早期識別、心肺復蘇 (CPR)、除顫、高級生命支持 (ALS) 和立即復蘇后治療是心臟驟停 (CA) 患者生存的關(guān)鍵要素。盡管恢復自主循環(huán) (ROSC) 比例在增加，但 ROSC 與進一步生存之間的差距仍然存在。出院總生存率低于10%。歐洲復蘇委員會 (ERC) 概述了優(yōu)化這些患者預(yù)后所需的關(guān)鍵干預(yù)措施，包括氣道和通氣控制、冠狀動脈再灌注、目標體溫管理、血流動力學監(jiān)測和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)測。然而，這些患者仍處于昏迷狀態(tài)并依賴機械通氣，必須權(quán)衡將他們轉(zhuǎn)移到其他地方進行檢查的必要性與改變臨床決策的可能性。相比之下，超聲 (US) 易于操作且時效性強，并且可以在床邊進行。US在實時鑒別診斷和輔助進一步治療決策方面的作用已在 CA 或驟停前情況（如呼吸衰竭或休克）中得到充分證明。然而，超聲在復蘇后治療中的作用尚未得到徹底評估。因此，本綜述提供了關(guān)于在 ROSC 后患者中應(yīng)用 US 的現(xiàn)有證據(jù)的簡明、更新的概述。確定 CA 的原因?qū)τ趯崿F(xiàn)更有利的生存和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果至關(guān)重要。目前的 ALS 指南表明，US 可用于協(xié)助診斷和治療干預(yù)以治療潛在的 CA 原因。提出了幾種US方案，包括心臟驟停超聲檢查 (CAUSE)、生命支持中的重點超聲心動圖評估 (FEEL)、心臟驟停超聲評估 (CASA) 和 US-CAB，以檢測潛在的可逆情況。CAUSE 方案于 2008 年提出，采用心臟四腔心切面來識別非心律失常性 CA 的潛在原因，包括血容量不足、大面積肺栓塞 (PE) 和心包填塞。雖然 CAUSE 協(xié)議沒有提供臨床療效，但心臟 US 成為以下檢查的核心內(nèi)容。FEEL 研究使用符合 ALS 的超聲心動圖檢測出 100 名接受 CPR 患者中的5 例 (5%) 心臟壓塞、4 例 (4%) 右心室擴張 (RV) 和 2 例 (2%) 低血容量。雖然 CASA 研究沒有提及超聲檢查結(jié)果的細節(jié)，但它強調(diào)了超聲檢查避免長時間 CPR 暫停的重要性。US-CAB 研究表明，在177 例患者中，其監(jiān)測心臟壓塞的可行性為8 例（5%）、廣泛前壁運動失調(diào)1 例（0.6%）、食管插管21 例（12%）和通氣不當2 例（1%）（表 1）。由于復蘇期間US的時間有限，因此可以在 ROSC 之后采用上述協(xié)議。但是，有效性需要進一步驗證。表 1. 超聲在復蘇成功后尋找心臟驟停原因的應(yīng)用 CASA，心臟驟停超聲評估；CAUSE，心臟驟停超聲檢查；FAST，集中評估創(chuàng)傷的超聲檢查；FEEL，生命支持中的重點超聲心動圖評估；LV，左心室；RV，右心室。Elfwén 等人在 ROSC 后 60 分鐘內(nèi)評估了心臟超聲的效果。根據(jù)US的檢查結(jié)果顯示，超過五分之一的患者接受了立即治療或診斷檢查；其中，10%（9/89）伴有局部室壁運動異常（RWMAs）接受了冠狀動脈介入治療，28%（11/40）伴有右心室擴大的患者通過計算機斷層掃描（CT）確診為PE。這些結(jié)果支持將US納入復蘇后治療。然而，大約三分之一的患者在 ROSC 后出現(xiàn)停搏后心肌功能障礙，并持續(xù) 72 小時；它導致整體收縮力下降和舒張受損。心臟驟停后左心室功能不全的超聲心動圖模式包括整體運動功能減退（28/128, 20%）、RWMAs（10/138, 7%）和 Takotsubo 模式（7/138, 5%），這會混淆驟停后的超聲檢查結(jié)果。因此，除心臟超聲外，結(jié)合心電圖和生物標志物可以提高陽性預(yù)測值，促進冠狀動脈疾病的鑒別診斷。