一、論國醫(yī)大師孫光榮臨證10種重要辨證元素的臨床意義

國醫(yī)大師孫光榮教授，幼承庭訓(xùn)，繼拜名師，深研經(jīng)典，博采眾長。擅長治療中醫(yī)內(nèi)科、婦科疑難雜癥，尤其在腦病、腫瘤、血液病、情志病、脾胃病及帶下病等頗有建樹[1]。臨證60年，孫光榮歸納了20種辨證元素，包括一般辨證元素和重要辨證元素。重要辨證元素共10種，即神形、盛衰、陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)、主從、標(biāo)本、逆順、生死[2]。重要辨證元素是中醫(yī)辨證的關(guān)鍵，對(duì)于中醫(yī)診治疾病有極大幫助，臨床上需精準(zhǔn)掌握。

形，指形體，泛指一切有一定形態(tài)結(jié)構(gòu)的組織器官，包括頭身肢體、五藏六腑、筋骨肌肉等；神，在醫(yī)學(xué)上有廣義與狹義之分，狹義者包括精神、思維、意識(shí)、情志等，廣義者指人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)[3]。

察形，是具體的認(rèn)識(shí)；察神，是抽象的掌控。明形體，在疾病判斷中具有一定意義，如《素問·三部九候論篇》言：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)。”宏觀上，可定強(qiáng)、弱、胖、瘦；微觀上，可知皮、肉、脈、筋、骨。通過對(duì)形體的觀察，可大體反映患者臟腑虛實(shí)、氣血津液盛衰以及體質(zhì)的差別。

通過察神可了解人之氣、血、津液的情況，還可判斷患者的治療效果及預(yù)后，《素問·移精變氣論篇》云：“得神者昌，失神者亡?！鄙駥?shí)際上是反映了人體正氣的盛衰情況，正氣充盛則得神，正氣衰竭則失神。如糖尿病患者，“神”失常后可見多疑善忘、神疲乏力、精神抑郁等癥狀，若治療后病人感覺精神充沛、心情舒暢、記憶力逐漸恢復(fù)，就說明治療得當(dāng)，向良性發(fā)展[4-5]。

形神雖分別闡述，但因人是形神統(tǒng)一的生命體，使其在生理病理上密不可分。正常情況下，“形”為神之舍，神無形則不附，“神”為形之主，形無神則不生，二者相互依存、相互協(xié)調(diào)。發(fā)病時(shí)，形體、神機(jī)相互影響致病，一損俱損，故治療時(shí)要講究形神同治[6]。若以“形”為主病者，當(dāng)先以治形為主，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味”（《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》）。身形不衰，臟腑、氣血功能正常，神志得以安養(yǎng)，形治神乃安。若以“神”為主病者，當(dāng)先以治神為主，主要是針對(duì)少神、失神、假神、神亂的調(diào)治，同時(shí)兼調(diào)情志，使神機(jī)逐漸恢復(fù)，機(jī)體的生理功能得以改善，神治則形全。

“盛”，既指邪氣，又指正氣。邪氣盛者，多實(shí)證；正氣盛者，氣血充足，體質(zhì)強(qiáng)壯?！八ァ倍嘀刚龤獠蛔悖嗵撟C。

邪正盛衰與疾病的發(fā)生、病證的虛實(shí)、病程的急緩及預(yù)后轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系。疾病在各階段所表現(xiàn)的癥狀和體征都是邪正盛衰消長變化的反映。從發(fā)病機(jī)理分析，正氣是發(fā)病與否的內(nèi)在根據(jù)，邪氣是外在條件，且在一定條件下，正氣與邪氣在發(fā)病中均可起主導(dǎo)作用。

《素問·通評(píng)虛實(shí)論篇》云：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！闭龤馀c邪氣并非固定不變，而是在其不斷斗爭(zhēng)中，發(fā)生力量對(duì)比的消長盛衰變化，從而形成疾病的虛實(shí)病機(jī)變化，如有虛中夾實(shí)、實(shí)中夾虛、上實(shí)下虛、下實(shí)上虛、表實(shí)里虛、里實(shí)表虛等虛實(shí)錯(cuò)雜的變化；有由實(shí)轉(zhuǎn)虛和因虛致實(shí)的虛實(shí)轉(zhuǎn)化；尚有真實(shí)假虛和真虛假實(shí)的虛實(shí)真假變化。

病程的緩急除與正氣強(qiáng)弱相關(guān)外，還與邪氣性質(zhì)和受邪的輕重相關(guān)[7]。病急者，多見于邪毒熾盛，感而即發(fā)，如疫毒之邪；或伏邪遇誘因而觸發(fā)；或直接暴烈因素傷害人體，如跌打損傷、燒燙傷、金刃槍彈傷、蟲獸傷、服毒物等；或情志驟變，氣血逆亂而驟然發(fā)病。病緩者，常見于微邪聚集，緩慢成疾；或多種原因致抗病能力低下，如思慮過度致營血暗耗，勞累過度致積勞成疾，飲食失宜使氣血漸衰，房室不節(jié)致下元漸虧，高齡體虛致真元虧耗等；或臟腑功能障礙，疾由內(nèi)生。

