論滑石白魚(yú)散中白魚(yú)當(dāng)為榆白皮

姜宗瑞1王福磊2*

滑石白魚(yú)散方出自《金匱要略· 消渴小便不利淋病及脈證并治第十三》：“小便不利， 蒲灰散主之； 滑石白魚(yú)散、 茯苓戎鹽湯并主之。 滑石白魚(yú)散方： 滑石二分， 亂發(fā)二分（燒）， 白魚(yú)二分?！盵1]由條文可知， 此方主要治療與小便不利相關(guān)的病證。

白魚(yú)是衣魚(yú)的別名， 筆者在《中藥大辭典》 查閱衣魚(yú)附方 8 首， 其中 7 首方的主治與小便不利無(wú)關(guān)。白榆是榆白皮的別名， 與白魚(yú)同音， 在諸多本草著作和《輔行訣臟腑用藥法要》 中均類以榆白皮是滑劑的主藥。 筆者查閱《千金要方》 中含榆白皮的方劑 22 首， 其中 14 首與“滑可去著” 有關(guān)；《外臺(tái)秘要》 中含榆白皮方劑 23 首， 其中 18首與小便不利相關(guān)。 足見(jiàn)榆白皮治小便不利應(yīng)用之廣泛。 筆者將榆白皮應(yīng)用于臨床治療小便不利之病證， 療效確切。經(jīng)廣泛查閱文獻(xiàn)及臨床驗(yàn)證， 筆者認(rèn)為滑石白魚(yú)散方中白魚(yú)當(dāng)為榆白皮。

1滑石白魚(yú)散中白魚(yú)名用之辨

《金匱要略講義》 五版教材認(rèn)為滑石白魚(yú)散方中白魚(yú)為衣魚(yú)的別稱， 臨床中當(dāng)用衣魚(yú)。[2]在《輔行訣臟腑用藥法要》 中， 張大昌先生對(duì)此提出了不同的看法。 他認(rèn)為：“關(guān)于滑石白魚(yú)散方的注者多以為方中之白魚(yú)， 即衣中白魚(yú)， 或云蠹魚(yú)， 乃蟲(chóng)之名魚(yú)者?！端幷骼m(xù)編》：'仲景之方無(wú)以異名之?！?誠(chéng)然也。 是方中之白魚(yú)不可誤認(rèn)為衣中白魚(yú)也?！妒酚洝?周紀(jì)》：'武王伐紂， 白魚(yú)躍于舟?！?/p>

《本草綱目 》 載白魚(yú)， 即魚(yú)。 蓋白魚(yú)， 即鯽魚(yú)也， 其魚(yú)自喜跳躍， 故可躍于舟。 該魚(yú)功能利水， 《金匱》 滑石白魚(yú)散， 正治小便不利， 白魚(yú)為何物， 不亦昭然乎?！盵3]筆者認(rèn)為： 滑石白魚(yú)散中的白魚(yú)也非張大昌先生所述之鯽魚(yú)。 若是鯽魚(yú)， 如何制散？ 不過(guò)， 鑒于張大昌對(duì)衣魚(yú)的懷疑，觸發(fā)了筆者的思考。 首先， 無(wú)論滑石白魚(yú)散方中之白魚(yú)是指衣魚(yú)、 榆白皮， 還是鯽魚(yú)， 從《金匱要略》 問(wèn)世至今， 鮮有臨床應(yīng)用者。 其次， 在《傷寒論》 和《金匱要略》 中， 按照仲景先師的行文習(xí)慣， 每用動(dòng)物藥， 必當(dāng)詳細(xì)闡論炮制方法，如水蛭（熬）、 虻蟲(chóng)（去翅足， 熬） 等。 但此方中未對(duì)白魚(yú)做任何闡釋， 此方中白魚(yú)若是動(dòng)物入藥， 卻不詳論炮制方法，值得懷疑。

