[摘要] 盡管檢測(cè)手段和方法不斷進(jìn)步，不明原因發(fā)熱的診斷至今仍是常見而且重要的臨床難題之一。感染仍是導(dǎo)致不明原因發(fā)熱的主要病因，但有關(guān)風(fēng)濕類疾病和其他病因?qū)е碌牟幻髟虬l(fā)熱的報(bào)道不斷增多。目前，細(xì)致的病史分析和詳盡的體格檢查，輔助必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，仍是診斷不明原因發(fā)熱病因較好的方法。

[關(guān)鍵詞] 不明原因發(fā)熱；感染；

[Abstract] Fever of unknown origin (FUO) is still an important problem in clinical practice despite recent advances in di -agnostic tools and methods. Infection is still considered a major cause of FUO. However， collagen vascular diseases andundiagnosed cases have been increasingly reported. Careful analysis of clinical data and physical examinations， with essen -tial lab examinations， were the better way to find the causes of FUO. 

 [Key words] Fever of unknown origin； Infection； Review 

 不明原因發(fā)熱（fever of unknown origin， FUO）的病因診斷是臨床較為常見的難題之一?；颊叨鄡H以發(fā)熱為其主訴，就診時(shí)缺乏典型的癥狀和體征，而引起發(fā)熱的病因繁多，因此許多不明原因發(fā)熱病例，雖經(jīng)多種檢查及長(zhǎng)期密切觀察，仍難以確診?，F(xiàn)就不明原因發(fā)熱病因診斷的一些進(jìn)展做如下介紹：

 1. 定義：  

1961 年 Petersdorf 和 Beeson 提出把發(fā)熱持續(xù) 3 周以上，體溫超過 38.3℃（101℉），且住院 1 周未能確診者定義為 FUO。1992 年 Kanzanjian 和 Petersdorf 修改原有的診斷標(biāo)準(zhǔn)，去除“住院 1 周未能確診”這一條。

1999 年我國(guó)發(fā)熱性疾病的研討會(huì)將 FUO 定義為：發(fā)熱持續(xù) 3 周以上，經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者。診斷不明原因發(fā)熱必須符合上述標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)應(yīng)與發(fā)熱原因待查區(qū)別開來，二者不能等同和混淆。 

 2. 病因分類：  

有學(xué)者提出根據(jù)潛在病因?qū)?FUO 分為 4 種亞型：經(jīng)典型、院內(nèi)型、免疫缺陷型和 HIV 相關(guān)型。而臨床最常用的分類為感染性疾病、惡性疾病、結(jié)締組織和炎性血管疾病及其他疾病 4 類。

 2.1 感染性疾病 感染性疾病仍是 FUO 的最主要、最常見的病因，其中結(jié)核菌、病毒感染比例呈明顯上升。馬科等回顧性研究 15 年約 528 例 FUO 病例發(fā)現(xiàn)， 感染性疾病約占 FUO 病因的 54.9%，其中結(jié)核病比例為 13.3%~28.6%，已取代普通菌成為主要感染原因。而在診斷結(jié)核感染中，腦膜結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核等肺外結(jié)核感染更為多見。這與國(guó)外 Aylin 等研究 FUO 中感染性疾病占 45.1%，結(jié)核感染占 18.3% 的結(jié)果類似。病毒感染成為另一個(gè)導(dǎo)致 FUO 的重要原因，其中主要以 EB 病毒和巨細(xì)胞病毒感染多見，國(guó)內(nèi)甚至有報(bào)道 FUO 中病毒感染占 33.05%。在普通菌感染病例中，感染性心內(nèi)膜炎、泌尿系感染成為較常見的原因，診斷不明往往與忽視基本檢查或檢查技術(shù)不到位有關(guān)。

 2.2 惡性疾病 在一般成年人中間， 惡性腫瘤占 FUO 病因比例不斷下降，尤其是實(shí)體瘤病例比例下降明顯，血液系統(tǒng)腫瘤，特別是淋巴瘤最為多見，且診斷困難。以 FUO 為首發(fā)表現(xiàn)的惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)缺乏特征性，其熱型無規(guī)律，而且某些病情進(jìn)展迅速，與噬血細(xì)胞綜合征、惡性組織細(xì)胞病等常常難以區(qū)分，短時(shí)間內(nèi)尚未診斷明確已經(jīng)死亡。 

 2.3 結(jié)締組織和炎性血管疾病 結(jié)締組織和炎性血管疾病所占比例明顯上升，已經(jīng)成為 FUO 病因的另一個(gè)主要病因。國(guó)外 Bleeker 等研究結(jié)果顯示， 結(jié)締組織和炎性血管疾病已超過感染性疾病成為 FUO 的首要原因。國(guó)內(nèi)報(bào)道中系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、未分化結(jié)締組織病等較多見，成人 STILL 病亦多見，但其為排他性診斷，診斷所需時(shí)間較長(zhǎng)。 