盛衰與疾病的傳變轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，可分為正勝邪退、邪去正虛、邪勝正衰、邪正相持。例如，溫病中衛(wèi)氣營血和三焦的臨床演變過程，其傳變與否、傳變速度、傳之順逆，均取決于正邪的盛衰情況[8]。一般而言，正盛邪盛多為順傳，病情惡化趨勢(shì)較小；正衰邪盛，傳變迅速，多為逆?zhèn)?，病情趨向惡化；正盛邪衰，傳變緩慢或不發(fā)生傳變，易于痊愈；正衰邪衰，傳變緩慢，或處于遷延纏綿狀態(tài)。

邪正盛衰變化貫穿疾病始終，是疾病過程的普遍矛盾，因此在確定治則方面有重要意義。補(bǔ)虛瀉實(shí)、攻補(bǔ)兼施即是根據(jù)邪正盛衰理論確立的，即實(shí)者瀉之、虛者補(bǔ)之、先攻后補(bǔ)、先補(bǔ)后攻、通因通用、塞因塞用、祛邪兼扶正、扶正兼祛邪等，總以祛邪而不傷正、扶正而不助邪為原則，以達(dá)到“中和”之目的[9]。例如，乙型病毒性肝炎患者，指標(biāo)中血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)活力升高，是正氣抗邪有力、正邪相搏的表現(xiàn)；而乙型肝炎E抗原（HBeAg）、乙肝病毒基因（HBV-DNA）呈陽性是正氣抗邪不力、正不勝邪的結(jié)果[10]。中醫(yī)認(rèn)為感受疫毒之邪是發(fā)病之關(guān)鍵，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果和臨床表現(xiàn)來分析邪正消長關(guān)系，運(yùn)用補(bǔ)瀉之法治療可收良效[11]。

陰陽無所不指，亦無所定指，是歸類疾病性質(zhì)、證之類別及臨床表現(xiàn)的一對(duì)重要綱領(lǐng)。如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！贝撕笠恢北缓罄m(xù)醫(yī)家所秉承。陰證、陽證即根據(jù)陰與陽的基本屬性而劃分。一般而言，表、實(shí)、熱證屬陽；里、虛、寒證屬陰。

針對(duì)治療而言，總以“燮理陰陽”為宗旨，如《素問·至真要大論篇》中說：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期。”具體說來不外損其有余、補(bǔ)其不足兩端。例如，陽盛者（陽勝則熱）宜瀉其陽熱；陽盛致陰津虧損者（陽勝則陰?。┮饲鍩峒孀剃帯ｊ幨⒄撸巹賱t寒）宜解其陰寒；陰盛致陽氣不足者（陰勝則陽病）宜散寒兼扶陽。陽虛者宜補(bǔ)陽，或補(bǔ)陽佐以補(bǔ)陰（陰中求陽）；陽虛致陰氣相對(duì)偏盛者宜扶陽兼抑陰（陰病治陽；益火之源，以消陰翳）。陰虛者宜滋陰，或補(bǔ)陰佐以補(bǔ)陽（陽中求陰）；陰虛致陽氣相對(duì)偏亢者宜滋陰兼抑陽（陽病治陰；壯水之主，以制陽光）。陰虛或陽虛日久致陰陽俱虛者宜陰陽并補(bǔ)。亡陽者，宜回陽以固脫；亡陰者，宜救陰以固脫。

表與里是一對(duì)相對(duì)概念，表里辨別可以說明病變部位的內(nèi)外、病情的輕重深淺及病機(jī)變化的趨勢(shì)，從而把握疾病演變的規(guī)律。

明辨表里對(duì)于臨床治則治法的確定意義重大。以《傷寒論》中的六經(jīng)病為例。六經(jīng)病證均有經(jīng)表和臟腑之分，如太陽經(jīng)表有麻黃湯證、桂枝湯證，太陽里證有蓄水之五苓散證、蓄血之桃核承氣湯證等；陽明經(jīng)表有白虎湯證、白虎加人參湯證，陽明里證有大、小、調(diào)胃承氣湯證等；少陽經(jīng)表有小柴胡湯證、柴胡桂枝湯證，少陽膽腑有大柴胡湯證等；太陰表證有桂枝湯證，太陰里證有理中丸證等；少陰經(jīng)表有麻黃細(xì)辛附子湯證，少陰里證有黃連阿膠湯證、四逆湯證、附子湯證、豬苓湯證等；厥陰經(jīng)表有當(dāng)歸四逆湯證，厥陰臟寒有吳茱萸湯證、寒熱錯(cuò)雜有烏梅丸證等[12]。

