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引言本專題將討論兒童踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療，活躍兒童/骨骼發(fā)育不成熟青少年踝關(guān)節(jié)疼痛的評估和病因，以及踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷和處理見其他專題：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科胡金艮 ●(參見“活躍兒童或骨骼未成熟青少年的足部和踝部疼痛：評估”和“活躍兒童或骨骼未成熟青少年的踝關(guān)節(jié)疼痛：原因概述”) ●(參見“踝關(guān)節(jié)扭傷”) 背景踝關(guān)節(jié)骨折是兒童最常見的下肢急性損傷。在骨骼發(fā)育不成熟的運動員中，也占全部骨折的≤40%[1]。男孩比女孩更多見。許多發(fā)生在打籃球、踢足球、滑直排輪和騎電滑板車等活動中[1,2]。 腓骨遠端骺板骨折是兒童踝關(guān)節(jié)骨折中最常見的類型，發(fā)生遠期并發(fā)癥的風(fēng)險相對較低[3]。相比之下，脛骨遠端骺板骨折的遠期并發(fā)癥風(fēng)險較高[1]。 臨床解剖學(xué)解剖學(xué)上，踝關(guān)節(jié)可以看做是一個鉸鏈關(guān)節(jié)，距骨被固定在脛骨遠端(內(nèi)踝)和腓骨遠端(外踝)之間。這些骨骼在緊靠關(guān)節(jié)上方、脛骨生長板下方的位置由強有力的聯(lián)合韌帶連接在一起。內(nèi)側(cè)和外側(cè)韌帶復(fù)合體(圖 1和圖 2)使關(guān)節(jié)更加穩(wěn)固。(參見“成人踝關(guān)節(jié)骨折概述”) ●在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，三角韌帶的淺層和深層纖維分別從踝延伸到距骨、舟狀骨和跟骨(圖 1)。該三角韌帶較厚，可對抗踝關(guān)節(jié)外翻(圖 3)。 ●外側(cè)韌帶復(fù)合體由三條不同的韌帶組成，能抵抗踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻(圖 3)，包括前、后距腓韌帶和跟腓韌帶(圖 2)。 踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大多得益于這些韌帶，強韌度大于鄰近的骺板(圖 4)。值得注意的是，內(nèi)側(cè)韌帶和外側(cè)韌帶直接起自脛骨和腓骨的骨骺。這種解剖學(xué)特點解釋了為什么踝關(guān)節(jié)損傷中內(nèi)翻和外翻應(yīng)力導(dǎo)致的骨骺損傷發(fā)生率較高(圖 3)[1,4]。 脛骨遠端骺板 — 脛骨遠端骺板每年使下肢生長3-4mm，占最終腿長的15%-20%[5]。骺板在6-24月齡時開始生長[1]。從大約2歲開始骺板分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩部分[5]。7-8歲時脛骨骺板開始延伸形成內(nèi)踝，到10歲時完全骨化[1,5]。 女孩12歲左右、男孩14歲左右遠端骺板開始閉合[1]。閉合從中間開始，然后向內(nèi)側(cè)延伸，最后是外側(cè)閉合，共經(jīng)過18個月完成[1,5]。這種閉合方式對青春期晚期脛骨骨折的類型有重要意義。(參見下文'青少年Tillaux骨折’和'三平面骨折’) 腓骨遠端骨骺 — 腓骨遠端骺板在9-24月齡時于踝關(guān)節(jié)水平出現(xiàn)[1]，一般在脛骨遠端骺板閉合后1-2年閉合。 損傷機制踝關(guān)節(jié)骨折可能發(fā)生于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻同時足處于中立位、跖屈或背屈位時(圖 3)。 “崴腳”或者說內(nèi)翻損傷是兒童踝關(guān)節(jié)骨折最常見的原因[1]。常發(fā)生于兒童被樓梯、街道路緣石、不平整的地面絆倒或在體育運動中(如籃球、足球、美式橄欖球)絆倒時。內(nèi)翻損傷通常導(dǎo)致腓骨骨折。如果所受外力極大(例如，在機動車碰撞中足部和踝關(guān)節(jié)被卡住)，或者在受力時足部呈最大限度跖屈或背屈，則脛骨也可能受累。在這種情況下，踝關(guān)節(jié)往往不穩(wěn)定。 外翻損傷更少見，但可引起脛腓骨骨折伴踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[1]。 評估鏈接中總結(jié)了踝關(guān)節(jié)骨折的評估流程(流程圖 1)。 有開放性骨折、神經(jīng)血管損傷或骨折合并脫位等緊急情況時必須立即處理。(參見下文'初步處理’) 病史 — 除了損傷機制，臨床醫(yī)生在采集病史時還應(yīng)確定以下內(nèi)容[1,5]： ●疼痛最明顯的部位 ●其他受傷部位(如腰椎、髖部、膝關(guān)節(jié)) ●從損傷到就診的時間 ●有無神經(jīng)血管癥狀(例如，感覺異常、麻木、足蒼白) ●損傷后有無負重能力 ●既往損傷或手術(shù)史 ●相關(guān)的骨科合并癥(如脊髓脊膜膨出、腦性癱瘓) 踝關(guān)節(jié)骨折，尤其是從高處跌落造成的骨折，可能會掩蓋其他損傷，特別是脊柱骨折。 體格檢查 — 應(yīng)先對整個下肢進行全面評估后才能判定損傷僅限于踝關(guān)節(jié)，尤其是對于5歲以下和/或語言表述不清的兒童[4]。 踝關(guān)節(jié)損傷后通常會出現(xiàn)腫脹和疼痛。遭受重大創(chuàng)傷的患者(表 1)可能有多處創(chuàng)傷，需要進行全面的體格檢查和適當(dāng)?shù)妮o助檢查。(參見“初始穩(wěn)定的鈍挫傷或穿透性損傷兒童的治療”，關(guān)于'鈍挫傷’一節(jié)和“創(chuàng)傷治療：情況不穩(wěn)定兒童的處理”，關(guān)于'初始治療方法’一節(jié)) 排除其他損傷后可集中對踝關(guān)節(jié)進行檢查。在檢查前先給予鎮(zhèn)痛(如布洛芬10mg/kg，用于輕度疼痛，最大劑量800mg；或靜脈注射嗎啡0.1-0.15mg/kg，用于中至重度疼痛，最大單次劑量10mg)可以使兒童更好的配合檢查。