 2.4 其他疾病 藥物熱和功能性發(fā)熱。許多藥物均可引起發(fā)熱，但抗生素仍是主要原因。另外值得關(guān)注的是不合理的藥物濫用，尤其是成分不明中藥的使用所導(dǎo)致 FUO 病例并不少見。功能性發(fā)熱近年來報(bào)道屢見不鮮，年輕女性多見，與目前工作、生活壓力有關(guān)，無需特殊治療。 

 3. 診斷策略： 

 國(guó)內(nèi)報(bào)道的 FUO 診斷率為 80%~92%， 但有關(guān)爭(zhēng)論較多，仍沒有統(tǒng)一可靠的診斷策略。Tolan 等提出幾點(diǎn)建議，應(yīng)重視常見病的非常規(guī)臨床表現(xiàn)，診斷的線索在病史和體檢中會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，另外，完整的病史和必要的重復(fù)至關(guān)重要。 

 3.1 詳細(xì)地詢問病史和體格檢查 詳細(xì)地和反復(fù)地詢問病史是確定 FUO 病因的最基本、最重要的方法，尤其是發(fā)熱的規(guī)律以及伴隨癥狀，對(duì)于尋找和確定可能病因非常有幫助。當(dāng)然，其他如職業(yè)特點(diǎn)、生活規(guī)律、用藥史、外傷和手術(shù)史、家族史等也應(yīng)詢問。在 FUO 病例中，反復(fù)的體格檢查也是非常重要的，因?yàn)殛P(guān)鍵因素常在最初檢查中被遺漏或不明顯，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，某些特殊體征更容易表現(xiàn)出來，如感染性心內(nèi)膜炎的心瓣膜病理性雜音。 

 3.2  一般的實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿常規(guī)、血生化、血沉、胸片、B 超等基本檢查是必要的，對(duì)于明確可能的發(fā)熱原因以及指導(dǎo)進(jìn)一步檢查非常有幫助。Efstathiou 等研究認(rèn)為，C 反應(yīng)蛋白＞60 mg/L、嗜酸粒細(xì)胞＜40 mm3、鐵蛋白＜500 mg/L，與 FUO 中感染性疾病的診斷獨(dú)立相關(guān)，三項(xiàng)指標(biāo)至少符合兩項(xiàng)，其診斷感染的敏感性、特異性、陽性和負(fù)性預(yù)測(cè)價(jià)值分別為 91.4%、92.3%、86.5%、95.2%。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究報(bào)道降鈣素原結(jié)合超敏 C 反應(yīng)蛋白對(duì)于 FUO 中感染性疾病的診斷敏感度為 95%。邢繼成等對(duì)于 FUO 病例血清蛋白變化及蛋白電泳分析后認(rèn)為， 感染性疾病多以 ALB（清蛋白）減低和α2 和β 球蛋白升高為主，α1 球蛋白無明顯變化；腫瘤性疾病多以 ALB 減低和α1 球蛋白升高、γ球蛋白升高為主； 血管結(jié)締組織病多以 ALB 減低和α2 球蛋白升高，α1 和β 球蛋白升高為主。

 3.3 特殊檢查和病例活檢 當(dāng)其他檢查均不能明確 FUO 病因時(shí)， 國(guó)內(nèi)外研究者均認(rèn)為 FDG-PET 是可供臨床選擇的可靠方法之一， 趙葵等報(bào)道應(yīng)用 FDG-PET 其預(yù)測(cè)值 95.5％， 陰性預(yù)測(cè)值 100.0％，準(zhǔn)確性 96.3％。Balink 等的研究結(jié)果為陽性預(yù)測(cè)值 93.0％，陰性預(yù)測(cè)值 100.0％。但 FDG-PET 價(jià)格比較昂貴，使其目前不能廣泛使用。 骨髓、淋巴結(jié)或肝脾等穿刺活檢，是目前 FUO 有創(chuàng)檢查中較為常用的手段之一，尤其是在惡性血液病的診斷中尤為重要，甚至需要多次、反復(fù)進(jìn)行。骨髓穿刺活檢在排除血液病的意義大于確診意義，對(duì)于某些特殊感染的診斷亦有幫助。

 3.4 診斷性治療 診斷性治療是 FUO 常用的方法， 應(yīng)該在不影響進(jìn)一步查明病因的前提下，結(jié)合現(xiàn)有資料，對(duì)于可能性較大的病因進(jìn)行特異的、足量的、足夠長(zhǎng)的治療。對(duì)于不典型結(jié)核病的診斷性治療是應(yīng)用最多的，診斷性抗結(jié)核治療依舊是目前診斷肺外結(jié)核的主要方法，如無特殊禁忌，療程以 4~6 周為宜，高度懷疑者可至 8 周。對(duì)高度懷疑為風(fēng)濕性疾病患者糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥物治療也具有診斷意義。 

 4. 小結(jié)： 

 FUO 病因多樣，且病因譜隨實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及新型抗生素廣泛應(yīng)用于臨床而不斷變化，但以完整病史和體格檢查為基礎(chǔ)，輔以必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或其他檢查，全面并有重點(diǎn)的檢查仍是目前診斷 FUO 的主要策略。

作者：翟 永志等
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