寒熱是辨別病性的一對(duì)重要綱領(lǐng)，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言：“陽勝則熱，陰勝則寒”，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》言：“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”。如出現(xiàn)機(jī)體功能活動(dòng)抑制的表現(xiàn)，多為寒證；出現(xiàn)機(jī)體功能活動(dòng)亢進(jìn)的表現(xiàn)，多為熱證。尚有真寒假熱證和真熱假寒證，臨證不可不辨。

寒熱對(duì)治療的意義，以《金匱要略》中胸痹的論治為例。張仲景以“陽微陰弦”概括胸痹本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，治療總以寒熱辨證為宗。心屬火居胸中，主一身之陽氣；寒為陰邪，易傷人體陽氣。胸痹心痛者，有心陽不足之病理基礎(chǔ)，故每因寒邪侵襲而發(fā)病，如《醫(yī)門法律·中寒門》所說：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！焙允找⒛郎?，可致脈道拘攣，氣血津液凝滯，形成氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物，故應(yīng)施以理氣豁痰、活血散瘀之法，使郁閉之胸陽得以宣通。因體質(zhì)差異及病機(jī)演變不同，故胸痹的治療有從陽化熱、從陰化寒之別。從“寒”論治，如溫通心陽用桂枝甘草湯、溫經(jīng)散寒用當(dāng)歸四逆湯、峻溫回陽用四逆湯；從“熱”論治，如清化開結(jié)用小陷胸湯、清宣胸膈用梔子豉湯；“寒熱”并進(jìn)，如痰瘀互結(jié)寒熱錯(cuò)雜用半夏瀉心湯、陰陽氣血虧虛用炙甘草湯[13]。

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“百病之生，皆有虛實(shí)。”虛實(shí)是辨別邪正盛衰的一對(duì)重要綱領(lǐng)，主要反映機(jī)體正邪對(duì)比的強(qiáng)弱，《素問·通評(píng)虛實(shí)論篇》即明確指出：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！?/p>

虛證以“不足、松弛、衰退”等為主要表現(xiàn)；實(shí)證以“有余、亢盛、停聚”為主要特征。尚有“大實(shí)有羸狀”的真實(shí)假虛證和“至虛有盛候”的真虛假實(shí)證，臨床亦須仔細(xì)辨明。

《讀醫(yī)隨筆》云：“虛實(shí)者，病之體類也。補(bǔ)瀉者，治之律令也。”疾病的癥狀表現(xiàn)雖然復(fù)雜，但大都可用虛實(shí)加以概括，從而了解病體的邪正盛衰，提供用藥宜補(bǔ)宜攻的依據(jù)。虛者補(bǔ)之，補(bǔ)其不足，如四君子湯補(bǔ)氣、四物湯補(bǔ)血；實(shí)者瀉之，瀉其有余，如汗、吐、下，皆瀉法；虛實(shí)夾雜，兼而顧之，如調(diào)胃承氣湯、白虎加人參湯，即寓瀉中兼補(bǔ)之義。但總以“中和”為度，不要濫補(bǔ)、濫伐[9]。

主者，包括主證和主癥；從者，包括從證和兼癥[14]。對(duì)于患者出現(xiàn)的一系列癥狀，必須辨明主從，抓住重點(diǎn)和主要方面。

臨證須明確主訴，詳細(xì)了解疾病的來龍去脈。厘清本病的主證與從證，明確當(dāng)前證的主癥與兼癥。主癥宜先解決，擒賊先擒王，及時(shí)控制病情，防止疾病發(fā)展；從癥兼而顧之，或在下一階段重點(diǎn)處理[14]。

例如，目前痛風(fēng)主要分為急性期和緩解期。急性痛風(fēng)主癥表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛及痛風(fēng)石的形成，與中醫(yī)的“濕熱痹證”類似，濕熱下注、瘀熱互結(jié)是其病機(jī)。治療時(shí)多以“二妙散”（《丹溪心法》，由黃柏、蒼術(shù)組成）為主方，又根據(jù)兼癥的不同，衍生出二妙散的從方[15]，即瘀偏重者，加牛膝名為“三妙丸”（《醫(yī)學(xué)正傳》）；濕偏重者，再加薏苡仁名為“四妙丸”（《成方便讀》）。痛風(fēng)緩解期，因久病傷及肝腎，肝脈運(yùn)行不暢、濁毒停滯，腎精耗損、骨失濡養(yǎng)，故主癥表現(xiàn)為關(guān)節(jié)變形、屈伸不利、肌肉瘦削、腰膝酸軟等。此時(shí)主證已由濕熱痹證轉(zhuǎn)變?yōu)楦文I虧虛證，故治療時(shí)又當(dāng)以益腎養(yǎng)肝為重點(diǎn)，再根據(jù)不同的兼癥進(jìn)行相應(yīng)處理。