對于可能需要在鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進行骨折復(fù)位或修復(fù)的患者，我們建議不采用口服給藥。 ●視診–臨床醫(yī)生應(yīng)觀察受傷的踝關(guān)節(jié)是否有腫脹、畸形或皮膚異常(例如，撕裂傷伴可能的開放性骨折、隆起，或皮膚快速拉伸引起的水泡)。 腫脹程度不能可靠預(yù)測是否有骨折，特別是無移位的Salter-HarrisⅠ型骨折或與踝關(guān)節(jié)扭傷相關(guān)的撕脫性骨折[6]。 如果足部有明顯畸形或與小腿對位不良，則有更大風(fēng)險因骨折或骨折所致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而損傷神經(jīng)血管(圖片 1)。 ●觸診–觸診檢查范圍應(yīng)包括小腿、踝部和足部的所有骨骼。臨床醫(yī)生應(yīng)觸診踝關(guān)節(jié)，尋找最大壓痛點和其他壓痛部位。需要特別注意脛腓骨遠端骺板，因為腓骨遠端骺板是兒童踝關(guān)節(jié)損傷中最常見的部位?？梢酝七t到X線攝影之后再檢查韌帶松弛度，因為急性骨折時通常無法耐受這種檢查。踝關(guān)節(jié)韌帶的評估詳見其他專題。(參見“踝關(guān)節(jié)扭傷”，關(guān)于'臨床評估’一節(jié)) 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)都有顯著壓痛意味著可能發(fā)生了雙踝骨折，伴三角韌帶和外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷，造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，即使并無明顯畸形(圖 1和圖 2)。這些患者不應(yīng)走動。 脛腓骨遠端除了內(nèi)外踝，還應(yīng)仔細檢查前關(guān)節(jié)線，特別是對于年齡較大的學(xué)齡兒童和年齡較小的青少年。隱匿性青少年Tillaux骨折可表現(xiàn)為孤立的前關(guān)節(jié)線壓痛，延伸到腓骨遠端的腫脹，而內(nèi)踝評估結(jié)果正常。(參見下文'青少年Tillaux骨折’) 對于有內(nèi)翻損傷的患者，臨床醫(yī)生還應(yīng)觸診近端第五跖骨基底部，評估此處有無撕脫性骨折和Jones骨折。(參見“兒童跖骨和趾骨骨折”) ●神經(jīng)血管評估–進行神經(jīng)血管檢查時需要雙足對照檢查。 臨床醫(yī)生應(yīng)觸診脛后和足背動脈脈搏，并確定毛細血管再充盈情況。雖然疼痛可能干擾解讀，但檢查屈伸腳趾的能力分別可以了解腓深神經(jīng)和脛神經(jīng)功能。 感覺評估包括在相應(yīng)區(qū)域檢查以下神經(jīng)： ·腓深神經(jīng)(足背第一二趾之間) ·腓淺神經(jīng)(足背其余部分) ·脛神經(jīng)(足底)，其在踝關(guān)節(jié)下方分成以下神經(jīng)： -足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)(足底內(nèi)側(cè)從大足趾到第四趾內(nèi)側(cè)半) -足底外側(cè)神經(jīng)(足底外側(cè)從第四趾外側(cè)半到第五趾) -腓腸神經(jīng)(足外側(cè)) -隱神經(jīng)(足內(nèi)側(cè)) 踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評估 — 一旦排除了緊急情況，評估踝關(guān)節(jié)損傷的首要任務(wù)是確定關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定、可以采用非手術(shù)治療，或關(guān)節(jié)是否不穩(wěn)定、必須轉(zhuǎn)診。 符合下列標(biāo)準(zhǔn)時踝關(guān)節(jié)損傷通常是穩(wěn)定的： ●限于內(nèi)踝或外踝的疼痛。 ●足部無明顯腫脹、變形或與小腿對位不良。 ●無相關(guān)韌帶損傷。 如果懷疑有兩個或以上部位骨折或有韌帶斷裂，如內(nèi)踝骨折伴三角韌帶斷裂或雙踝骨折，則為不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)損傷。(參見下文'骨科會診或轉(zhuǎn)診指征’) 如果有肉眼可見的變形(圖片 1)、劇烈疼痛或關(guān)節(jié)可能不穩(wěn)定，不能讓他們做主動踝關(guān)節(jié)活動度檢查或行走。 如果踝關(guān)節(jié)損傷看起來穩(wěn)定，則應(yīng)確定膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)(中足和足趾)的活動度，并評估其行走能力。 踝關(guān)節(jié)影像學(xué)的臨床決策規(guī)則 — 在評估其他方面健康的3-16歲兒童急性(≤72小時)踝關(guān)節(jié)損傷時，如果無重大畸形、神經(jīng)血管損傷或其他嚴(yán)重/分散注意力的損傷，我們推薦臨床醫(yī)師使用臨床決策規(guī)則(clinical decision rule)來確定是否需要行踝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查。我們推薦使用低風(fēng)險踝關(guān)節(jié)規(guī)則(Low Risk Ankle Rule, LRAR)(圖 5和流程圖 1)，而不是其他臨床決策規(guī)則，例如渥太華踝關(guān)節(jié)規(guī)則(Ottawa Ankle Rules, OARs)。多個醫(yī)療中心實施LRAR后，相比之前的常規(guī)實踐，LRAR減少了22%的踝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，并且醫(yī)生和患兒家長滿意度高。正確使用LRAR需要恰當(dāng)應(yīng)用排除標(biāo)準(zhǔn)，并對踝關(guān)節(jié)檢查有充分了解。(參見下文'低風(fēng)險踝關(guān)節(jié)規(guī)則’) LRAR能否顯著減少踝關(guān)節(jié)損傷兒童的X線平片檢查，很大程度上取決于臨床醫(yī)生和患兒家屬是否能接受有可能無法識別非移位性骨折的情況，包括可能在平片上觀察到的撕脫性骨折或無移位Salter-Harris Ⅰ或Ⅱ型骨折。