已經(jīng)提出了其他方案，包括針對創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷超聲擴展聚焦評估 (eFAST)、針對急性呼吸衰竭患者的基本肺部超聲檢查 (BLUE)以及針對急性呼吸衰竭患者的快速休克超聲 (RUSH) 方案。eFAST 可以快速評估腹腔、胸腔和心包中的積液。RUSH方法有助于確定休克的原因。BLUE 方法可檢測不同肺點的肺部病變。此外，一些作者提出，除了其他腦成像研究外，大腦 US 將在檢測 ROSC 后的腦部病變方面發(fā)揮作用。然而，關(guān)于大腦 US 的研究仍然有限。此外，大腦超聲需要一套特殊的技能，大多數(shù)急診醫(yī)生不容易獲得。液體反應(yīng)性的血流動力學監(jiān)測和區(qū)分休克類別在復蘇后治療中至關(guān)重要。US 可以在血流動力學監(jiān)測中發(fā)揮作用，包括評估體液狀態(tài)和休克類型的鑒別診斷，因為它們具體便捷性、無離子輻射和床邊可及性。及時評估液體量和反應(yīng)性對于復蘇后血流動力學不穩(wěn)定的患者至關(guān)重要。適當?shù)娜萘啃Ｕ驯蛔C明可以改善結(jié)果，而過量的液體管理與死亡率增加、器官功能障礙的可能性增加和機械通氣時間延長有關(guān)。液體反應(yīng)性通常定義為心輸出量或左心室每搏輸出量 (LVSV) 增加 10-15% 或更多。下腔靜脈 (IVC)、肺和心臟的超聲評估經(jīng)常用于評估容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性。除了 IVC 直徑和 IVC/主動脈指數(shù)的測量外，IVC 直徑的呼吸變化，如塌陷指數(shù) (CI) 和擴張指數(shù) (DI)，因其在預(yù)測液體反應(yīng)性方面的價值而被廣泛研究。IVC/主動脈指數(shù)可以通過計算IVC與主動脈直徑的比值與正常范圍0.8-1.5的比值來獲得。但該指數(shù)應(yīng)謹慎用于接受機械通氣或肺動脈高壓、腹內(nèi)壓升高或心包填塞的患者，因為在上述情況下可能會影響右心房壓以及下腔靜脈絕對直徑。通過使用超聲 M 模式測量呼吸周期期間的最大和最小 IVC 直徑，可以獲得 CI 以預(yù)測對液體的反應(yīng)。大于 50% 的 CI 可以預(yù)測中心靜脈壓小于 8 cmH2O。自主呼吸患者建議使用 CI；但是，它不適合機械通氣的 CA 幸存者。由于 IVC 因正壓而擴張，由（最大-最小直徑）/IVC 最小直徑 計算的 DI 認為是機械通氣患者的更好指標。使用 8%-20% 的閾值，DI 可用于適度預(yù)測液體反應(yīng)的患者。盡管高呼氣末正壓 (PEEP) 對 DI 測量的影響是相互矛盾的，但最近的一項研究表明 DI 不受潮氣量 6-8ml/kg 和 PEEP 5-8 cmH2O 的不同通氣設(shè)置的影響。肺超聲是確定急性失代償性心力衰竭和體液超負荷的補充診斷工具。肺超聲在體液評估中的應(yīng)用主要使用 B 模式，用于區(qū)分濕肺和干肺。B 模式是指縱向視圖中單個肋間窗內(nèi)存在三個或更多 B 線，出現(xiàn)雙側(cè)，表明肺水腫。根據(jù)間質(zhì)和肺泡空間中液體的類型，B 線的范圍可以從三個肺葉到完全白色的肺。B 線也可能存在于其他疾病中，包括間質(zhì)性肺病和肺炎，其分布有助于鑒別診斷。評估肺部超聲期間的胸膜線和相關(guān)病變可能有助于確定病情是心源性還是肺相關(guān)（即肺炎、肺不張和挫傷）。LVSV 的超聲檢查替代項目包括左心室流出道 (LVOT)、直徑和導數(shù)、左心室舒張末期容積 (LVEDA)的靜態(tài)檢查、動態(tài)測量和速度時間積分 (VTI)。大約四分之一的危重患者會出現(xiàn)無法測量 LVOT 直徑的情況。LVEDA 值小于 10 cm2 表明血容量不足，大于 20 cm2 表明血容量過多。