標(biāo)和本是概括疾病過程中矛盾的主次、先后及因果關(guān)系的一對(duì)綱領(lǐng)?！氨尽毕蹈荆羌膊∵^程中占主導(dǎo)地位和起主導(dǎo)作用的方面，即主要矛盾；“標(biāo)”系枝末，是由“本”而產(chǎn)生的或從屬于次要地位的方面，即次要矛盾。隨著疾病發(fā)展變化，標(biāo)本所指的對(duì)象也有所不同，并不是絕對(duì)的。

《素問·標(biāo)本病傳論篇》言：“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行”，“間者并行，甚者獨(dú)行”。標(biāo)本確定后，再制定治則，采取具體治法?！凹眲t治其標(biāo)”，對(duì)于癥狀嚴(yán)重、病情危重的情況，危重癥狀已經(jīng)成為疾病矛盾的主要方面，若不及時(shí)解決，可影響病的全局，甚至危及生命。如大出血患者，無論何種原因，均先緊急止血，待血止后再予以其他治療。又如狂證，多是心腎陰虛為本、痰瘀熱證為標(biāo)，若病人狂躁不安、面紅目赤、罵詈號(hào)叫、打人毀物時(shí)，則為標(biāo)急，此時(shí)當(dāng)先瀉火、滌痰、化瘀以治標(biāo)病，待患者神志清醒、病情穩(wěn)定后，再治其本[16]。在病情緩和、病程纏綿、暫無危急重癥的情況下，“緩則治其本”，重點(diǎn)著眼于疾病本質(zhì)的治療。如健脾益氣、補(bǔ)肺益腎治療哮喘緩解期[17]；補(bǔ)氣治療氣虛自汗；滋陰潤肺治療肺陰虧虛之咳嗽。以上兩種即是“甚者獨(dú)行”治則的具體體現(xiàn)。此外，尚可在標(biāo)證與本證錯(cuò)雜并重時(shí)標(biāo)本兼治，亦即“間者并行”之義。如補(bǔ)脾與祛濕同用治療脾虛失運(yùn)、水濕內(nèi)停之證；益氣與解表兼顧治療素體氣虛、反復(fù)感冒者。

逆，即逆證；順，即順證?！吨胁亟?jīng)》以陰陽病證和形脈是否相符來判斷順逆，以明確疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。例如，陰病陰證、陽病陽證，謂陰陽病證相符，為順證；陰病陽證、陽病陰證、陰陽顛倒、冷熱相乘、上下交變，則為逆證[18]。身瘦脈細(xì)、胸中少氣，或身肥脈大、胸中多氣，謂形脈相符，為順證；身瘦脈大、胸中多氣，或身肥脈細(xì)、胸中少氣，則為逆證[18]。

尚有依據(jù)五行生克關(guān)系，以病與色相應(yīng)與否來判斷其順逆。病色相生為順，病色相克為逆。如肝病見面色黑為順證，見面色白為逆證；心病見面色青為順證，見面色黑為逆證；脾病見面色赤為順證，見面色青為逆證；肺病見面色黃為順證，見面色赤為逆證；腎病見面色白為順證，見面色黃為逆證。此外，還有依據(jù)脈與色、脈與癥等判斷順逆的方法，在此不再贅述。

相對(duì)而言，順證病情較輕易治，逆證病情較重不易治。無論采用何種方法判斷病之順逆，都需要四診合參，探求本質(zhì)，如此才能胸有成竹，靈活運(yùn)用。此外，對(duì)于治療后的效果是向愈還是惡化、是否失治誤治，也能通過順與逆進(jìn)行反向推測(cè)，進(jìn)而及時(shí)調(diào)整治療方案。

生，即生證，意在提示疾病在向良好、吉順發(fā)展。死，即死證，意在提示疾病在向惡壞、兇逆發(fā)展。此處所說的生與死，非單純生存或死亡的含義。

生證與死證是相對(duì)而言的，如《中藏經(jīng)》將決生死逆順列為辨證之綱，以形、證、脈、氣為依據(jù)，明斷其病證“不治”“幾日死”“十死不治”“死”等為死證，或斷“可治”“不妨”“不治自愈”“生”等為生證。《傷寒論》中亦有諸多闡述，如“難治”“不治”“死”“必死”等，為死證；“欲解”“欲愈”“易愈”“即愈”“當(dāng)愈”“自愈”“愈”“可治”“不死”“生”等，為生證[19]。

疾病預(yù)后之生死，取決于人體體質(zhì)之強(qiáng)弱、正氣之盛衰、感邪之輕重，以及診斷救治是否準(zhǔn)確及時(shí)?？傊?，對(duì)于“生”“死”之證，不必刻板拘泥，即便是死證，亦當(dāng)竭盡全力，或有挽回之萬一。