值得注意的是，這些骨折發(fā)生在根據(jù)LRAR判定無需進行放射影像學(xué)檢查的少數(shù)患者中，而且即使有這類骨折，不做放射影像學(xué)檢查就采用推薦的方法(包括可拆戴踝部支具或類似裝置)經(jīng)驗性治療，并根據(jù)癥狀指導(dǎo)恢復(fù)活動，患者仍能恢復(fù)良好。(參見下文'診斷’和'腓骨遠端骨折’) 無論是否應(yīng)用臨床決策規(guī)則和/或X線平片檢查，以下預(yù)見性指導(dǎo)對所有踝關(guān)節(jié)損傷都非常重要[7]： ●在損傷時，應(yīng)用臨床決策規(guī)則或放射影像學(xué)檢查可能無法識別一小部分不明顯的骨折。 ●臨床病程對于確定是否存在骨折也有重要意義，并且骨折診斷可能最終需要在損傷后7-10日重新評估和進行影像學(xué)檢查，此時有比較明顯的骨骼愈合表現(xiàn)。 雖然在兒童中踝關(guān)節(jié)損傷較常見，但一篇納入12項研究的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，這類損傷最多有17%能在X線攝影中觀察到骨折[8]。盡管影像學(xué)檢查的陽性率低，但大多數(shù)踝關(guān)節(jié)損傷的兒童都接受了X線平片檢查。例如，來自加拿大的兩份報告表明，有80%-95%的兒童急性踝關(guān)節(jié)損傷患者被安排接受了X線攝影檢查[7,9]，而在其他情況下可能接近100%[10]。 為了盡量減少可能不必要的檢查，制定了臨床決策規(guī)則，包括LRAR和OARs[8,11,12]，用來幫助決定急性踝關(guān)節(jié)損傷兒童是否需要X線攝影。兒童前瞻性驗證研究證實，LRAR減少X線攝影檢查的能力最大。 低風(fēng)險踝關(guān)節(jié)規(guī)則 — 我們建議臨床醫(yī)生使用LRAR來確定患者是否需要接受踝關(guān)節(jié)X線攝影檢查。(參見上文'踝關(guān)節(jié)影像學(xué)的臨床決策規(guī)則’) 如果符合以下條件，則為LRAR低風(fēng)險兒童，在最初就診時不需要行X線攝影檢查[7,12]： ●急性損傷(<3日) ●患兒無病理性骨折風(fēng)險(如成骨不全，或骨樣骨瘤等已知的局灶性骨損害) ●無先天性足或踝關(guān)節(jié)畸形 ●患兒能可靠表述疼痛或壓痛 ●體格檢查顯示局限于腓骨遠端及/或脛前關(guān)節(jié)線遠端的鄰近外側(cè)韌帶有壓痛或腫脹(圖 5) ●無肉眼畸形、神經(jīng)血管損害或其他可能轉(zhuǎn)移注意力的嚴(yán)重損傷 LRAR將腓骨遠端撕脫性骨折和無移位的Salter-Harris Ⅰ型和Ⅱ型骨折判定為低風(fēng)險損傷，因為通過夾板支持固定、按需使用拐杖，并根據(jù)患者的耐受情況恢復(fù)活動即能得到妥善處理。(參見下文'腓骨遠端骨折’) 據(jù)報道，LRAR對兒童臨床重要踝關(guān)節(jié)骨折的檢出敏感性為98%-100%，在臨床重要骨折患病率約為7%時，其對高危損傷的陰性預(yù)測值為99.7%[7,12]。 一項在加拿大6個急診科(包括社區(qū)醫(yī)院、綜合醫(yī)院和兒科診所)進行的LRAR多中心實施研究中，評估了2151例踝關(guān)節(jié)損傷的兒童，結(jié)果顯示，相比常規(guī)臨床做法，使用LRAR減少了22%的踝關(guān)節(jié)X線攝影檢查，并且在漏診高危骨折和醫(yī)生/患者滿意度方面無顯著差異，這種減少踝關(guān)節(jié)X線攝影檢查的態(tài)勢在實施該規(guī)則后維持長達72周[7]。此外，參與研究的醫(yī)生中有94%愿意對這組低風(fēng)險踝關(guān)節(jié)損傷采用對癥治療策略，表明醫(yī)生高度認(rèn)可LRAR以及對不需要X線攝影檢查和/或認(rèn)為長期并發(fā)癥風(fēng)險低患者的處理策略。隨后的費用分析顯示，使用LRAR后總體費用大幅度減少[13]。其中減少最多的是影像學(xué)檢查費用，以及骨科或急診科隨訪的費用(次數(shù)減少)。另一項歐洲的回顧性研究納入了121例踝關(guān)節(jié)損傷兒童，發(fā)現(xiàn)使用LRAR據(jù)估計可以安全地減少64%的不必要X線攝影檢查，該研究中心每年就可節(jié)省約34,500美元[14]。 渥太華踝關(guān)節(jié)規(guī)則 — 與成人不同，兒童使用OAR導(dǎo)致X線攝影檢查減少的數(shù)量不太可能比不使用OAR者多。因此，OAR在兒童損傷中的臨床作用尚不確定，我們建議使用LRAR。(參見上文'低風(fēng)險踝關(guān)節(jié)規(guī)則’) OAR最初制定、驗證和實施都是在成人患者中，并且報道顯示用于成人的敏感性接近100%。該規(guī)則的具體內(nèi)容見附圖(圖 6)。在成人中使用OAR可以使踝關(guān)節(jié)X線攝影檢查減少多達30%，并且不會遺漏明顯的骨折。OAR對明顯骨折的定義是>3mm的骨折。(參見“踝關(guān)節(jié)扭傷”，關(guān)于'渥太華踝關(guān)節(jié)準(zhǔn)則’一節(jié)) 一篇納入12項兒科研究的系統(tǒng)評價(3130例2歲以上兒童)，發(fā)現(xiàn)OAR的匯總敏感性為98.5%[8]。研究的特異性范圍是8%-47%，由于研究間存在的顯著異質(zhì)性，未估算匯總特異性。OAR評定為陰性而造成的骨折漏診率為1.2%(95%CI 0.6%-2.3%)[8]。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，據(jù)估計在兒童中應(yīng)用OAR可以減少25%的X線攝影檢查。另一篇方法設(shè)計穩(wěn)健可靠的meta分析納入了34項研究(其中8項針對兒童)，評價了OAR的診斷性能。所報道的OAR匯總敏感性為97.9%(95%CI 94.9，99.1)，特異性為21.0%(95%CI 13.1-31.9)[15]。一項關(guān)于OAR的前瞻性驗證研究納入了16歲以下急性踝關(guān)節(jié)損傷兒童，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)X線攝影檢查僅相對減少了約10%[12,16,17]。 有兩項研究在兒童患者中比較了OAR與LRAR的診斷特征： ●一項納入272例兒童的前瞻性觀察性研究中，對任何可在X線攝影檢查中觀察到的骨折，OAR與LRAR的敏感性分別為100%和87%[18]。