SAP早期階段臨床表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征，出現(xiàn)器官功能衰竭和持續(xù)的時(shí)間是判定其嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)。該階段以腹痛發(fā)作的時(shí)間為起始，通常在第1周結(jié)束，部分可能延長(zhǎng)至第2周。SAP起病時(shí)患者可表現(xiàn)為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，包括高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，超敏CRP和降鈣素原急劇升高，出現(xiàn)多臟器損傷，甚至休克。很難將SAP的臨床表現(xiàn)與膿毒癥和感染性休克進(jìn)行鑒別，因此臨床上會(huì)出現(xiàn)抗生素使用的誤區(qū)。目前大部分指南不建議在SAP早期階段預(yù)防性使用抗生素，以避免預(yù)防性使用抗生素帶來的抗生素暴露，以及后續(xù)耐藥菌和真菌感染增多。對(duì)一些特定的SAP(如胰腺壞死面積>30%，持續(xù)臟器功能不全)患者預(yù)防性使用抗生素可能獲益，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

在SAP早期階段，需注意對(duì)胰腺外感染的識(shí)別和處理。對(duì)于膽源性SAP，特別是合并膽管炎的患者，需根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查結(jié)果選擇膽道濃度高的抗生素。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase, ESBL）的致病菌可水解青霉素類、頭孢菌素（包括第3代和第4代頭孢菌素）和單環(huán)磷酰胺類（如氨曲南）藥物，因此對(duì)于產(chǎn)ESBL致病菌流行地區(qū)的患者，需選擇含ESBL抑制劑的藥物（如頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦等）和碳青霉烯類藥物。對(duì)于合并吸入性肺炎的患者，需針對(duì)患者的肺部感染情況選擇合適的抗生素。隨著SAP病程的進(jìn)展，要防范和識(shí)別導(dǎo)管相關(guān)性感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)根據(jù)血液培養(yǎng)結(jié)果和其他病原學(xué)證據(jù)選擇用藥。

在SAP早期階段，院內(nèi)感染的防治尤為重要，與患者在晚期階段后是否會(huì)出現(xiàn)腹腔感染和整體預(yù)后相關(guān)。院內(nèi)感染的預(yù)防可以遵循現(xiàn)有的集束化防治方案。SAP早期患者的病情變化快，監(jiān)測(cè)和治療強(qiáng)度大，在診治過程中可用每日目標(biāo)清單來規(guī)范診療方案，如浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院SAP診治中心每日目標(biāo)查房清單（表1），以氣道管理（airway management），撤機(jī)和呼吸機(jī)管理（wean），鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的鎮(zhèn)靜、譫妄（analgesia, agitation/sedation, delirium）評(píng)估和預(yù)防，拔除導(dǎo)管與解除約束帶（remove catheters and restraints），康復(fù)運(yùn)動(dòng)（move），床頭抬高與洗手（head of bed elevation and hands washing），預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer prevention），胃腸道管理（gastrointestinal management），抗感染（anti-infection），營(yíng)養(yǎng)（nutrition），深靜脈血栓（deep vein thrombosis）的預(yù)防，輔助檢查（如血清K＋檢測(cè)），進(jìn)出量（intake and output）管理，手術(shù)切口/皮膚/引流（surgical site/skin/drainage），以及特殊建議（special advice）組成'a warm hug and kiss'，規(guī)范查房流程，避免遺漏，做到防治兼顧。

表1 XX醫(yī)院重癥急性胰腺炎診治中心每日目標(biāo)查房清單

SAP晚期階段特點(diǎn)是持續(xù)出現(xiàn)全身癥狀或有局部并發(fā)癥。隨著SAP病程的進(jìn)展，特別是發(fā)病2周后，胰腺和胰周感染的發(fā)生率逐漸增高。出現(xiàn)感染跡象時(shí)，判斷是否感染和確定感染部位尤為重要。繼發(fā)感染疑診標(biāo)準(zhǔn)：①原有癥狀加重或出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（>15.00×10⁹/L）和（或）降鈣素原升高和（或）影像學(xué)檢查支持相應(yīng)部位感染診斷。繼發(fā)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：在疑診SAP繼發(fā)感染的基礎(chǔ)上，相應(yīng)部位標(biāo)本細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)呈陽性。

合適的抗生素應(yīng)用和恰當(dāng)?shù)母腥驹钐幚硎强刂聘腥咀钪匾?個(gè)環(huán)節(jié)。在處理感染前，首先要區(qū)分是否為重癥感染，即是否存在膿毒癥和感染性休克。若為重癥感染，應(yīng)按膿毒癥治療指南進(jìn)行治療：①盡早（1h內(nèi)）使用抗生素覆蓋可能的致病菌；②應(yīng)用抗生素前送血液培養(yǎng)，盡可能同時(shí)采集感染部位的合格標(biāo)本進(jìn)行送檢；③一旦獲得微生物學(xué)證據(jù)，盡快轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療，縮短抗生素廣覆蓋的時(shí)間?？垢腥镜脑\治流程參考圖1。