總之，系統(tǒng)研究10種重要辨證元素的臨床意義，有助于深入發(fā)掘?qū)O光榮的辨證思想，切實(shí)將辨證元素運(yùn)用在臨床實(shí)踐中，正確診斷疾病的總體類別和綱要，判斷疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。要想熟練掌握10種重要辨證元素，關(guān)鍵是要下苦功夫、練就硬功夫，多運(yùn)用、多體會(huì)。

（收稿日期：2018-07-24  編輯：劉國華）

國醫(yī)大師孫光榮教授，出身于中醫(yī)世家，幼承庭訓(xùn)，師承名醫(yī)，擅長治療中醫(yī)內(nèi)科、婦科疑難雜癥，尤其在腦病、腫瘤、血液病、情志病、脾胃病以及帶下病等方面頗有建樹[1]。臨證60年，孫光榮歸納了20種辨證元素，包括一般辨證元素和重要辨證元素。一般辨證元素共10種，即時(shí)令、男女、長幼、干濕、勞逸、鰥寡、生育、新舊、裕澀、旺晦[2]。一般辨證元素是中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)，對(duì)于中醫(yī)診治疾病有較大參考價(jià)值，臨床上需大體把握。

時(shí)令即時(shí)令季節(jié)，包括晝夜節(jié)律和季節(jié)節(jié)律變化。古代歷法上一年共有24節(jié)氣，不同節(jié)氣氣候有異。人和自然是一個(gè)動(dòng)態(tài)的整體，人體受到自然環(huán)境的密切影響，所以人體的生理、病理情況也跟著節(jié)氣演變規(guī)律發(fā)生相應(yīng)的變化，正如《靈樞·歲露論》云：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！薄端貑枴毭握撈芬舱J(rèn)為：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成。”一年四季有寒、熱、溫、涼的氣候變化，大地萬物有生、長、收、藏的自然規(guī)律，相應(yīng)地人體生命也有生、長、老、死的演變[3]。因此，除一般性疾病外，常會(huì)發(fā)生一些與時(shí)令季節(jié)密切相關(guān)的多發(fā)病、流行病，如暑濕感冒多在夏季。此外，由于氣候變化或季節(jié)交替，也會(huì)使得一些患者病情加重、惡化、舊病復(fù)發(fā)，或是病情緩解、好轉(zhuǎn)，如哮喘病證常在寒冷的秋冬季節(jié)加重，在溫暖的春夏季節(jié)減輕。

時(shí)令對(duì)疾病有著密切影響，故根據(jù)時(shí)令季節(jié)的特點(diǎn)，對(duì)臨床有3點(diǎn)提示：一是判斷時(shí)病與否?？膳袛嘣摬∈欠駷闀r(shí)病，使之根據(jù)時(shí)令特點(diǎn)來處理。如夏季感冒，多夾有暑濕；秋季感冒，多為燥咳。二是預(yù)測(cè)疾病順逆。辨別病證的特點(diǎn)是否與該時(shí)令季節(jié)相符合，以推測(cè)證侯的逆順，相應(yīng)者為順證，對(duì)立者為逆證。如大暑季節(jié)出現(xiàn)熱證為順，出現(xiàn)寒證為逆；大寒季節(jié)出現(xiàn)寒證為順，出現(xiàn)熱證為逆。三是指導(dǎo)疾病治療。可以依據(jù)時(shí)令季節(jié)的特點(diǎn)指導(dǎo)臨床處方用藥，正如《素問·五常政大論篇》所說：“必先歲氣，無伐天和?！薄端貑枴ちo(jì)大論篇》進(jìn)一步明確指出：“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱?！贝合臅r(shí)節(jié)，氣候由溫漸熱，機(jī)體陽氣旺盛，腠理疏松，容易汗出，若是感受風(fēng)熱，一般多用寒涼之品，此時(shí)當(dāng)慎用辛溫發(fā)散之藥，以免開泄太過，耗傷氣陰。秋冬時(shí)節(jié)，氣候由涼轉(zhuǎn)寒，人體陰盛而陽氣內(nèi)斂，腠理致密，若是感受風(fēng)寒，則辛溫發(fā)表之劑用之得當(dāng)，此時(shí)當(dāng)慎用寒涼之品，以防苦寒傷陽。但這并不是絕對(duì)的，切不可在臨床上無條件地服從。如果病情需要，就要根據(jù)實(shí)際病情的發(fā)展和需要權(quán)變用藥，正如《脾胃論·用藥宜禁論》中提出的“有病則從權(quán)”。如夏季炎熱，但患者過度貪涼，夜臥當(dāng)風(fēng)，嗜食寒涼而生病，病性屬寒，則仍當(dāng)用溫?zé)崴?；冬季?yán)寒，但患者烤火取暖，過食溫?zé)崾澄锒。⌒詫贌?，則仍當(dāng)用寒涼藥[4]。

