青竹中醫(yī) 讓中醫(yī)成為一種生活方式 

第972篇，醫(yī)路漫漫 青竹相伴。

來(lái)源｜中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)

 導(dǎo)讀 

沈紹功教授從事中醫(yī)臨床工作40余年，臨證巧用“溫膽湯”治療心腦血管病、糖尿病、腸胃病、婦女病及腫瘤等屬痰濁證者，屢屢取得療效。我跟師學(xué)習(xí)10余年，現(xiàn)將一些心得體會(huì)小結(jié)如下。

溫膽湯始見(jiàn)于唐·孫思邈的《千金方·膽腑》，其云“：治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也。宜服溫膽湯方。”《成方便讀》曰：“且膽為甲木，其象應(yīng)春，今膽虛即不能遂其生長(zhǎng)發(fā)陳之令，于是土得木而達(dá)者，因木郁而不達(dá)矣；土不達(dá)則痰涎易生，痰為百病之母。”明確指出膽病生痰的原因。膽虛實(shí)指膽郁，失于疏泄，導(dǎo)致脾胃不能正常輸布，運(yùn)化水濕，聚而生痰。

全方以辛溫為主，其“溫”的含義有三個(gè)：一是旺盛激發(fā)膽的功能。正如方藥中《談辨證論治的基本精神》所說(shuō)：“溫膽即指膽在病因作用下而出現(xiàn)之功能減退，作用失職時(shí)，使之得到旺盛或激發(fā)，從而恢復(fù)正常作用的一種治療方法。”膽為中清之腑，內(nèi)儲(chǔ)精汁，決斷出焉，主生發(fā)疏泄；二是順其膽性。正如秦伯未所說(shuō)：“本方稱為溫膽，是根據(jù)膽的性質(zhì)，以期達(dá)到升發(fā)的作用，與溫脾、溫腎等溫字意義完全不同。”（《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》）此處“溫”字取其溫通、溫順暢達(dá)之義；三是能系膽之溫氣。如《醫(yī)方集解》之“其以溫膽名湯者，以膽欲不寒不燥常溫為候耳”。

原方溫?zé)崴幱冒胂?、陳皮、生姜、甘?味合十兩，寒涼藥竹茹、枳殼兩味合四兩。從宋代陳無(wú)言的《三因極一病證方論》開(kāi)始，減少了生姜用量二兩，增入云苓一兩半，后人又入大棗1-2枚，組成溫膽湯（竹茹6-9g，枳殼6g，法夏9g，云苓 15g，陳皮9g，甘草3g，生姜3片，大棗5枚），至明代張景岳所著《景岳全書(shū)》均主治“氣郁生涎”，延至清代張秉成的《成方便讀》為主治“膽虛痰擾”，而成為著名的治痰方劑。

后世醫(yī)家對(duì)溫膽湯多有加減化裁，主要有四首：宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》加膽星、黨參、菖蒲名“滌痰湯”，益氣祛痰，化濁開(kāi)竅，主治痰迷心竅。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》加棗仁、熟地、人參、五味子名“十味溫膽湯”，治療心虛膽怯，心悸不眠，肢腫。清·陸延齡《六因條辨》加黃連名“黃連溫膽湯”，清熱力量加大，主治痰熱內(nèi)擾。清·俞根初《通俗傷寒論》加青蒿、黃芩、碧玉散名“蒿芩清膽湯”，清膽利濕和胃。全方寒熱并用、辛苦兼施、酸甘相配，清熱而不寒，辛溫而不熱，化痰而不燥，健脾而不膩。其藥方性平氣和，由原方的溫復(fù)膽氣而擴(kuò)大為溫順膽氣，和胃化痰，清靜膽腑；由原方的主治虛煩不得眠擴(kuò)大為治痰證的主方，解除木郁土壅，痰濁內(nèi)生證。