然而，制定LRAR的目的并不是識別出所有這些骨折，而僅僅是為了發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險骨折(參見上文'低風(fēng)險踝關(guān)節(jié)規(guī)則’)。使用LRAR的原始標(biāo)準(zhǔn)和本研究的數(shù)據(jù)檢驗時，LRAR的敏感性增加至96%[19]。在這項分析中，OAR和LRAR的特異性分別為27%和54%。 ●在美國一個三級醫(yī)療保健急診科進行了一項回顧性研究，納入980例12月齡到18歲兒童，報告顯示OAR和LRAR的敏感性分別為100%和86%，其特異性分別為33%(潛在減少X線攝影32%)和65%(潛在減少X線攝影63%)[20]。雖然報道的LRAR敏感性低于既往前瞻性研究公布的敏感性，但使用回顧性收集的病歷數(shù)據(jù)來驗證臨床決策規(guī)則很容易產(chǎn)生偏倚，因為沒有對某一特定規(guī)則前瞻性應(yīng)用納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，并且體格檢查沒有完全找出相關(guān)陽性和陰性結(jié)果。 總之，OAR和LRAR都有應(yīng)用價值。OAR的優(yōu)勢在于很多有關(guān)成人和兒童的研究都一致顯示其具有高度的敏感性?？上禺愋缘停蠖鄶?shù)應(yīng)用該規(guī)則的兒童都接受了X線攝影，因而臨床上減少不必要X線攝影檢查的能力有限。此外，目前還缺乏兒童應(yīng)用OAR的研究。據(jù)前瞻性多中心研究報道，LRAR對高風(fēng)險骨折的敏感性也很高，同時具有高度特異性，很有可能安全地減少不必要的影像學(xué)檢查。還有一項嚴(yán)格執(zhí)行的實施研究也強調(diào)了使用該規(guī)則的安全性。然而，由于外部前瞻性驗證或?qū)嵤┭芯康臄?shù)量很少，限制了我們對LRAR普適性的了解。 影像學(xué)檢查 X線平片 — 如果臨床醫(yī)生基于體格檢查和/或臨床決策規(guī)則判斷可能有骨折，應(yīng)讓患兒接受X線平片檢查。(參見上文'踝關(guān)節(jié)影像學(xué)的臨床決策規(guī)則’) 標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)X線攝影檢查包括以下幾個位面： ●前后位 ●側(cè)位 ●踝穴位 踝穴位是在腿內(nèi)旋20°時前后位拍攝?？梢酝怀鲲@示距骨穹頂和腳踝位置，對發(fā)現(xiàn)脛骨和腓骨之間的韌帶斷裂(聯(lián)合韌帶斷裂)或其他踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的證據(jù)至關(guān)重要，還能完整顯示出脛骨遠端骺板。 這三種視圖的X線攝影都需要檢查，因為在15%-20%的踝關(guān)節(jié)骨折兒童中，僅能在其中一種視圖上觀察到骨骼異常[21]。 如果疼痛局限于足部，尤其是足中段(足舟骨)或第五跖骨基底部，還應(yīng)該檢查專門的足前后位、側(cè)位和斜位片。(參見“活躍兒童或骨骼未成熟青少年的足部和踝部疼痛：評估”，關(guān)于'影像學(xué)檢查’一節(jié)和“兒童跖骨和趾骨骨折”) 針對踝關(guān)節(jié)進行仔細的體格檢查并結(jié)合相應(yīng)X線視圖至關(guān)重要。這種方法可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生找出損傷區(qū)域并幫助解讀X線攝影結(jié)果。例如，在無移位的Salter-Harris Ⅰ型脛骨和/或腓骨骨折患者中，最初在X線攝影檢查中沒有觀察到骨折。診斷這種損傷需要將生長板處壓痛的臨床表現(xiàn)，與其他影像學(xué)證據(jù)，如鄰近軟組織腫脹或生長板增寬關(guān)聯(lián)考慮[21]。 類似地，隱匿性青少年Tillaux骨折可能表現(xiàn)為限于前關(guān)節(jié)線的壓痛和延伸到腓骨遠端的腫脹，而觸診內(nèi)踝則無任何壓痛和/或腫脹。體格檢查有助于臨床醫(yī)生在X線平片上識別這種骨折。(參見下文'青少年Tillaux骨折’) Salter-Harris分類 — Salter-Harris分類系統(tǒng)是針對骨骼發(fā)育未成熟兒童和青少年踝關(guān)節(jié)骨折的最簡單、最常用分類方法(圖 7)[5]。該系統(tǒng)將骺板骨折分為Ⅰ-Ⅴ型。骺板損傷的并發(fā)癥包括生長停滯、關(guān)節(jié)活動度永久性減小和成角畸形。與Salter-Harris Ⅲ型及以上踝關(guān)節(jié)骨折相比，Ⅰ和Ⅱ型踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生這些并發(fā)癥的風(fēng)險較低。較高等級的Salter-Harris骨折往往需要手術(shù)修復(fù)。(參見“骨折治療的一般原則：兒童骨折類型和描述”，關(guān)于'骨骺骨折描述’一節(jié)和'初步處理’) 青少年Tillaux骨折 — 這種骨折為Salter-Harris Ⅲ型骺板損傷，累及脛骨前外側(cè)部。其通常見于12-14歲兒童，因為這個年齡段的兒童骨骼接近成熟，脛骨骺板已部分閉合(影像 1)[5]。典型的損傷機制是踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，足部偏離中線(旋后外旋)。這種機制導(dǎo)致附著在下脛腓前韌帶上的脛骨外側(cè)骺板發(fā)生撕脫(圖 8)。未受累的內(nèi)側(cè)骺板已閉合。 三平面骨折 — 三平面骨折是發(fā)生在矢狀面、冠狀面和橫斷面的Salter-Harris Ⅳ型脛骨骨折，并形成2-4個骨折碎片(影像 2)[1,5]。這類骨折兒童患者的平均年齡為13歲。其損傷機制尚存爭議，但許多骨科醫(yī)生認(rèn)為涉及踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻同時足極度外開(旋后外旋)[1]。 CT檢查 — 踝關(guān)節(jié)CT檢查的指征包括[22]： ●移位的Salter-Harris Ⅲ型骨折(參見上文'青少年Tillaux骨折’) ●Salter-Harris Ⅳ型骨折 對于這些骨折，在急診科的初步處理中不需要進行CT檢查，但CT可以為之后的手術(shù)修復(fù)提供關(guān)鍵信息。 