《Journal of Neurooncology》雜志 2022 年6月 18日在線發(fā)表印度尼西亞 Universitas Pelita Harapan的Jeremiah Hilkiah Wijaya , Yang Yang Endro Arjuna , Julius July撰寫的《立體定向放射外科在巖斜腦膜瘤治療中的作用:系統(tǒng)綜述。The role of stereotactic radiosurgery in the management of petroclival meningioma: a systematic review》（doi: 10.1007/s11060-022-04041-4.） 。

目的:

巖斜腦膜瘤(Petroclival meningioma，PM)是一種具有挑戰(zhàn)性的神經(jīng)腫瘤病例，立體定向放射外科治療(SRS)被提出作為一種治療方案。本系統(tǒng)綜述旨在研究SRS在治療PM病例中的作用。

雖然腦膜瘤是其他良性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中最常見的，但PM的發(fā)病率卻很罕見，約占所有類型男性腦膜瘤的2%。眾所周知，PM涉及腦干、顱神經(jīng)和重要的血管結(jié)構(gòu)，因此具有手術(shù)危險(xiǎn)性。以前，試圖切除腫瘤的死亡率超過50%，這使得許多外科醫(yī)生認(rèn)為這些腫瘤很難治療。由于巖斜腦膜瘤位于這樣一個(gè)相對難以接近的位置，因此對其切除的各種手術(shù)技術(shù)進(jìn)行了探討，包括后乙狀竇入路、Kawase入路、巖錐切除方案以及其他幾種手術(shù)入路[retrosigmoid approach, Kawase s approach, petrosectomy options, and several other surgical approaches]。遺憾的的是，手術(shù)切除PM有相當(dāng)大的神經(jīng)疾病風(fēng)險(xiǎn)。

對不能切除的腫瘤和復(fù)發(fā)的腦膜瘤也可以才用放射治療。良性腦膜瘤和惡性腦膜瘤均建議手術(shù)治療。包括SRS、調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)、分割立體定向放射治療(FSRT)和質(zhì)子束治療(PBT)等一些放射技術(shù)，已經(jīng)證明在治療良性顱腦腫瘤如垂體腺瘤、顱咽管瘤和腦膜瘤方面是有效的。2014年進(jìn)行的一項(xiàng)共有213例患者的回顧性研究顯示，SRS、大分割立體定向放射治療(hFSRT)和FSRT治療顱底腦膜瘤在臨床和影像學(xué)反應(yīng)方面沒有顯著差異。然而，在選擇治療方案時(shí)，必須考慮到體積和腫瘤的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)（volume and tumor topology）。與常規(guī)的分割放射治療相比，hFSRT是一種精確的方法，允許在幾次臨床就診期間提供每次分割的高劑量，同時(shí)降低腫瘤周圍和周圍組織的邊緣劑量（hFSRT is a precise approach that permits a high dose per fraction to be provided in a few clinical visit sessions while reducing the margin around the tumor and the surrounding tissue ）。這是一種用較大的放射生物學(xué)效應(yīng)劑量治療小病灶以增加局部控制的極好方法（ It is an excellent method for treating small lesions with greater radiobiologically effective doses in order to increase local control ）。

SRS已成為對部分選擇的患者的有價(jià)值的治療，且為顯微手術(shù)后的主要治療技術(shù)。由于缺乏文獻(xiàn)報(bào)道，使用SRS治療巖斜腦膜瘤仍不確定。目前使用SRS作為輔助或治療小的PM病變。由于巖斜腦膜瘤靠近腦干、顱神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，并易于引起未來腦積水的發(fā)展，因此在放射外科計(jì)劃中存在特殊的并發(fā)癥。在這篇系統(tǒng)綜述中，我們旨在確定SRS對巖斜腦膜瘤患者的安全性和有效性。

方法:

我們使用EuroPMC和PubMed截至2022年2月16日的同行評議英語文獻(xiàn)，利用PRISMA指南構(gòu)建系統(tǒng)綜述。我們使用了巖斜腦膜瘤、斜坡腦膜瘤、巖尖斜坡腦膜瘤、蝶骨巖斜腦膜瘤、立體定向放射外科、放射外科、射波刀、伽瑪?shù)?、直線加速器、LINAC和放射治療（petroclival meningioma, clival meningioma, apex petrous meningioma, spheno petroclival meningioma, stereotactic radiosurgery, radiosurgery, CyberKnife, Gamma Knife, linear accelerator, LINAC, and radiotherapy）等術(shù)語。

結(jié)果:

