足，表現(xiàn)為入寐難，或寐而不酣，時(shí)醒時(shí)寐，或醒后難以再次入寐，重則徹夜不寐。臨床上以心腎不交型最為多見(jiàn)，以心煩多夢(mèng)，日夜不能安眠為主要癥狀。

針對(duì)此證型，臨床治療上多以“溫腎水、瀉心火”而成濫觴。

蔡教授為國(guó)家級(jí)老中醫(yī)藥專(zhuān)家，從事中醫(yī)臨床、科研相關(guān)工作50余年，深諳經(jīng)典，在治療不寐方面有豐富和獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。

蔡慎初，教授，浙江省名中醫(yī)、溫州市名中醫(yī)，第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，溫州市干部保健委員會(huì)第三、四屆醫(yī)療保健專(zhuān)家小組成員。2019年國(guó)家級(jí)“蔡慎初全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室”獲國(guó)家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)資助。

案例一

臨證中蔡教授認(rèn)為心腎上下交損之際，當(dāng)治其中，故診治不囿于心腎，把握整體，從中焦脾胃論治，并運(yùn)用經(jīng)方化裁組合，屢獲奇效。筆者有幸侍診蔡教授，現(xiàn)將蔡教授治療不寐經(jīng)驗(yàn)整理如下，與同道共饗。

從中焦脾胃論治失眠最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·邪客》曰：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑，不臥出者……飲以半夏湯一劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至。”詳細(xì)分析了脾胃影響人類(lèi)睡眠的機(jī)制。

脾胃為中土，后天之本，氣血生化之源，營(yíng)衛(wèi)之氣皆來(lái)源于脾胃所化生的水谷精微之氣；若中土失運(yùn)，積濕生痰，痰濕阻滯氣機(jī)，胃失和降，氣機(jī)上逆，導(dǎo)致“陽(yáng)明逆不得從其道”而發(fā)不寐。

方用半夏秫米湯能燥濕化痰，調(diào)氣和胃，交通陰陽(yáng)而安神。后世醫(yī)家多結(jié)合本段理論來(lái)探討“胃不和則臥不安”，從而使調(diào)理脾胃成為治療失眠的重要?jiǎng)t治法。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上對(duì)于脾胃所致失眠都多有展開(kāi)論述。

蔡教授治療不寐經(jīng)驗(yàn)

01

注重化痰，調(diào)暢樞機(jī)

實(shí)證患者常因食積、氣滯等有形實(shí)邪滋生，致使中焦脾

胃納化失權(quán)，水反為濕，谷反為滯，濕聚為痰，痰濕相困，影響脾胃氣機(jī)，進(jìn)而心腎失交，故心煩不寐同時(shí)多伴見(jiàn)身體困重，腹脹脘悶，大便溏滯，舌苔厚膩，脈滑或濡等表現(xiàn)。

蔡教授認(rèn)為見(jiàn)癥當(dāng)治其中，以祛濕化痰，恢復(fù)中焦脾胃正常升降氣機(jī)為要，同時(shí)針對(duì)痰濕形成原因而兼施以消食、行氣、解郁、瀉熱等法，全面兼顧病情，方可上下俱調(diào)。

治療以經(jīng)方半夏厚樸湯、枳術(shù)丸合方加減為主方。半夏厚樸湯源自《金匱要略》，其曰“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，原多用于痰氣互結(jié)交阻于咽中之梅核氣。

蔡教授根據(jù)其方藥具有辛開(kāi)痰郁，宣理氣機(jī)的特點(diǎn)，將其引申運(yùn)用，通過(guò)調(diào)暢中焦脾胃樞機(jī)而治療不寐。方中半夏散結(jié)化痰、降逆和胃，厚樸燥濕消痰、下氣除滿(mǎn)，協(xié)同半夏化痰之力。

蔡教授于原方中茯苓易為茯神，滲濕健脾，亦可安神；改蘇葉為蘇梗，加強(qiáng)寬中和胃作用，佐以生姜，既能散郁結(jié)又可消痰涎。枳、術(shù)聯(lián)用最早亦見(jiàn)于仲景經(jīng)方，蔡教授在此基礎(chǔ)上發(fā)揮，用枳殼替枳實(shí)，取其性緩行氣而

不傷正，炒白術(shù)健脾醒胃，并根據(jù)實(shí)際虛實(shí)側(cè)重而調(diào)整二者用藥比例。

兩方合用消而不峻，補(bǔ)而不壅，化痰消痞、健脾和胃而使中焦樞機(jī)得轉(zhuǎn)，心腎得交。若見(jiàn)食滯重者，蔡教授喜用雞內(nèi)金、谷麥芽等健胃消食；情志不暢而氣滯者加郁金、合歡皮之輩疏肝解郁而安神；濕蘊(yùn)化熱而見(jiàn)口苦，舌苔黃膩者，則加用竹茹、滑石等清熱利濕化濁之品。