磁共振成像 — 踝關(guān)節(jié)損傷的緊急評估中很少使用MRI檢查。雖然相比X線平片[23,24]，MRI能更好地分辨扭傷與生長板或骨化骨損傷，但對初步處理通常沒有影響。如果患兒的X線攝影檢查一直正常但恢復(fù)時間較長，進行MRI檢查可能有幫助。(參見下文'腓骨遠端骨折’) 診斷踝關(guān)節(jié)骨折患兒通常表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、骨性壓痛和不能行走。許多患兒可通過X線平片確診。(參見上文'評估’和'踝關(guān)節(jié)影像學(xué)的臨床決策規(guī)則’) 最常見的兒童踝關(guān)節(jié)損傷是在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻后，腓骨遠端有壓痛，X線平片未顯示出骨骼異常[7,12,18]。在過去，如果是骨骼發(fā)育未成熟的兒童出現(xiàn)這類踝關(guān)節(jié)損傷，則視為腓骨遠端骺板(生長板)的Salter-Harris Ⅰ型骨折，而不是踝關(guān)節(jié)扭傷[1,4]。然而，以MRI為金標(biāo)準(zhǔn)的前瞻性觀察性研究表明，絕大多數(shù)這類兒童患者實際上都是扭傷，而不是骺板骨折[23-26]。例如，一項多中心前瞻性觀察性研究納入了135例X線平片檢查結(jié)果正常，臨床診斷為腓骨遠端Salter-Harris Ⅰ型骨折的5-12歲兒童，MRI顯示有4例患者(3%)為非移位性Salter-Harris Ⅰ型腓骨遠端骨折，其中2例的生長板發(fā)生部分損傷，并且全部4例患者都有韌帶損傷。在131例無骺板損傷的兒童中，104例(79%)有韌帶損傷，其中38例合并X線平片中沒有顯示出的腓骨遠端撕脫骨折，提示為高級別扭傷。其余27例患者(21%)為單純骨挫傷，是很輕的損傷[25]。 因此，證據(jù)表明大多數(shù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷且X線平片顯示無骨性異常的兒童都是扭傷，無移位的Salter-Harris Ⅰ型腓骨遠端骨折很少見。這些發(fā)現(xiàn)對踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷兒童患者的治療有重要意義。(參見下文'腓骨遠端骨折’) 踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷和治療詳見其他專題。(參見“踝關(guān)節(jié)扭傷”) 初步處理兒童踝關(guān)節(jié)骨折的初步處理目標(biāo)是糾正神經(jīng)血管損傷、鎮(zhèn)痛，并及時發(fā)現(xiàn)需要盡快轉(zhuǎn)骨科的損傷(流程圖 1)。 無脈搏 — 臨床醫(yī)生應(yīng)盡早識別出血管供血不足的兒童，并立即請有適當(dāng)兒科專業(yè)技能的骨外科醫(yī)生會診。極少數(shù)情況下，可能需要由急診醫(yī)生或骨科醫(yī)生在急診室進行部分閉合復(fù)位，以嘗試恢復(fù)遠端血液循環(huán)。如果嘗試復(fù)位后患者仍表現(xiàn)出足部發(fā)冷、蒼白或發(fā)紺，則需要盡快手術(shù)治療。 鎮(zhèn)痛和初步治療 — 對于沒有神經(jīng)血管損害征象的兒童，初步治療包括減輕腫脹、疼痛管理和限制活動。 ●根據(jù)人類和動物研究得到的有限數(shù)據(jù)[27]，我們建議嘗試用隔熱冰袋、繃帶和抬高患肢的方法來減輕腫脹。 ●對于輕度疼痛的無移位性踝關(guān)節(jié)骨折患者，尤其是Salter-Harris Ⅰ型骨折或腓骨遠端撕脫性骨折，口服鎮(zhèn)痛(如布洛芬10mg/kg)可能就足夠了。腸外給予鎮(zhèn)痛藥(如靜脈給予嗎啡0.1-0.15mg/kg，最大單次劑量10mg)最適合中至重度疼痛患者的初始鎮(zhèn)痛，應(yīng)在X線攝影檢查前使用。對于有可能需要在鎮(zhèn)靜或全身麻醉下接受骨折復(fù)位或修復(fù)的患者，我們建議不采用口服鎮(zhèn)痛。 ●如果懷疑患者有踝關(guān)節(jié)骨折，推薦進行X線攝影檢查。在最終確定損傷類型之前不要負重。(參見上文'評估’) ●有明顯畸形或擔(dān)心踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時應(yīng)禁止患肢負重。 骨科會診或轉(zhuǎn)診指征患兒有以下任何情況的踝關(guān)節(jié)骨折，臨床醫(yī)生都應(yīng)立即請骨科會診[1]： ●伴有神經(jīng)血管損害的骨折 ●開放性骨折 ●不穩(wěn)定性骨折(如雙踝骨折) ●Salter-Harris Ⅲ型(包括青少年Tillaux骨折)、Ⅳ型(包括三平面骨折)或Ⅴ型骺板骨折。 此外，移位的Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折患者通常會在最初急診科就診時就接受骨科復(fù)位，盡管只要在1周內(nèi)復(fù)位都能很好地恢復(fù)。 根治性治療 腓骨遠端骨折 ●無移位的Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折和撕脫性骨折–我們推薦對腓骨遠端無移位的Salter-Harris Ⅰ型/Ⅱ型骨折或撕脫性骨折患兒采用可拆戴踝關(guān)節(jié)支具(例如，Aircast或Air-Stirrup踝關(guān)節(jié)支具)(圖片 2)或類似裝置、后側(cè)石膏托或管狀繃帶進行固定[3,28-30]。如果患兒在疼痛消退前只能一瘸一拐地行走，在有適當(dāng)能力時可以使用拐杖輔助，不讓患肢負重。LRAR(圖 5)判定為低風(fēng)險且沒有接受X線檢查的兒童也應(yīng)接受這種治療。(參見上文'踝關(guān)節(jié)影像學(xué)的臨床決策規(guī)則’) 預(yù)計的恢復(fù)時間對家屬具有關(guān)鍵的預(yù)見性指導(dǎo)意義。這些損傷仍然是骨折，疼痛預(yù)計會持續(xù)2-4周，對活動造成了一定限制。但絕大多數(shù)患兒的疼痛會在這個時間段內(nèi)逐漸減輕。通常到6-12周時能夠完全恢復(fù)活動，包括競技體育項目。 這些骨折通常是骨骼發(fā)育不成熟的兒童踝關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻應(yīng)力導(dǎo)致。