266項(xiàng)研究中有10項(xiàng)被選作系統(tǒng)綜述，其中2項(xiàng)為病例報(bào)告。本研究共納入719例患者，其中73.7%為女性(n = 530)，中位年齡56.99歲(18-90歲)。診斷時(shí)，腫瘤中位體積為6.07 cm³ (0.13-64.9 cm³)。腫瘤多位于巖斜交界處(83.6%，n = 598)。SRS治療后，中位隨訪期為64.52個(gè)月(3-252個(gè)月)。719例PMs中46.5%患者的腫瘤縮小。46%患者的腫瘤體積無變化，7.5%患者的腫瘤增大。最后一次影像學(xué)隨訪(7-21.2年)，中位腫瘤控制率為98.8%(85-100%)。并發(fā)癥發(fā)生率為6%，常見并發(fā)癥為腦積水(2.2%)。將SRS作為巖斜腦膜瘤的主要治療方法，與并發(fā)癥發(fā)生率的增加無關(guān)(RR 0.62) (95% CI [0.11, 3.59]， p = 0.59)，但與臨床失效相關(guān)(RR 0.56) (95% CI [0.32, 0.98]， p = 0.04)。

討論：

巖斜腦膜瘤（PMs）是最具治療挑戰(zhàn)性的顱底腫瘤之一。由于腫瘤不同的發(fā)育模式和鄰近的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，很難在避免神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生和死亡的同時(shí)獲得長期的腫瘤控制。像PMs這樣的顱底深部腫瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)從激進(jìn)的大體完全手術(shù)切除術(shù)發(fā)展為一種更溫和的方法。另一方面，各種各樣的手術(shù)技術(shù)常常伴隨著嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。因此，本研究旨在確定SRS治療PM患者的安全性和有效性。

手術(shù)切除

雖然全手術(shù)切除巖斜腦膜瘤可能是治愈的，但與此相關(guān)的致死致殘率可能非常高。根據(jù)一項(xiàng)研究，接受手術(shù)切除的巖斜腦膜瘤患者中，44%發(fā)生新的術(shù)后顱神經(jīng)損害，14%發(fā)生永久性的顱神經(jīng)麻痹。需要腦脊液(CSF)分流術(shù)的腦積水(16%)、腦脊液漏(4%)和傷口裂開(2%)是其他手術(shù)問題。31例患者放射影像學(xué)隨訪至少6個(gè)月(平均22個(gè)月)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為84個(gè)月，其中19%的患者發(fā)生了腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)。

分割放療

巖斜腦膜瘤（PMs）的另一種治療方法是放射治療，通常與外科手術(shù)聯(lián)合使用。放射外科(針對腫瘤的大劑量放射治療)和分割放射治療(在幾周內(nèi)提供數(shù)次小劑量的放射治療)是提供放射治療的兩種方法。分割放療在治療過程中暴露的輻射量較低。對于發(fā)生在關(guān)鍵部位的腦膜瘤，如PCM，分割放射治療通常首選。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在無進(jìn)展生存期方面，分割外照射(EBRT)與SRS相當(dāng)。遠(yuǎn)離視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的小腫瘤(2.5 -3 cm)采用單次分割放射外科治療。然而，由于局部復(fù)發(fā)率異常高已得到證實(shí)，這種方法似乎不能用于體積大于7.5 cc的腦膜瘤。Han等人對SRS和FSRT治療顱底腦膜瘤進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)SRS組、hFSRT組和FSRT組的臨床緩解率分別為89%、80%和91% (p = 0.16)。Metellus領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，58%的海綿狀竇腦膜瘤患者接受伽瑪?shù)斗派渫饪浦委熀螅R床改善。

以前有一項(xiàng)對22項(xiàng)海綿竇腦膜瘤的研究發(fā)現(xiàn)，超過2厘米的病變可繼續(xù)以每年10%的速度增大，在小于2厘米的病變中有42%的出現(xiàn)有癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何治療無癥狀的顱底腦膜瘤，如海綿竇腦膜瘤，尚無公認(rèn)的共識。我們研究的局限性之一是文獻(xiàn)中關(guān)于SRS和分割放療的比較數(shù)據(jù)有限。因此，我們無法在模式內(nèi)綜合比較。

安全性

在使用SRS治療PM患者后，在相當(dāng)長的平均64.5(3-252)個(gè)月的隨訪期間，我們檢測到2.5%的神經(jīng)損傷的發(fā)生率。最常見的基線神經(jīng)功能障礙涉及三叉神經(jīng)（CN V），但最常見的SRS治療后神經(jīng)功能障礙也是新的CN V功能障礙或功能障礙加重。此外，腦積水是最常見的并發(fā)癥之一。腦積水作為SRS治療后并發(fā)癥之一的報(bào)道在PMs患者中沒有得到充分的記錄。一篇關(guān)于應(yīng)用SRS治療橋小腦角腫瘤后腦積水的文獻(xiàn)綜述，報(bào)告了4%的并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)Noren等的研究，該腫瘤引起的腦積水比治療引起的腦積水要多得多。結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)9.2%接受GKRS治療患者植入了分流裝置，其中5.5%是在放射外科治療前植入的。Pirouzmand等人研究了放射外科在腦積水發(fā)生中的作用，但沒有發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。盡管一些作者假設(shè)癥狀性腦積水可以解釋為輻射誘導(dǎo)的壞死導(dǎo)致的蛋白質(zhì)和細(xì)胞碎片的釋放，但這種機(jī)制相當(dāng)有爭議（Although some authors hypothesized that symptomatic hydrocephalus could be explained by a release of protein and cellular debris as a result of radiation-induced necrosis, this mechanism was quite contentious）。