臨床應(yīng)用溫膽湯需抓住口黏、胸滿、納呆、心悸、苔膩、脈滑的辨證要點(diǎn)。沈老師強(qiáng)調(diào)：“但見(jiàn)苔膩一證便是，其余不必悉具。”溫膽湯以竹茹為君藥，清化痰熱?；当仨毿袣猓瑲庑刑底曰?，故用枳殼。脾為生痰之源，云苓健脾，陳皮和胃，亦為主藥。至于方中的半夏之燥，甘草之甜，生姜之溫，大棗之膩均于痰濁，特別是對(duì)痰熱不利，故均不用。故沈教授將溫膽湯方改變?yōu)?span>竹茹10g，枳殼10g，云苓10g，陳皮10g。臨證時(shí)在原方基礎(chǔ)上變化如下：

1.熱痰加炒葶藶子10g，黃芩10g，膽星10g。

2.寒痰加白芥子 10g，桂枝10g。

3.頑痰加生龍牡各30g，海蛤殼30g。

4.癲癇加鉤藤15g，菖蒲10g，郁金10g，海參腸30g。

5.精神分裂癥加大黃10g，青礞石30g。

6.神經(jīng)官能癥加菖蒲10g，郁金10g。

7.更年期綜合癥加生苡仁15g，澤蘭10g，蛇床子10g，生龍牡各30g。

8.甲亢加海藻15g，山慈菇10g，夏枯草30g，海蛤殼30g。

9.低熱加銀柴胡10g，青蒿（后下）10g，車前草30g。10.眩暈加菊花10g，川芎10g，蟬衣5g，阿膠珠10g。

11.胃腸癥加木香10g，內(nèi)金30g，焦三仙30g，萊菔子10g。

12.尿毒癥加白花蛇舌草30g，澤蘭10g，澤瀉10g，益母草10g，丹參30g。

13.高血壓加鉤藤（后下）15g，川芎10g，海藻10g，萊菔子10g，菊花10g，珍珠母30g。

14.冠心病加野菊花 10g，葛根 10g，蘇木 10g，赤芍10g，丹參30g。

臨證病案：劉某，男，52歲，主訴：心前區(qū)時(shí)有悶痛一年余，經(jīng)阜外醫(yī)院診斷為“冠心病心絞痛”。曾服用硝酸甘油、復(fù)方丹參滴丸等疼痛緩解。近來(lái)因搬家勞累心絞痛發(fā)作頻繁，服上藥不能緩解，伴胸悶氣短，心前區(qū)疼痛放射至后背部，頭重眩暈，口黏痰多，納差，眠可，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紅有瘀斑，苔薄黃膩，脈弦滑。查體：形體肥胖，血壓140/90mmHg，心電圖示：V4-V6 ST-T改變。診斷：胸痹（冠心病心絞痛）。辨證：痰瘀互結(jié)，痹阻心脈證。治則：祛痰活血，行氣止痛。方藥：溫膽湯合栝樓薤白白酒湯：竹茹10g，枳殼10g，云苓10g，陳皮10g，菖蒲10g，郁金10g，栝樓 30g，薤白 10g，川芎10g，丹參30g，生苡仁10g，車前草30g。上方連服14劑，諸癥俱平。

按語(yǔ)：治療冠心病心絞痛一般多用活血化瘀止痛之法，然本例患者素體肥胖，痰多口黏納呆苔膩，一派痰濕之象，故用溫膽湯寒熱并用，辛苦兼施，共祛痰濁。而不用甘草、生姜、大棗恐滋膩礙胃，以防戀濕。痰瘀往往互結(jié)，本例心悸、氣短、舌質(zhì)紅有瘀斑，故少佐川芎、丹參以活血化瘀。全栝樓、薤白清熱化痰，寬胸理氣，為治療冠心病心絞痛痰濁閉阻證之要藥。石菖蒲、郁金理氣豁痰開(kāi)胃，生苡仁健脾滲濕以杜生痰之源。車前草分利小便，給痰邪以出路。全方共奏祛痰活血、行氣止痛之功。該組方嚴(yán)謹(jǐn)，味少力專，故收到了很好的效果。

以上是跟師學(xué)習(xí)巧用溫膽湯的點(diǎn)滴體會(huì)。沈老師雜病從痰論治具有豐富的理論和經(jīng)驗(yàn)，形成了具有獨(dú)特風(fēng)格的溫膽湯加減系列，臨床若辨證準(zhǔn)確，痰濁閉阻證用之必驗(yàn)，且療效穩(wěn)定而突出。

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