這類損傷較為穩(wěn)定，出現(xiàn)長期并發(fā)癥(如再骨折、生長停滯、畸形愈合和/或骨關(guān)節(jié)炎)的風(fēng)險非常低[3]。在Salter-Harris Ⅰ型骨折中，患者的腓骨遠端骺板發(fā)生骨折(圖 4和圖 7)。Salter-Harris Ⅱ型骨折與Ⅰ型骨折相似，區(qū)別在于其骨折延伸到干骺端皮質(zhì)，形成一個三角形碎片，被稱為Thurston-Holland征或角征(影像 3)。如果小骨折碎片被外側(cè)韌帶復(fù)合體帶離腓骨遠端，則為撕脫性骨折。 盡管這組骨折的情況較好，但一般會使用膝下石膏固定3-4周[1]。此法的缺點包括：恢復(fù)正?；顒拥臅r間延遲、患者不適感、出現(xiàn)石膏過緊、皮膚潰瘍，極少數(shù)情況下可發(fā)生骨筋膜室綜合征[3,28,31]。從理論上講，石膏固定的保護作用強于其他固定方式，如可拆戴踝關(guān)節(jié)支具或管型繃。 然而，腓骨不容易再次骨折，并且通過幾項小型試驗發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用除石膏以外的其他固定方法時患者能更快恢復(fù)活動[3,25,28,29]。例如，一項隨機試驗納入了104例非移位性腓骨遠端Salter-Harris Ⅰ型、Ⅱ型或撕脫性骨折的兒童，發(fā)現(xiàn)與50例接受膝下玻璃纖維管型固定的兒童相比，接受可拆戴踝關(guān)節(jié)支具的54例兒童中，在4周時恢復(fù)正常基線活動水平的患者比例更高(81% vs 60%)[3]。此外，患者更喜愛可拆戴支具，且這種支局的性價比也更高。在另一項納入45例疑似腓骨遠端Salter-Harris Ⅰ型骺板骨折患兒的小型試驗中，使用玻璃纖維后側(cè)托和Air-Stirrup 踝關(guān)節(jié)夾具進行固定的患者，其功能水平恢復(fù)(即恢復(fù)正常活動)無顯著差異[29]。最后，一項試驗納入了135例踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷兒童，他們的X線平片上未發(fā)現(xiàn)骨折，使用了可拆戴踝關(guān)節(jié)支具并自我把控恢復(fù)活動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中42例僅在MRI檢查時才發(fā)現(xiàn)有骨折的兒童(主要是腓骨遠端撕脫性骨折)的恢復(fù)情況與單純韌帶損傷患者相當(dāng)[25]。 ●移位性Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折–移位性Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折需要立即請骨科復(fù)位和石膏固定。 ●Salter-Harris Ⅲ-Ⅴ型骨折–這些腓骨骨折非常罕見，目前尚無單獨發(fā)生的報道[21]。出現(xiàn)這類骨折時需要立即進行骨科評估，并同時檢查伴隨的脛骨損傷。治療重點是處理脛骨骨折。脛骨骨折復(fù)位后，腓骨損傷通常會穩(wěn)定下來(圖 7)[5]。 脛骨遠端骨折 ●無移位的Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折–Salter-Harris Ⅰ型脛骨骨折罕見，表現(xiàn)為脛骨遠端骺板處壓痛和腫脹(圖 4和圖 7)。 Salter-Harris Ⅱ型脛骨骨折要常見得多，可見于內(nèi)翻、外翻或跖屈損傷中(圖 3)。Ⅱ型骨折與Ⅰ型骨折相似，區(qū)別在于其骨折延伸到干骺端皮質(zhì)，形成一個三角碎片，被稱為Thurston-Holland征或角征(影像 3)。 這類骨折的初步處理包括膝下后側(cè)托或膝下石膏固定，不要負重，等待有兒科專業(yè)技能的骨科醫(yī)生評估和繼續(xù)治療[4]。有適當(dāng)能力的兒童應(yīng)借助拐杖行走。(參見“肌肉骨骼損傷的夾板固定基本技術(shù)”，關(guān)于'小腿后側(cè)夾板’一節(jié)) 這類患兒的骨科治療通常需要使用短腿石膏固定2-3周，然后換為短腿步行石膏，再使用2-3周。通常到10-12周時能完全恢復(fù)活動。 ●移位的Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折–移位的Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型脛骨骨折需要立即請骨科會診，以進行復(fù)位和石膏固定，并在有兒科專業(yè)技能的骨科醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)診療[1]。雖然這類骨折通常能在急診科復(fù)位，但沒有達到解剖復(fù)位的患者可能是骨折部位有骨膜或斷裂的三角韌帶嵌入，需要通過開放性手術(shù)治療。 ●Salter-Harris Ⅲ型骨折–青少年Tillaux骨折是骨骼未發(fā)育成熟兒童中最常見的Salter-Harris Ⅲ型骨折，通常見于年齡較小的青少年[1]。損傷的機制通常是踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻同時足尖遠離中線(旋后外旋)(圖 3和影像 1)，導(dǎo)致附著在下脛腓前韌帶上的脛骨外側(cè)骺板撕脫(圖 8)。未受累的內(nèi)側(cè)骺板已閉合。罕見情況下，Salter-Harris Ⅲ型骨折可發(fā)生在骺板閉合前的內(nèi)踝；這種骨折最常發(fā)生在外翻應(yīng)力導(dǎo)致的損傷后，通常伴有腓骨遠端骨折。 除了X線平片外，通常還需要CT檢查來評估骨折移位程度。移位>2mm的青少年Tillaux骨折需要盡快請骨科會診，以進行閉合或開放性復(fù)位。有時可能需要使用經(jīng)皮骨釘以保持復(fù)位[1]。在與骨科醫(yī)生討論后，經(jīng)CT檢查確定為無移位的Salter-Harris Ⅲ型骨折兒童可使用拐杖，并用膝下后側(cè)托板或石膏固定，等待1周內(nèi)讓有兒科專業(yè)技能的骨科醫(yī)生評估和繼續(xù)治療。 無移位的Salter-Harris Ⅲ型骨折患者通常接受長腿石膏固定4-6周，然后換為短腿石膏或短靴狀石膏再固定2-4周[1]。根據(jù)影像學(xué)觀察到的愈合情況和臨床檢查結(jié)果決定是否能夠開始負重?；颊哳A(yù)計需要持續(xù)不負重8周。