孫光榮十分重視時(shí)令的作用，并將其列為10種一般辨證元素之首，提示醫(yī)者每次臨證之前都不要忘記當(dāng)時(shí)的時(shí)令季節(jié)及特點(diǎn)，充分體現(xiàn)了其重視天人合一，強(qiáng)調(diào)整體和恒動(dòng)的思想。

人分為男女，男女有別。男子屬陽，多稟陽剛之氣，以腎為先天，臟腑機(jī)能較強(qiáng)，體魄健壯；女子屬陰，多稟陰柔之質(zhì)，以肝為先天，臟腑機(jī)能較弱，體型小巧。不同年齡階段的男女有其自身生理及病理特點(diǎn)，正如《素問·上古天真論篇》所言：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長?！咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更?！税耍瑒t齒發(fā)去?！?/p>

男女是性，兩者不同的標(biāo)志為征。男女之別（性別）應(yīng)視性征而定[5]。男女的生理機(jī)能、心理特征不同決定其疾病所歸亦有所別，故辨明本病是否與性別有關(guān)具有較大臨床意義。如月經(jīng)病、帶下病、妊娠病為婦女之專病，多從氣血論治，遺精、早泄、陽痿、前列腺炎、前列腺增生癥為男子之專病，多從肝腎論治。即使男女所患為同一種病證，臨床用藥亦應(yīng)考慮其差異性。

長幼實(shí)則為年齡之別，人體有生、長、壯、老、已的變化規(guī)律，年齡不同，則生理機(jī)能、病理反應(yīng)各異，故而治法也應(yīng)該區(qū)別對(duì)待。一般而言，14歲及以下為兒童期，15至59歲為青中年期，60歲及以上為老年期。

辨別長幼對(duì)了解其生理及病理狀況有較大幫助，且能指導(dǎo)臨床治療。小兒生機(jī)旺盛，朝氣蓬勃，處于不斷的生長發(fā)育中，但臟腑嬌嫩，形氣未充，正如《溫病條辨》中說：“小兒稚陽未充，稚陰未長者也?！薄队龐爰颐亍の迮K證治總論》也指出：“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺遭傷不易愈?！卑l(fā)病則“易寒易熱，易虛易實(shí)”（《小兒藥證直訣》），疾病單純，傳變迅速，用藥量宜輕，藥味宜少，療程宜短，忌用峻劑。一般臨床兒科外感發(fā)熱性疾病和內(nèi)傷飲食類疾病最為常見。青壯年則精氣血津液旺盛，臟腑充實(shí)，這個(gè)時(shí)期身體最為鼎盛，所謂“如日中天”正是這個(gè)階段的真實(shí)寫照。發(fā)病多邪正相爭(zhēng)劇烈，多為實(shí)證，可以側(cè)重祛邪瀉實(shí)，用藥量可重，藥味可多。老年人臟腑機(jī)能活動(dòng)生理性衰退，代謝減緩，精血減耗，神氣耗衰，衰陰衰陽，如日薄西山，處于沒落狀態(tài)。病多表現(xiàn)為虛證，或虛中夾實(shí)，多用補(bǔ)虛之法，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或攻補(bǔ)兼施，藥性宜緩平，用藥量應(yīng)比青壯年少，講究中病即止。

審查長幼尚可了解天癸至與不至，發(fā)育是否與年齡相稱，天癸絕與否，早衰與否，以便進(jìn)一步明確病因。

干濕者，實(shí)則指居住環(huán)境。由于地殼元素的分布不均一性，使得生物生態(tài)具有明顯的差異性，不同的地區(qū)或地域，地勢(shì)有高低，氣候有寒熱燥濕，水土性質(zhì)各異。

一方水土養(yǎng)育一方人，清楚患者居住地之干濕情況，可以判斷此病與所在環(huán)境是否有關(guān)聯(lián)。如我國東南之處，如廣東、福建等，濱海澇水，地勢(shì)低洼，氣候溫暖潮濕，久居于此的人群易受風(fēng)、濕、熱等病邪的侵襲。而我國西北地區(qū)，如甘肅、陜西等，內(nèi)陸干旱，地勢(shì)高，氣候干燥多風(fēng)，久居于此的人群易受風(fēng)、燥、寒等病邪的侵襲。

勞逸即勞累和安逸，如長時(shí)間過于勞累，或過于安逸，均可引起臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血津液失常，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