然而，諸如不對稱左室間隔肥大、前壁心肌梗塞和 Takotsubo 綜合征等主動脈下阻塞會影響檢查可靠性。超過 90% 的重癥患者可測量 LVOT VTI。呼吸變異期間的 LVOT VTI 對膿毒性休克患者的液體反應(yīng)性具有更好的預(yù)測性能，曲線下面積為 0.96。在被動抬腿 (PLR) 測試中，患者的雙腿在水平面上方以 45° 角抬高 30-90 秒，這會導致來自下肢的大約 300 毫升血液的“內(nèi)源性液體回流”到心臟。PLR 測試可用于多種情況，例如自主呼吸、心律失常、低肺順應(yīng)性和低潮氣量，并與 LVOT VTI 結(jié)合以預(yù)測液體反應(yīng)性（圖 1）。PLR 測試后 VTI 增加超過 12%-15% 表明在預(yù)測液體反應(yīng)性方面具有良好的準確性。使用與 PLR 測試配對的 LVOT VTI 的前/后評估與容量狀態(tài)密切相關(guān)，并且適用于預(yù)測緊急情況下的容量反應(yīng)性（表 2）。ROSC 后可能出現(xiàn)早期和短暫的心肌功能障礙，并在 CA 幸存者中表現(xiàn)為左室收縮和舒張功能障礙，應(yīng)謹慎進行液體治療，并應(yīng)經(jīng)常評估液體反應(yīng)性。
圖1. 左心室流出道的速度時間積分與被動抬腿 (PLR) 測試相結(jié)合。PLR 測試后 VTI 增加 14%，表明液體反應(yīng)良好。 表 2. 超聲在復蘇后治療中對容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性的應(yīng)用 AO，主動脈；LVEDA，左心室舒張末期；LVOT，左心室流出道；VTI，速度時間積分
超過 60% 的 CA 幸存者經(jīng)歷早期復蘇后休克，這會帶來多器官衰竭和院內(nèi)死亡的風險。復蘇后休克的病理生理學是復雜的，心肌功能障礙、缺血再灌注綜合征引起的血管麻痹和毛細血管滲漏綜合征引起的低血容量共同促成了休克的發(fā)生。傳統(tǒng)上，休克分為四種亞型：低血容量性、梗阻性、心源性和分布性。在復蘇后階段，這項任務(wù)變得更具挑戰(zhàn)性，因為大多數(shù)患者反應(yīng)遲鈍，無法獲得他們的病史，并且存在混合類型的病因?qū)е滦菘?。然而，快速確定病因至關(guān)重要，并且與死亡率和預(yù)后直接相關(guān)。常用的 RUSH 方法由 Perera 等人提出，涉及對休克患者的三部分（泵、容量和血管）進行評估?！氨谩鄙婕皩π呐K的評估，包括心包積液的存在、右室擴張和左心室 (LV) 的收縮性?！叭萘俊卑▽π厍缓透骨灰约?IVC 的檢查，以確定最有效的血管內(nèi)容量和“容量的滲漏”。胸主動脈和腹主動脈，以及股靜脈和腘靜脈被評估為“血管”。RUSH 方案有助于確定休克是低血容量、心源性還是梗阻性，其敏感性和特異性可達到 90% 以上。最近的一項提議在擴展的 RUSH 方法中添加了 VTI，用于監(jiān)測休克患者的治療干預(yù)結(jié)果。Volpicelli 等人對 108 名未知類型的低血壓患者進行了床旁多器官超聲檢查，評估了心臟功能和 RV/LV 直徑比、IVC 直徑和塌陷性、肺充血、實變和積液、腹部游離液體、主動脈瘤和下肢靜脈血栓形成。結(jié)果表明，超聲檢查結(jié)果與最終臨床診斷高度一致。Ahn 等人評估了休克患者的肺、心臟、IVC 和腹膜腔和胸膜腔中的游離液體；這些發(fā)現(xiàn)具有高敏感性和特異性，并縮小了鑒別診斷范圍。相關(guān)結(jié)果表明，將超聲整合到未知低血壓的診斷過程中具有指導一線治療方法的巨大潛力（表 3）。然而，需要更徹底的多器官評估來確定膿毒性休克患者的感染灶。表 3. 超聲在復蘇后治療中區(qū)分休克類別的應(yīng)用 AO，主動脈；IVC，下腔靜脈；LV，左心室；LVEDA，左心室舒張末期；LVOT，左心室流出道；RV，右心室；VTI，速度時間積分CA 幸存者的預(yù)后仍然不確定，盡管由于持續(xù)的腦損傷、心肌再灌注損傷和嚴重的全身炎癥，大約三分之二的患者在 24-72 小時內(nèi)死亡。目前的指南包括 CT 和 MRI，在目前的評估中，CT 上的灰白質(zhì)比<1.10-1.22，MRI 上的細胞毒性水腫，表明神經(jīng)功能恢復不良。由于其無創(chuàng)性和重復性特征，超聲可能在預(yù)后中發(fā)揮作用（表 4）。表 4. 超聲在急救環(huán)境中對復蘇后預(yù)后的可能應(yīng)用 LVEF ，左心室射血分數(shù)；LV，左心室；RV，右心室