通常到10-12周時完全恢復(fù)活動。 需要復(fù)位和/或內(nèi)固定的移位性骨折患者應(yīng)接受密切的持續(xù)骨科護理，以確保充分復(fù)位，并確定去除內(nèi)固定和恢復(fù)正常活動的最佳時間[1]。 ●Salter-Harris Ⅳ型骨折–該型骨折累及踝關(guān)節(jié)，需要盡快請骨科會診。如果骨折位于內(nèi)側(cè)，則是由內(nèi)翻應(yīng)力引起的，屬于剪切力損傷，需要固定。 三平面骨折是脛骨的Salter-Harris Ⅳ型骨折，發(fā)生于矢狀面、冠狀面和橫斷面，并形成2-4個骨折碎片(影像 2)[1,5]。其損傷的機制存在爭議，但許多骨科醫(yī)生認(rèn)為涉及到踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻同時足極度外開(旋后外旋)。 需要CT掃描來了解Salter-Harris Ⅳ型骨折的移位程度。為充分復(fù)位，通常需要開放性復(fù)位加內(nèi)固定。不能重建關(guān)節(jié)的連續(xù)性可能導(dǎo)致過早關(guān)節(jié)炎[4]。此外，生長停滯的風(fēng)險很大。(參見下文'并發(fā)癥’) 這類損傷需要密切持續(xù)的骨科護理，以確保充分復(fù)位，并確定去除內(nèi)固定和最終恢復(fù)正?；顒拥淖罴褧r間。 ●Salter-Harris Ⅴ型骨折—這類罕見的骨折是肢體軸向負荷造成(如，從高處跌落時腳跟著地，導(dǎo)致骨骺板受壓)(圖 7)。多系統(tǒng)創(chuàng)傷患者有未發(fā)現(xiàn)的Salter-Harris Ⅴ型損傷的風(fēng)險尤其高。 初始X線平片檢查可能顯示生長板變窄，但通常不明顯。任何疑似的Salter-Harris Ⅴ骨折都需要盡快做骨科評估。這些患者需要持續(xù)骨科護理數(shù)年，因為發(fā)生生長停滯和需要手術(shù)矯正的風(fēng)險較高。遺憾的是，這些損傷中有許多都難以檢出，直到患者出現(xiàn)生長停滯時才引起注意[1,5]。 出院和隨訪接受了手術(shù)治療的兒童應(yīng)住院24-48小時，觀察神經(jīng)血管狀況和軟組織間室情況。出院后需密切隨訪，可能需要每周通過X線攝影進行骨科評估，以確定去除內(nèi)固定的最佳時間。 在急診科接受了復(fù)位的移位性踝關(guān)節(jié)骨折兒童應(yīng)在約1周時到骨外科醫(yī)生處復(fù)診。 無移位的腓骨遠端骨折(無移位的Salter-Harris Ⅰ型、Ⅱ型和撕脫性骨折)可以在7-10日時找可以得心應(yīng)手處理這種損傷的初級保健醫(yī)生或骨外科醫(yī)生復(fù)診[32]。 具有適當(dāng)能力的兒童還應(yīng)使用拐杖。 使用了石膏固定時需要向患兒及其照料者詳細講解石膏護理。(參見“Patient education: Cast and splint care (Beyond the Basics)”) 家庭疼痛管理 — 大多數(shù)沒有并發(fā)癥的踝關(guān)節(jié)骨折兒童可以通過布洛芬(10mg/kg，最大單次劑量800mg)充分鎮(zhèn)痛[33]。 對于Salter-Harris Ⅲ型及以上的骨折患者，尤其是需要開放性固定的患者，除布洛芬外，通常還需要在出院后前幾日口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物(如，羥考酮或口服速釋嗎啡)。如果疼痛沒有改善甚至加重，則需要立即由骨科醫(yī)生進行重新評估。 并發(fā)癥踝關(guān)節(jié)骨折的潛在并發(fā)癥包括： ●生長停滯–兒童踝關(guān)節(jié)骨折通常涉及骺板(生長板)(圖 4)。生長停滯在Salter-Harris Ⅲ型或Ⅳ型脛骨骨折兒童中最常見，特別是在初始復(fù)位不完全時。因此，所有脛骨生長板骨折都應(yīng)由骨科醫(yī)生密切監(jiān)測長達2年，以觀察其愈合情況[4]。 ●骨軟骨缺損–兒童踝關(guān)節(jié)骨折后可出現(xiàn)距骨穹隆缺損，持續(xù)性疼痛情況下應(yīng)考慮到這種可能[34]。X線平片能識別骨損傷，而顯示軟骨損傷則需要使用MRI。需依靠手術(shù)治療來處理這種損傷。 ●骨關(guān)節(jié)炎–據(jù)報道，有多達29%的Salter-Harris Ⅲ型或Ⅳ型踝關(guān)節(jié)骨折患者發(fā)生了骨關(guān)節(jié)炎，該并發(fā)癥似乎與骨折移位的程度以及復(fù)位后是否有殘留移位關(guān)聯(lián)最緊密[35]。 ●踝關(guān)節(jié)僵硬–觀察發(fā)現(xiàn)，多達6%的踝關(guān)節(jié)骨折患者會發(fā)生創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)僵硬，其與骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)[35]。 ●復(fù)雜性局部疼痛綜合征–踝關(guān)節(jié)骨折后可發(fā)生復(fù)雜性局部疼痛綜合征(以前稱為反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良)，通過輕觸皮膚引起顯著疼痛(觸誘發(fā)痛)、腫脹和血管舒縮變化可以識別。使用夾板固定會加重相關(guān)癥狀。多學(xué)科疼痛評估和治療(包括理療)有時有一定作用。(參見“兒童復(fù)雜性局部疼痛綜合征”) ●骨筋膜室綜合征–脛骨骺板骨折(如Salter-Harris Ⅱ型或三平面骨折)的患者可出現(xiàn)外支持帶綜合征[34]。這種骨筋膜室綜合征的特點是嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹、腳趾伸展無力、被動屈曲腳趾時疼痛加重以及第一足趾間隙(大腳趾和第二趾之間)感覺減退。通過骨折復(fù)位和固定以及外支持帶松解術(shù)通常能改善疼痛和無力[34]。然而，感覺功能受損可能會持續(xù)存在。 急性骨筋膜室綜合征的診斷和治療詳見其他專題。(參見“肢體急性骨筋膜室綜合征”) 結(jié)局大多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折兒童可以很好地恢復(fù)到基線時的活動水平，沒有任何遠期并發(fā)癥[1]。