過勞又稱“過度勞累”“勞倦所傷”，主要包括勞力過度、勞神過度、房勞過度3種[6]，易形成虛性體質(zhì)或疾病。勞力過度，即“形勞”，長時(shí)間的過度用力可以耗傷臟腑精氣，導(dǎo)致臟腑之氣虛少，繼而功能減退，形體組織損傷，久則積勞成疾，正如《素問·舉痛論篇》所言：“勞則氣耗……勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣?！贝送猓瑒诹^度尚可致筋骨勞傷，即《素問·宣明五氣論篇》所說：“久立傷骨，久行傷筋”。勞神過度，即“心勞”“神勞”，長時(shí)間的用眼用腦過度，思慮耗勞心神而積勞成疾，《素問·宣明五氣論篇》提出的“久視傷血”即是此意。房勞過度，即“腎勞”，房事或手淫太過等耗傷了腎中精氣，導(dǎo)致根本動(dòng)搖，可見腰膝酸軟、耳鳴盜汗、精神不振、性功能減退、早衰等，如《素問·生氣通天論篇》所言：“因而強(qiáng)力，腎氣乃傷，高骨乃壞?！睂?duì)于過勞所導(dǎo)致的疾病，多以溫補(bǔ)氣血為主，同時(shí)輔以行散之品以助藥力。

過逸又稱“過度安逸”，《素問·宣明五氣論篇》言：“久臥傷氣，久坐傷肉”。長期的四體不勤，用腦過少，養(yǎng)尊處優(yōu)，居安無危，可以導(dǎo)致氣機(jī)不暢，出現(xiàn)脾胃等臟腑的機(jī)能減退，呆滯不振，久則血液運(yùn)行、津液代謝異常，形成痰瘀體質(zhì)或疾病。尚可使得陽氣失于振奮，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)機(jī)能減退，正氣不足，體質(zhì)虛弱，精神萎靡，健忘遲鈍等。對(duì)于過逸所導(dǎo)致的疾病，多以行散樞機(jī)為主，同時(shí)輔以扶正之品以固真元。

孫光榮認(rèn)為，過猶不及，過勞、過逸兩個(gè)極端都不是正常的，均不利于健康。逸可治勞，勞可治逸，勞逸結(jié)合才是保持陰陽平和體質(zhì)、維持人體健康的必要條件，正如《備急千金要方·養(yǎng)性·道林養(yǎng)性》所言：“常欲小勞，但莫大疲及強(qiáng)所不能堪耳。且流水不腐，戶樞不蠹，以其運(yùn)動(dòng)故也?！眯校昧?，久坐，久臥，久視，久聽。”

鰥指鰥夫，即無妻或喪妻的男子；寡指寡婦，即無夫或喪夫的女子，如《孟子·梁惠王下》曰：“老而無妻曰鰥，老而無夫曰寡?！宾姽褜?shí)際上是了解夫妻喪偶或離異的情況。家是生命的歸宿，家庭關(guān)系的和諧美滿，正常和諧的夫妻生活，能夠促進(jìn)氣血津液的運(yùn)行，使人身心健康，抵抗力強(qiáng)，遠(yuǎn)離疾病。相反，家庭關(guān)系不和諧，陰陽失調(diào)，情志紊亂，則會(huì)失去正常的生活秩序，不僅影響事業(yè)，更會(huì)影響健康，引發(fā)各種疾病。

中醫(yī)歷來強(qiáng)調(diào)“陰陽和”，鰥寡之人從家庭層面而言，陰陽已經(jīng)失衡，此將影響精神情志，或影響臟腑氣機(jī)，如《素問·舉痛論篇》說：“悲則氣消……思則氣結(jié)”，繼而發(fā)為情志??；或直接傷及臟腑陰陽氣血，引發(fā)疾病。更有終生未婚者，應(yīng)查有無心理障礙或其他隱疾。對(duì)于此類患者，要注意身心同治，在藥物治療的同時(shí)，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)心理溝通疏導(dǎo)，使患者盡快康復(fù)。

生育多與生殖功能及胎產(chǎn)后疾病有關(guān)，主要是了解已婚男子不育、弱精、死精、不射精、早泄、陽痿等情況，已婚女子不孕、早孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、妊娠次數(shù)、生產(chǎn)胎數(shù)等情況。明辨患者性生活情況，對(duì)于女性更要確定目前是否懷孕，有無異常。

中醫(yī)認(rèn)為，天癸是促進(jìn)人體生殖器官成熟，并維持生殖功能的一種物質(zhì)，是生育產(chǎn)子的關(guān)鍵，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的調(diào)節(jié)生殖功能的神經(jīng)內(nèi)分泌激素。《素問·上古天真論篇》曰：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！煞颉?，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！碧旃锸悄I精及腎氣充盈到一定程度而產(chǎn)生的，故而生育情況能夠了解腎中精氣的情況。

生育情況可指導(dǎo)治療，如不孕不育者，多為腎氣、腎精不足，則應(yīng)培元益精。多次妊娠胎產(chǎn)者，應(yīng)多兼顧補(bǔ)益氣血。妊娠期間，則要處理好治“病”與安胎的關(guān)系，誠如《諸病源候論》所云：“其母有疾以動(dòng)胎，治母則胎安；若其胎有不牢固，致動(dòng)以病母者，治胎則母瘥?！贝送?，妊娠期間用藥一定要慎重，禁用與慎用藥物要把握清楚。