心臟超聲可用于評估心肌功能障礙的程度和判斷預(yù)后。停搏前左心室射血分數(shù) (LVEF) 至少為 45% 的 CA 幸存者存活出院的可能性更高 [優(yōu)勢比 (OR), 4.8; 95% 置信區(qū)間，2.3–9.9]。然而，驟停前的 LVEF 與 ROSC 的可能性和 24 小時的存活率無關(guān)。為了評估接受低溫治療的 CA 幸存者的長期預(yù)后，Jensen 等人在體溫達到 33 °C 后 24、48 和 72 小時進行了超聲心動圖檢查。預(yù)后良好的患者 48 小時時的 e' 值較高（5.74 cm/s vs. 4.95 cm/s；P = 0.04）。Chang等人提出，LV超過100 ms的等容舒張時間可以預(yù)測不良的生存結(jié)果。此外，Patel 等人報道，右心室收縮功能障礙可以強烈預(yù)測住院死亡率（OR，4.71；95% 置信區(qū)間，1.27-17.50）并且獨立于 LVEF。嚴重缺氧缺血性腦損傷導致 CA 后彌漫性腦水腫，提示顱內(nèi)壓 (ICP) 升高。搏動指數(shù)升高大于 1.4，舒張期血流速度低于 20 cm/s，經(jīng)顱多普勒 (TCD) 平均血流指數(shù)大于 0.3，提示 ICP。TCD 上雙側(cè)顱內(nèi)動脈的四種腦血流模式（搏動性增加、振蕩流、收縮期尖峰和無血流信號）提示腦死亡。盡管 TCD 在監(jiān)測腦血流量方面發(fā)揮作用，但它可能超出了目前在緊急情況下的實踐。視神經(jīng)鞘直徑 (ONSD) 是評估 ICP 的替代指標。ICP的升高直接傳遞到視神經(jīng)鞘，是腦膜的延伸。使用 7.5-MHz 線性 US 探頭在眼球后 3 mm處測量 ONSD（圖 2）。為了檢查 CA 幸存者的 ONSD 和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局之間的關(guān)系，一項前瞻性研究納入了沒有外傷或神經(jīng)系統(tǒng)病因的 CA 患者，他們正在接受低溫治療。非幸存者在復蘇后第 1 天的中位 ONSD 顯著大于幸存者（7.2 mm對 6.5 mm；P = 0.008）。在調(diào)整其他混雜因素后，復蘇后第 1 天的 ONSD 與住院死亡率、不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后和入院時 CT 腦水腫顯著相關(guān)。提示預(yù)后不良的 ONSD 臨界值介于 5.1 和 6.7 mm 之間。
圖2. 床邊視神經(jīng)鞘直徑的超聲測量（a）；ONSD 在眼球后面 3 mm處測量 (b)這篇綜述強調(diào)了超聲在復蘇后治療中的重要性和相關(guān)性。為了確定 CA 的原因，心臟 US 主要用于檢測 RWMA，從而進行進一步的冠狀動脈介入治療。然而，停搏后心肌功能障礙會混淆超聲檢查結(jié)果。對于血流動力學監(jiān)測，LVOT VTI 結(jié)合 PLR 測試在預(yù)測液體反應(yīng)性方面具有最佳性能。RUSH 方案有助于高敏感性和特異性地在低血容量性、心源性或梗阻性休克中確定具體的休克亞型。關(guān)于在 ROSC 后應(yīng)用超聲進行預(yù)后的證據(jù)仍然有限，需要進一步評估。
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