以滑石為主治療小便不利的方劑， 古人稱為滑劑， 陳藏器《本草拾遺》：“滑可去著， 冬葵子、 榆白皮之屬是也。”[4]張大昌先生《湯液經(jīng)法擬補(bǔ)》：“北東其位丑， 陽(yáng)氣始生， 地氣始動(dòng)。 其宿咸池， 其氣滑。 經(jīng)云： ' 滑可祛著。 ’ 其方咸池，榆皮、 葵子、 黃芩、 滑石屬?！盵3]藥分十劑， 是古人對(duì)藥物方劑的分類， 每一劑所列舉的藥物均是常用藥， 可謂是本劑的“人大代表”。 滑劑的代表藥榆白皮名列其中， 可見(jiàn)， 榆白皮是一味治療小便不利的常用藥、 代表藥?！吨兴幋筠o典》 記載， 榆白皮“ 又名： 粉（《詩(shī)經(jīng)》）， 白榆（《毛詩(shī)傳》 ……”[5]據(jù)此而知榆白皮有“白榆”這一別名。 據(jù)此， 筆者認(rèn)為滑石白魚(yú)散中“白魚(yú)”“白榆” 音同而致誤， 滑石白魚(yú)散應(yīng)為滑石白榆散， 或言滑石榆白皮散。

2文獻(xiàn)考查

2.1 衣魚(yú)（別名白魚(yú)） 的文獻(xiàn)整理

《神農(nóng)本草經(jīng)》：“衣魚(yú)， 味咸， 溫， 無(wú)毒。 主婦人疝瘕，小便不利， 小兒中風(fēng)， 項(xiàng)強(qiáng)， 背起摩之。 一名白魚(yú)， 一名蟫。生平澤?！盵6]雖《神農(nóng)本草經(jīng)》 有小便不利的記載， 但不見(jiàn)后世醫(yī)家應(yīng)用。

《中藥大辭典》 中衣魚(yú)后附方十首：（1） 治小便不利：“滑石二分， 亂發(fā)二分（ 燒）， 白魚(yú)二分。 上三味， 杵為散。 飲服半錢匕， 日 三服”（《金匱要略》 滑石白魚(yú)散）。（2） 治中風(fēng)， 口面?斜：“醫(yī)中白魚(yú)七枚。 先摩緩邊， 次摩急邊， 緩多摩， 急少摩， 才正即止”（《圣濟(jì)總錄》）。（3） 治小兒天吊，眼目 搐上， 并口手掣動(dòng)：“壁魚(yú)兒一十五枚（干者十枚， 濕者五枚）。 以奶汁相和， 研爛， 更入奶汁， 同灌口 中”（《圣惠方》）。（4） 治癇：“衣中白魚(yú)七頭， 竹茹一握。 上二味， 以酒一升， 煎取二合， 頓服之”（《救急方》）。（5） 治小兒百日 內(nèi)涎壅吐乳：“書(shū)中白魚(yú)七枚， 燒灰研細(xì)， 乳汁調(diào)服一字”（《小兒衛(wèi)生總微論方》 白魚(yú)灰散）。（6） 治小兒胎寒， 腹痛汗出：“衣中白魚(yú)二七枚， 以薄熟絹包裹， 于小腹上回轉(zhuǎn)摩之”（《圣濟(jì)總錄》 衣中白魚(yú)摩方）。（7） 治婦人崩中下血不止：“衣中白魚(yú)、 僵蠶等分為末。 井花水服之， 日三服， 瘥”（《普濟(jì)方》）。（8） 治小兒重舌：“衣魚(yú)燒灰， 敷舌上”（《千金方》）。（9） 治眼翳：“書(shū)中白魚(yú)末， 注少許于翳上”（《外臺(tái)秘要》 引《深師方》）。（10） 治瘢痕突出：“衣白魚(yú)二七枚， 鷹屎白一兩。 上二味， 末之， 蜜和以敷， 日三五度”（《千金方》）[4] 。

以上附方 10 首中， 衣魚(yú)治療小便不利者僅滑石白魚(yú)散 1首。 若按照筆者觀點(diǎn)白魚(yú)是榆白皮， 則無(wú)一首方劑主治小便不利的。