“新”和“舊”的劃分并不是絕對(duì)的，而是相對(duì)的。新舊多就疾病病程而言，病程短，多為“新病”；病程久，多為“舊病”[7]。新病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的“現(xiàn)病史”，是患者在此次病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過等方面的情況。舊病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的“既往史”或“過去病史”，可為過去患過現(xiàn)已痊愈，無需治療的疾病；也可為一直都在治療的疾病。新病舊病，患者一般能分辨清楚，但有時(shí)須由醫(yī)生進(jìn)行辨識(shí)。

辨別新與舊可進(jìn)一步辨明疾病的因與果、標(biāo)與本、急與緩，是新病誘發(fā)舊病還是舊病引發(fā)新病，是新病為本還是舊病為本，從而分清主次輕重，找到治療的方向和切入點(diǎn)。如《溫?zé)岱暝础费裕骸耙蛐虏縿?dòng)舊病，治當(dāng)以新病為主，此定理也。但其中亦須審察輕重緩急，以定治法，未可執(zhí)一論也。”

裕澀多指患者家庭條件和經(jīng)濟(jì)條件，裕即富裕，澀即貧窮。雖然唐代醫(yī)家孫思邈早在《備急千金要方·論大醫(yī)精誠》中就告誡醫(yī)者“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富”，但在此了解患者的經(jīng)濟(jì)情況絕不是厚此薄彼，而是為了深入了解病情，因人之生理病理受情志影響較大，而裕澀狀況往往會(huì)影響情志。一般而言，經(jīng)濟(jì)條件寬裕者，多心情愉悅，精神振奮，人際關(guān)系較好，居住環(huán)境良好，有助于身心健康；經(jīng)濟(jì)條件拮據(jù)者，多苦悶憂愁，殫精竭慮，思想、生活負(fù)擔(dān)較重，居住條件較差，對(duì)身心健康不利。

裕澀本身對(duì)人體沒有絕對(duì)的影響，關(guān)鍵在于其心態(tài)。若走向極端，因經(jīng)濟(jì)條件好而肥甘厚膩、驕橫縱欲，因經(jīng)濟(jì)地位低下而自卑，久之則必然影響人體臟腑氣血和陰陽平衡，正如《醫(yī)宗必讀·不失人情論》言：“富者多任性而禁戒勿遵，貴者多自尊而驕恣悖理……貧者衣食不周，況乎藥餌？賤者焦勞不造，懷抱可知。”而當(dāng)經(jīng)濟(jì)條件發(fā)生巨變時(shí)，或由裕變澀，或經(jīng)澀轉(zhuǎn)裕，也會(huì)對(duì)人的生理病理狀態(tài)產(chǎn)生一定影響，如《素問·疏五過論篇》說：“凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營。嘗富后貧，名曰失精。”

此外，裕澀情況尚可對(duì)疾病本身作進(jìn)一步了解，如既往是否過度或缺乏檢查、過度或缺乏治療，從而為下一步診治提供對(duì)策。

旺晦實(shí)際上指的是學(xué)習(xí)工作生活中的順境與逆境。旺，即旺盛、順利，處在順境之中；晦，即晦氣、不順，處在逆境之中。

旺晦多影響情志，旺者多喜，晦者多怒、憂、思、悲、驚、恐，從而影響人之生理及病理狀態(tài)。但外界刺激需經(jīng)過內(nèi)因才能引起七情之動(dòng)[8]，如《三因極一病證方論》中說：“七情為人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因”。七情乃人之常情，正常情況下人體可自行調(diào)整，并不會(huì)致病。然情志太過則可引發(fā)或誘發(fā)疾病，即所謂“中節(jié)者和，不節(jié)者病”。如《素問·舉痛論篇》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“怒傷肝……喜傷心……思傷脾……憂傷肺……恐傷腎?！?/p>

了解旺晦情況可指導(dǎo)治療，在治療本病的同時(shí)是否應(yīng)該兼調(diào)情志?！毒霸廊珪髦忆洝だ镒C篇》曰：“過于喜者，傷心而氣散，心氣散者，收之養(yǎng)之；過于怒者，傷肝而氣逆，肝氣逆者，平之抑之；過于思者，傷脾而氣結(jié)，脾氣結(jié)者，溫之豁之；過于憂者，傷肺而氣沉，肺氣沉者，舒之舉之；過于恐者，傷腎而氣怯，腎氣怯者，安之壯之。”可資臨床參考。

總之，系統(tǒng)研究10種一般辨證元素的臨床意義，有助于深入發(fā)掘?qū)O光榮的辨證思想，切實(shí)將辨證元素運(yùn)用在臨床實(shí)踐中。一般辨證元素雖不直接決定疾病的診斷，但亦對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有重要影響，且臨床中易被忽視，因此必須對(duì)其有一定了解，以提高辨證論治的準(zhǔn)確性。