圖1 感染識(shí)別和診斷思路

除上述疑診感染標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)外，可結(jié)合以下特征判斷胰腺和胰周感染。局部癥狀和體征，如腹痛、腹脹和惡心嘔吐，腹圍增大，腹內(nèi)壓升高，以及急性胃腸功能不全分級(jí)加重等；部分患者CT檢查可見典型的氣泡征；排除其他部位感染。SAP的腹腔感染都是院內(nèi)感染，應(yīng)根據(jù)感染發(fā)生時(shí)所在病房的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，經(jīng)驗(yàn)性地使用抗生素。各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果不一，各類指南在抗生素的推薦上有較大差異，特別是院內(nèi)獲得性腹腔感染。按照國(guó)外相關(guān)指南來選擇抗生素是我國(guó)臨床上的誤區(qū)，會(huì)形成治療上的偏差。能否成功治療由SAP導(dǎo)致的腹腔感染，關(guān)鍵取決于感染灶的處理和抗生素的使用兩方面。感染灶的處理往往需要多學(xué)科的配合，根據(jù)所在單位的特點(diǎn)選擇合適的方案，原則是徹底引流和清除感染灶。感染灶處理得當(dāng)是決定抗生素使用時(shí)間和強(qiáng)度的主要影響因素。經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素前，要采集合格的標(biāo)本以獲取微生物學(xué)證據(jù)，及時(shí)向目標(biāo)治療切換；要重視血液培養(yǎng)標(biāo)本，積極送檢腹腔穿刺液和術(shù)中感染灶的合格標(biāo)本；要同時(shí)進(jìn)行需氧和厭氧菌培養(yǎng)。細(xì)針穿刺腹腔積液培養(yǎng)結(jié)果存在較多假陰性，因此不能將其作為胰腺壞死感染診斷的必備條件，但其有助于明確致病菌。鑒于感染灶穿刺或術(shù)中獲取的標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果等待時(shí)間較長(zhǎng)，建議將相應(yīng)標(biāo)本同時(shí)送涂片和培養(yǎng)，涂片結(jié)果有利于經(jīng)驗(yàn)性抗生素的合理選擇。

胰腺壞死感染多為混合感染，最常見的微生物是革蘭陰性菌和厭氧菌，其次是革蘭陽性菌和真菌，應(yīng)根據(jù)所在單位的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，選擇脂溶性強(qiáng)且可有效通過血胰屏障的抗生素，如碳青霉烯類、喹諾酮類藥物，第3代頭孢菌素，以及甲硝唑等。初始的經(jīng)驗(yàn)性覆蓋治療應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查結(jié)果選擇合適的抗生素，一般需常規(guī)覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌，對(duì)于合并膿毒癥的患者需覆蓋腸球菌，不常規(guī)覆蓋假絲酵母菌。具體藥物選擇如下。①革蘭陰性菌：我國(guó)喹諾酮類耐藥較普遍，產(chǎn)ESBL的陰性菌比例高，所以經(jīng)驗(yàn)性覆蓋治療時(shí)可選含ESBL抑制劑的藥物（如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）和碳青霉烯類藥物。目前很多地區(qū)特別是沿海地區(qū)，耐碳青霉烯類的革蘭陰性菌，特別是耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌比例高。對(duì)于耐碳青霉烯類革蘭陰性菌流行的地區(qū)和病房的患者，可選擇替加環(huán)素單用或聯(lián)用方案，但需要注意替加環(huán)素對(duì)綠膿桿菌天然耐藥。②革蘭陽性菌：主要為葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸球菌屬。對(duì)于合并膿毒癥的患者需覆蓋腸球菌，而不常規(guī)覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。部分腸球菌(特別是屎腸球菌)對(duì)萬古霉素耐藥，但對(duì)利奈唑胺、達(dá)托霉素和替加環(huán)素普遍敏感。對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，可選擇糖肽類藥物(如萬古霉素和替考拉寧)、利奈唑胺、達(dá)托霉素和替加環(huán)素。在使用糖肽類藥物時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血壓和腎功能，對(duì)于腎功能不能耐受的患者可使用利奈唑胺。達(dá)托霉素和替加環(huán)素不作為抗革蘭陽性菌的首選藥物。③真菌：胰腺壞死真菌感染以假絲酵母菌為主。重癥胰腺炎是假絲酵母菌感染的高危因素，尤其需關(guān)注晚期階段的重癥胰腺炎患者的假絲酵母菌感染問題。鑒于流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示非白假絲酵母菌的比例高，2016年美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)真菌指南將腹腔感染單獨(dú)列出，并指出腹腔感染抗真菌藥物的選擇同血流感染，首選棘白菌素類藥物（如卡泊芬凈、阿尼芬凈和米卡芬凈），其次是三唑類藥物（如氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑）。我國(guó)重癥腹腔感染的假絲酵母菌以白假絲酵母菌為主，在流行病學(xué)調(diào)查顯示以白假絲酵母菌感染為主的單位可考慮首選氟康唑。兩性霉素B因其較嚴(yán)重的不良反應(yīng)不作為腹腔感染的一線用藥。

對(duì)于SAP晚期階段合并感染的患者，在血液培養(yǎng)、膿液或壞死物標(biāo)本明確致病菌后，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果和患者器官功能情況選擇相對(duì)窄譜的抗生素。對(duì)于耐碳青霉烯類革蘭陰性菌，按照專家共識(shí)選用以替加環(huán)素、多黏菌素或頭孢他啶/阿維巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)用方案，在應(yīng)用相關(guān)方案時(shí)，需同時(shí)進(jìn)行聯(lián)合藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果來選擇更為合理的聯(lián)用方案，避免錯(cuò)誤聯(lián)用。

抗生素的療程一般為7～10 d，但胰腺壞死感染抗生素的療程取決于感染灶的處理和患者的免疫功能，若感染灶處理不徹底或不及時(shí)，以及患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能差，均會(huì)造成抗生素療程延長(zhǎng)。