后踝的解剖
1、脛后肌腱腱溝；2、脛骨遠(yuǎn)端后緣；3、脛骨后結(jié)節(jié)；4、下脛腓后韌帶；5、腓骨窩；6、距腓后韌帶；7、踝間后韌帶。
1、骨間韌帶；2、下脛腓后韌帶；3、下脛腓前韌帶；4、
腓切跡
下脛腓后韌帶在脛骨附著部較寬，明顯大于平均大小的后踝骨折塊。因此對(duì)于后踝骨折造成下脛腓不穩(wěn)定，應(yīng)該也發(fā)生了韌帶的損傷。
后踝的作用
受傷機(jī)制
基于損傷機(jī)制的踝關(guān)節(jié)骨折類(lèi)型，三踝骨折中后踝骨折塊的形態(tài)特征可能不同。在關(guān)節(jié)受累、體積和垂直性方面，由于旋轉(zhuǎn)力的作用，旋后外旋型骨折的碎片更小，而旋前外旋型骨折由于受旋轉(zhuǎn)力和軸向力的共同作用，碎片更大。
分型
A：后外側(cè)斜行骨折（I型），該骨折類(lèi)型在脛骨后外側(cè)穹窿頂有一楔形骨折塊；B：內(nèi)側(cè)橫行延伸型（II型），骨折線從脛骨的腓切跡處向內(nèi)踝延伸；C：小貝殼型（III型），脛骨后踝間貝殼樣骨折撕脫
Bartonicek and Rammelt分型（CT+重建分型）2015
1型：腓骨切跡外骨折，腓骨切跡完整。2型：涉及腓骨切跡的后外側(cè)骨折。(52%)
3型：兩部分骨折涉及內(nèi)踝。
4型：外側(cè)大的三角骨折塊，無(wú)壓縮或塌陷。
5型：不規(guī)則骨質(zhì)疏松骨折，不能歸入上述類(lèi)別。
Mason 分型 2017
后踝骨折還是后Pilon骨折？
后Plion骨折基本可歸類(lèi)于Haraguchi II型或Bartonicek 3型，文獻(xiàn)有爭(zhēng)議。
一般共識(shí)：后Plion累及內(nèi)踝，關(guān)節(jié)面有die-punch骨折塊。
受傷機(jī)制：扭轉(zhuǎn)暴力為主，垂直暴力為主。
也有以骨折線區(qū)分：累及內(nèi)踝前丘或超過(guò)50%的腓骨切跡為后Plion。
手術(shù)適應(yīng)證
手術(shù)治療的目的是重建后側(cè)脛骨穹隆、腓骨切跡(從而促進(jìn)脛腓骨復(fù)位)以及下脛腓后 聯(lián)合的完整。
普遍接受的觀點(diǎn)：骨折塊的大小是手術(shù)適應(yīng)證的主要因素，如果超過(guò)25-30%的關(guān)節(jié)面，許多醫(yī)生建議對(duì)后踝骨折進(jìn)行固定。
也有醫(yī)生認(rèn)為所有的后踝骨折都應(yīng)該進(jìn)行固定，可以獲得更好的下脛腓后聯(lián)合穩(wěn)定性。
Donken等人進(jìn)行了一項(xiàng)20年的隨訪研究,認(rèn)為孤立的后踝骨折中脛距接觸面積百分比和骨塊的移位嚴(yán)重程度與臨床結(jié)果明顯相關(guān)，保守治療也具有良好臨床和放射學(xué)結(jié)果。
文獻(xiàn)綜述推薦的治療建議
根據(jù)Bartoni?ek
3D-CT的后踝骨折分型
推薦
p1型（腓骨切跡外骨折，腓骨切跡完整）：非手術(shù)治療。Haraguchi III 型
p2型（涉及腓骨切跡的后外側(cè)骨折）：解剖復(fù)位和固定，特別是有嵌入骨塊和高位腓骨骨折（Weber
C型）的情況下，重建腓骨切跡以達(dá)到腓骨遠(yuǎn)端解剖復(fù)位并恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。Haraguchi I 型
p3型（兩部分骨折涉及內(nèi)踝）：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)脛距關(guān)節(jié)的匹配和穩(wěn)定、腓骨切跡的完整、下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定以及內(nèi)踝的完整。Haraguchi II 型
p4型（外側(cè)大的三角骨折塊）：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以恢復(fù)關(guān)節(jié)面和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。Haraguchi I 型
手術(shù)入路
手術(shù)入路的選擇取決于后踝骨折的類(lèi)型和整個(gè)踝關(guān)節(jié)骨折的類(lèi)型。
大多數(shù)Bartoni?ek
2-4型骨折中，后外側(cè)入路允許同時(shí)直接復(fù)位固定后踝和腓骨遠(yuǎn)端骨折。Haraguchi I 型和 II 型
3型骨折中，后外側(cè)骨折塊的復(fù)位和固定最好通過(guò)后外側(cè)入路。如果后內(nèi)側(cè)骨折不能看到并充分固定，則應(yīng)通過(guò)延長(zhǎng)的后內(nèi)側(cè)入路來(lái)處理，有內(nèi)踝骨折，可以同時(shí)復(fù)位和固定。或者使用單一的后內(nèi)側(cè)入路復(fù)位固定。Haraguchi II 型
4型骨折最好通過(guò)后外側(cè)入路復(fù)位固定。Haraguchi I 型
固定方式
目前后踝骨折的內(nèi)固定方式大致分為三類(lèi)：
前向后螺釘固定-AP螺釘
后向前螺釘固定-PA螺釘
后側(cè)支撐鋼板固定
我們的病例
幾個(gè)問(wèn)題
外踝和后踝處理的先后：都可，一般情況下，外踝解剖復(fù)位后，因下脛腓后韌帶的牽拉，后踝多復(fù)位滿(mǎn)意。
術(shù)中評(píng)估：術(shù)中透視，觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。外旋50度側(cè)位，避開(kāi)腓骨鋼板遮擋，也可克氏針臨時(shí)固定避免遮擋。不要忘了評(píng)估下脛腓。
復(fù)位基本技術(shù)問(wèn)題：骨剝、頂棒等向下推移，鋼板擠壓，必要時(shí)打開(kāi)骨折端處理嵌頓骨折塊。