2.2 榆白皮（別名白榆） 的文獻(xiàn)整理

《神農(nóng)本草經(jīng)》 中， 榆白皮屬上品藥：“榆皮， 味甘平， 主治大小便不通， 利水道， 除邪氣， 久服輕身不饑， 其實(shí)尤良，一名零榆?！盵5]查閱《千金要方》， 書(shū)中含榆白皮的方劑共 22 首， 其中治小便不利、 消渴、 淋證、 難產(chǎn)、 胎死腹中， 均屬“滑可去著” 的方劑有 14 首。 由簡(jiǎn)至繁詳列于下[7] ：（1） 治虛勞白濁方：“榆白皮切二升， 水二斗， 煮取五升， 分五服?！保?） 治胎死腹中， 若母病欲下之方：“取榆白皮細(xì)切， 煮汁三升， 服之即下， 難生者亦佳?！保?） 治渴， 小便利復(fù)非淋方：“榆白皮二斤切， 以水一斗， 煮取五升， 一服三合， 日三?！保?） 治妊娠小便不利方：“葵子（一升）、 榆白皮（一把， 切） 上二味以水五升煮五沸， 服一升， 日 三?！保?）（治大便不通） 又方：“桑根白皮、 榆根白皮（各一把）， 上二味咀， 以水三升煮取一升半， 分三服。”（6） 治胎死腹中， 真朱湯方：“熟真珠（一兩）、榆白皮（切， 一升）， 上二味以苦酒三升， 煮取一升， 頓服，死胎立出。”（7） 治大小便不通又方：“ 葵子（ 一升）、 榆皮（切， 一升） 上二味以水五升煮取二升， 分三服。”（8） 治膀胱急熱， 小便黃赤， 滑石湯方：“滑石（八兩）、 子芩（三兩）、車前子、 冬葵子（各一升）、 榆白皮（四兩）， 上五味咀， 以水七升， 煮取三升， 分三服?！保?） 治難產(chǎn)方：“槐枝（切， 二升）、 瞿麥、 通草（ 各五兩）、 牛膝（ 四兩）、 榆白皮（ 切）、大麻仁（各一升）， 上六味咀， 以水一斗二升， 煮取三升半，分五服。”（10） 治腎熱應(yīng)胞囊澀熱， 小便黃赤， 苦不通， 榆皮通滑泄熱煎方：“榆白皮、 葵子（各一升）、 車前子（五升）、赤蜜（一升）、 滑石、 通草（各三兩）， 上六味咀， 以水三斗，煮取七升， 去滓下蜜， 更煎取三升， 分三服， 婦人難產(chǎn)亦同此方?！保?1） 治胞轉(zhuǎn)方：“榆白皮（一升）、 石韋（一兩）、 鬼箭羽（三兩）、 滑石（四兩）、 葵子、 通草、 甘草（各一兩），上七味咀， 以水一斗， 煮取三升， 分三服?！保?2） 治腎熱，小便黃赤不出， 如梔子汁或如黃柏汁， 每欲小便即莖頭痛方：“榆白皮（切， 一升）、 滑石（八兩， 碎）、 子芩、 通草、 瞿麥（各三兩）、 石韋（四兩）、 冬葵子（一升）、 車前草（切， 一升）， 上八味咀， 以水二斗， 先煮車前草取一斗， 去滓， 澄清， 取九升， 下諸藥， 煮取三升五合， 去滓， 分四服?！保?3）（治諸種淋方） 又方：“榆皮（一斤）、 車前子、 冬瓜子（各一升）、 鯉魚(yú)齒、 桃膠、 通草、 地脈（各二兩）、 瞿麥（四兩），上八味咀， 以水一斗， 煮取三升， 分三服， 日 三?！保?4） 治腎勞實(shí)熱， 小腹脹滿， 小便黃赤， 未有余瀝， 數(shù)而少， 莖中痛， 陰囊生瘡， 梔子湯方：“梔子仁、 芍藥、 通草、 石韋（各三兩）、 石膏（五兩）、 滑石（八兩）、 子芩（四兩）、 生地黃、榆白皮、 淡竹葉（切）（各一升）， 上十味咀， 以水一斗， 煮取三升， 去滓， 分三服?！苯?jīng)查《外臺(tái)秘要》 中含榆白皮的方劑有 23 首， 其中均屬“滑可去著” 的方劑有 18 首， 文繁不錄原文[8] ， 彰顯了榆白皮在唐代作為滑劑的重要地位。

3榆白皮的應(yīng)用價(jià)值

榆白皮的用藥部位：《神農(nóng)本草經(jīng)》 并未明確榆白皮的藥用部位， 《中藥大辭典》 記載身皮、 根皮均可入藥。 筆者考察河北鄉(xiāng)村， 常見(jiàn)到走街串巷賣榆面（即榆白皮制成的面） 者，以根皮自 詡， 可見(jiàn)民俗認(rèn)為根皮優(yōu)于身皮。 因此， 筆者主張以根皮入藥。 榆白皮埋沒(méi)近千年， 藥店多不備此藥。 榆白皮雖名白皮， 實(shí)際上即便刮去了外層的赤皮， 其內(nèi)皮也是白赤相兼， 若制成榆面， 更是呈粉紅色。 榆樹(shù)的果在河北當(dāng)?shù)孛麨椤坝苠X兒”， 春天先生此物， 后生葉。 因其春天結(jié)果， 此時(shí)樹(shù)根必極力上奉， 下必空虛， 因此， 筆者以為榆白皮宜秋后挖者為佳。