去除固定裝置后，就可通過踝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練來幫助恢復(fù)活動。固定支具或石膏摘除后4周仍有嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)僵硬的患者接受正規(guī)理療可能有好處。 患者教育UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級篇”?；A(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6年級閱讀水平(美國)，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個關(guān)鍵問題；基礎(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡短易讀資料的患者。高級篇篇幅較長，內(nèi)容更深入詳盡；相當(dāng)于10-12年級閱讀水平(美國)，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語的患者。 以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。) ●基礎(chǔ)篇(參見“患者教育：踝關(guān)節(jié)骨折(基礎(chǔ)篇)”和“患者教育：石膏和夾板護理(基礎(chǔ)篇)”) ●高級篇 (參見“Patient education: Cast and splint care (Beyond the Basics)”) 總結(jié)與推薦 ●踝關(guān)節(jié)骨折兒童通常有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻損傷史，踝關(guān)節(jié)附近有腫脹和疼痛(圖 3)。大多數(shù)患者不能行走或行走能力顯著受限。(參見上文'評估’) ●對于有明顯畸形(圖片 1)、顯著腫脹伴中至重度疼痛，或高度懷疑有骨折移位的患者，建議在體格檢查和影像學(xué)檢查之前給予鎮(zhèn)痛藥(如，靜脈注射嗎啡0.1mg/kg，最大單次劑量10mg)。這些患者不應(yīng)進行主動踝關(guān)節(jié)活動或嘗試行走。(參見上文'體格檢查’和'鎮(zhèn)痛和初步治療’) ●臨床醫(yī)生應(yīng)及時識別血管供血不足的患兒，并緊急請有相關(guān)兒科專業(yè)技能的骨外科醫(yī)生會診(流程圖 1)。極少數(shù)情況下，這些患兒需要在急診科由急診科醫(yī)生或骨科醫(yī)生進行部分閉合復(fù)位，以試圖恢復(fù)遠端血液循環(huán)。在嘗試復(fù)位后足部仍發(fā)冷、發(fā)紺的患者需要接受緊急手術(shù)探查和血管修復(fù)。(參見上文'無脈搏’) ●評估急性(≤72小時)踝關(guān)節(jié)損傷時，對于除此之外沒有顯著畸形或神經(jīng)血管損傷的3-16歲兒童，我們推薦臨床醫(yī)生使用臨床決策規(guī)則(clinical decision rule)來確定是否需要進行踝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查。我們推薦使用低風(fēng)險踝關(guān)節(jié)規(guī)則(LRAR)(圖 5和流程圖 1)，而不是其他臨床決策規(guī)則(如渥太華踝關(guān)節(jié)規(guī)則)。(參見上文'踝關(guān)節(jié)影像學(xué)的臨床決策規(guī)則’和'低風(fēng)險踝關(guān)節(jié)規(guī)則’) ●如果臨床醫(yī)生根據(jù)體格檢查和/或LRAR的判定結(jié)果懷疑踝關(guān)節(jié)骨折，應(yīng)對患者進行X線平片檢查。(參見上文'踝關(guān)節(jié)影像學(xué)的臨床決策規(guī)則’和'X線平片’) ●許多踝關(guān)節(jié)骨折兒童可以通過X線平片確診。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷伴遠端腓骨壓痛是最常見的兒童踝關(guān)節(jié)損傷，X線平片檢查常常不會顯示有骨性異常，大多數(shù)這類患者都沒有骨折。(參見上文'診斷’) ●兒童踝關(guān)節(jié)骨折最常使用Salter-Harris分類系統(tǒng)來描述(圖 7)。青少年Tillaux骨折是一種獨特的Salter-Harris Ⅲ型骨折(影像 1)。兒童踝關(guān)節(jié)三平面骨折屬于Salter-Harris Ⅳ型骨折(影像 2)。(參見上文'Salter-Harris分類’) ●對于沒有神經(jīng)血管受損征象的踝關(guān)節(jié)骨折兒童，初步處理包括：減輕腫脹、疼痛管理和限制活動。(參見上文'鎮(zhèn)痛和初步治療’). ●有下列任何情況的踝關(guān)節(jié)骨折都需要馬上請骨科會診(參見上文'骨科會診或轉(zhuǎn)診指征’)： ·伴有神經(jīng)血管損傷的骨折 ·開放性骨折 ·不穩(wěn)定性骨折(如雙踝骨折) ·Salter-Harris Ⅲ型(包括青少年Tillaux骨折)、Ⅳ型(包括三平面骨折)或Ⅴ型骺板骨折 ●我們推薦非移位性Salter-Harris Ⅰ型/Ⅱ型或腓骨遠端撕脫性骨折患兒接受骨折固定，可使用可拆戴踝關(guān)節(jié)支具(如，Aircast或Air-Stirrup踝關(guān)節(jié)支具)(圖片 2)或類似裝置、后側(cè)石膏托或管狀繃帶，而不是使用管型石膏(Grade 1B)。有很大一部分根據(jù)LRAR判定為低風(fēng)險(圖 5)并且沒有接受X線攝影檢查的兒童也可以存在這類骨折，應(yīng)接受相應(yīng)治療。有適當(dāng)能力的兒童應(yīng)使用拐杖，等到疼痛消退后才能負重。(參見上文'腓骨遠端骨折’和'踝關(guān)節(jié)影像學(xué)的臨床決策規(guī)則’) ●非移位性Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ脛骨骨折患者應(yīng)做膝下后側(cè)托或膝下石膏固定，不能負重，等待骨外科醫(yī)生評估和繼續(xù)治療。(參見上文'脛骨遠端骨折’) ●隨訪安排視骨折嚴(yán)重程度而定。(參見上文'出院和隨訪’) 參考文獻
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