在一項(xiàng)對單中心GKRS治療137例顱內(nèi)腦膜瘤的調(diào)查中，超過10cc的腫瘤體積是縮短生存時(shí)間的唯一獨(dú)立預(yù)測因素。與我們的研究相比，我們無法分析多大尺寸的PM會(huì)縮短個(gè)體的生存時(shí)間;這是我們的局限之一，未來的研究可能會(huì)解決目前的差距。Roche等人進(jìn)行了一項(xiàng)優(yōu)雅的研究，分析了32例巖斜坡腦膜瘤患者的GKRS結(jié)果，平均隨訪53個(gè)月，結(jié)果顯示腫瘤控制率為100%，正面結(jié)果的百分比為94%。據(jù)作者說，放射外科治療后，2例患者出現(xiàn)與腦橋梗死相關(guān)的卒中癥狀。2010年，F(xiàn)lannery等人進(jìn)行了另一項(xiàng)研究，對采用GKRS治療168例患者中位隨訪72個(gè)月。Flannery等人的報(bào)告也包含在當(dāng)前的系統(tǒng)綜述中。5年和10年的無進(jìn)展生存率分別為91和86%，與本研究報(bào)道的腫瘤控制率相當(dāng)。腫瘤大小至少為8cc，男性是腫瘤生長的重要預(yù)測因子，有15%的概率出現(xiàn)神經(jīng)損傷。

療效

目前的研究是第一個(gè)批判性系統(tǒng)綜述已發(fā)表的文獻(xiàn)來確定SRS作為PM治療的安全性和有效性的研究。GKRS治療的總體腫瘤控制率平均為98.8%(85% -100%)，在平均隨訪719個(gè)巖斜腦膜瘤后，平均腫瘤體積減少了46.5%。既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)以下因素是預(yù)測腫瘤進(jìn)展的因素，如從出現(xiàn)癥狀起的時(shí)間延長、既往放療史、腫瘤體積增大、最大劑量降低（prolonged time from symptom onset, prior radiation therapy, increased tumor volume, and lower maximal dose）。腦膜瘤經(jīng)放射治療后，對放射外科治療有較強(qiáng)的抗輻射能力（meningiomas that have been irradiated have previously been found to be more radioresistant to radiosurgery）。目前尚不能確定，是特定的腦膜瘤亞型更耐輻射，還是先前的電離輻射降低了對更多電離輻射的敏感性（whether particular meningiomas subtypes are more radioresistant or if previous ionizing radiation lessens sensitivity to more ionizing radiation）。另外，這一結(jié)論可能是因?yàn)檫x擇了以前放療過的腦膜瘤，并給予較低的放射外科劑量（）this conclusion could be because previously irradiated meningiomas were chosen and given a lower radiosurgical dose ）。

較大的腫瘤體積使得向腫瘤邊緣提供最佳處方劑量變得更加困難，同時(shí)也使其難以保持在包括腦干和神經(jīng)血管系統(tǒng)在內(nèi)的附近結(jié)構(gòu)的耐受范圍內(nèi)。降低邊緣劑量會(huì)降低成功控制腫瘤的機(jī)會(huì)。但是鄰近的腦干和顱神經(jīng)必然改變腫瘤邊界的放射劑量上限（lowering  the  marginal amount reduces the chances of successful tumor control. However, the neighboring brainstem and cranial nerves must alter the top limit of the tumor border radiosurgical dose. ）。WHOI級巖石斜坡腦膜瘤的理想邊緣劑量約為15Gy，或使用50%等劑量線(本研究中范圍為8 - 50Gy)。在以前的研究中，類似的劑量方案也已被證明在一次放射外科治療后能提供有效和安全。雖然檢查既往治療過的患者可能對GKRS治療計(jì)劃提供一些指導(dǎo)，但必須單獨(dú)評估每個(gè)患者的患者和腫瘤特征，以確定最佳的治療策略。增加劑量似乎可以提高腫瘤控制的可能性，但必須與增加放射外科治療邊緣劑量所帶來的輻射損傷危險(xiǎn)相平衡（Increaseing the dose seemingly improves the likelihood of tumor control, but it must be balanced against the danger of radiation-induced harm that comes with increasing the radiosurgical margin dose）。

結(jié)論:

SRS干預(yù)治療后并發(fā)癥少，能有效控制腫瘤進(jìn)展。

該系統(tǒng)綜述綜合了10項(xiàng)研究的證據(jù)，這些研究探討了SRS治療PM的作用。我們發(fā)現(xiàn)SRS治療后并發(fā)癥較少，并已有效控制PM患者的腫瘤進(jìn)展。近年來SRS技術(shù)應(yīng)用和開發(fā)的激增，為進(jìn)一步開發(fā)和評估該技術(shù)的長期安全性和有效性提供了機(jī)會(huì)。然而，我們?nèi)匀幻媾R一些限制;在這種情況下，進(jìn)一步的研究可能闡明SRS作為治療PM患者的一種可行選擇的安全性和有效性。