02

補(bǔ)氣養(yǎng)血，建中為要

脾胃配位中央，長(zhǎng)養(yǎng)四臟，心腎陰陽(yáng)的溝通協(xié)調(diào)賴(lài)以中

焦納化水谷精微的輔助，若諸病致脾胃衰憊，氣血虧耗，營(yíng)衛(wèi)化生匱乏，則心腎失養(yǎng)，無(wú)力交感而成不寐。此證患者多伴隨心悸多夢(mèng)，面色萎黃，倦怠懶語(yǔ)，納呆，大便稀等氣血兩虛之像。

蔡教授崇仲景建中思想，認(rèn)為上下虛損，當(dāng)調(diào)補(bǔ)脾胃氣血而治本，脾胃既旺，水谷精微四布，機(jī)體生機(jī)恢復(fù)，心腎得資，自然相通。故針對(duì)此證予黃芪建中湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減以求益氣養(yǎng)血，調(diào)和陰陽(yáng)。

《金匱要略·血痹虛病》謂“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！辈探淌诜街兄赜命S芪補(bǔ)中養(yǎng)血，飴糖益陰補(bǔ)虛，桂枝、芍藥、甘草、姜、棗合為桂枝湯，其非功專(zhuān)解肌，用在其間是以交通陰陽(yáng)而守中，如《金匱要略心典》中言“桂枝湯……內(nèi)證得之，為化氣和陰陽(yáng)”。

主方中佐加龍骨、牡蠣，是與桂枝、甘草合方為桂枝甘草龍骨牡蠣湯，為仲景原治心陽(yáng)虛衰、上下不交之煩躁失眠經(jīng)典方，蔡教授于此加以延伸，取龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)之性，斂亢陽(yáng)下交于腎，桂枝辛甘化陽(yáng)，升騰陰氣而上交于心，動(dòng)靜相伍，陰陽(yáng)相調(diào)。

諸藥相合，俾中焦得建，谷氣得盛，化源得暢，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，陰陽(yáng)相協(xié)，不寐自然向愈。是方中，若只囿投用甘補(bǔ)，則恐滋膩太過(guò)，反作氣滯痰凝，加重不寐，故蔡教授常另佐加助運(yùn)行氣之品，如陳皮、香附、雞內(nèi)金等，以求補(bǔ)而不滯，氣機(jī)調(diào)暢。

03

寒熱同調(diào)，虛實(shí)兼顧

蔡教授臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)部分不寐患者尤其老年患者發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，且長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜安眠藥物而產(chǎn)生藥物依賴(lài)，以致癥狀遷延反復(fù)，而成頑固性失眠，此類(lèi)型患者往往虛實(shí)夾雜，寒熱膠結(jié)，是治療的難點(diǎn)所在。

葉天士《臨證指南醫(yī)案》中載：“某，神傷精敗，心腎不交，上下交損。當(dāng)治其中?！辈探淌谝嘧袢~桂之法，面對(duì)寒熱、虛實(shí)并存，心腎俱損，病情錯(cuò)綜復(fù)雜者，選擇治在中焦，兼顧上下。脾為太陰，胃屬陽(yáng)明，二者一升一降，一燥一濕，一陰一陽(yáng)，相互對(duì)立而統(tǒng)一，脾胃不和則易寒熱互結(jié)，樞機(jī)不利，升降逆亂，陰陽(yáng)氣不相順接而不得臥。

針對(duì)復(fù)雜證型，蔡教授以辛開(kāi)苦降為治療大法，即將辛溫與苦寒兩類(lèi)藥物相合投用于中焦，利用其性、味之相異特性來(lái)平調(diào)寒熱，舒達(dá)氣機(jī)，燮理陰陽(yáng)，虛實(shí)共治。方選半夏瀉心湯合酸棗仁湯為主方。

方中重用半夏，取其辛散宣升開(kāi)結(jié)之用，既健脾和胃、消痞散結(jié)，又可交通陰陽(yáng)，配黃連、黃芩苦寒降逆泄下，干姜溫中除痞，參、草、棗補(bǔ)中益氣，助斡運(yùn)有權(quán)。酸棗仁湯出自《金匱要略》，其曰：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！?/p>

是方中，酸棗仁可用大劑量，其味酸甘，性平，《本草匯言》中記載其斂氣安神，和胃運(yùn)脾，茯苓易茯神，補(bǔ)虛而助眠；知母苦寒入腎潤(rùn)燥滋陰，川芎辛溫活血，二者相配清降與升發(fā)并用，可助恢復(fù)逆亂之氣機(jī)。諸藥相合寒熱同用和其陰陽(yáng)，苦辛共濟(jì)調(diào)其升降，補(bǔ)瀉兼施顧其虛實(shí)，以期中氣得和，上下得通。臨證中，蔡教授根據(jù)不同患者寒熱、虛實(shí)的程度予相應(yīng)藥物及藥味劑量加減，靈活施治，以平為期。

本文節(jié)選自《上下交損 當(dāng)治其中——蔡慎初從中焦論治疾病經(jīng)驗(yàn)》。

來(lái)源：中醫(yī)出版