榆白皮的體用： 筆者把榆白皮的藥用特點(diǎn)總結(jié)成了兩句話： 春行秋令， 性滑體粘。 春天結(jié)果， 肺金收降之用全， 故治失眠、 療癬[9] ； 性滑利竅祛積滯， 體粘澀精益元真。 著名民間中醫(yī)沈謙益先生曾說(shuō)過(guò)， 饑荒之年， 人們以榆白皮粉為食，多致便秘。 既然是滑劑， 《神農(nóng)本草經(jīng)》 明言：“主治大小便不通。” 為何會(huì)引起便秘呢？ 當(dāng)然， 若從藥理學(xué)的角度講因榆白皮含鞣質(zhì)， 有澀腸的作用。 從純中醫(yī)的角度考慮， 存在用量大小的問(wèn)題?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》 所列的主治， 無(wú)疑是常規(guī)的治療劑量， 和把榆皮面作為普通飲食量是不同的。 正常治療劑量下， 用的是榆白皮的金（肺） 主治節(jié)的作用， 大小便不利，治節(jié)失常， 適量的榆白皮可強(qiáng)治節(jié)， 故可治大小便不通。 饑荒之年， 大量食用榆白皮， 金主收斂， 主澀腸， 故可致便秘。

榆白皮的臨床應(yīng)用范圍： 榆白皮在《神農(nóng)本草經(jīng)》 中被列為上品， 其不僅取材方便， 黃河以北處處皆有， 而且可藥食兩用， 在臨床應(yīng)用范圍廣， 僅從“滑可去著” 來(lái)看， 不僅可治療結(jié)石、 癃閉、 失眠、 便秘等病證， 現(xiàn)今多發(fā)的高血脂癥。高尿酸癥， 以及肌酐、 尿素氮升高等多種腎臟疾病， 均有榆白皮應(yīng)用的指征。

4臨床驗(yàn)案

案一， 患者甲， 女， 50 歲， 有神經(jīng)衰弱病史近十年， 曾服鎮(zhèn)靜抗抑郁西藥。 2005 年因 子宮肌瘤行子宮全切手術(shù)。2006 年夏天， 突然找到筆者， 神情異常緊張， 說(shuō)做 B 超發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)長(zhǎng)滿結(jié)石。 筆者考慮患者在私人門診就診， 就讓患者去縣醫(yī)院復(fù)查， 結(jié)果同前。 患者自 訴無(wú)脅痛， 無(wú)背沉， 時(shí)出汗， 乏力， 飲食不均， 睡眠不佳， 舌暗， 脈弦細(xì)。 鑒于患者沒(méi)有膽石癥的特異癥狀， 按筆者經(jīng)驗(yàn)， 膽結(jié)石不如泌尿系統(tǒng)的結(jié)石容易排出， 故不用排石藥， 只用小劑量四逆散合半夏厚樸湯： 柴胡 6 g， 枳實(shí) 6 g， 白 芍 10 g， 甘草 3 g， 姜半夏 15 g， 川樸 6 g， 云苓 15 g， 蘇葉 3 g， 生姜 10 g， 榆白皮30 g， 水煎服。 服藥 20 余日， 到本地縣醫(yī)院復(fù)查肝膽彩超，報(bào)告顯示膽囊內(nèi)未見(jiàn)一粒結(jié)石。 患者半信半疑， 1 周后再次行肝膽彩超檢查仍未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

案二， 患者乙， 男， 25 歲， 吸食毒品成癮， 入院當(dāng)天下午， 突發(fā)右腹劇痛， 伴尿血， 舌暗紅， 脈弦滑數(shù)， 先行針刺治療， 急煎中藥處方： 柴胡 15 g， 枳殼 15 g， 赤芍 15 g， 甘草15 g， 滑石 15 g， 澤瀉 15 g， 云苓 30 g， 豬苓 15 g， 阿膠 10 g（烊化）， 冬葵子 15 g， 榆白皮 30 g， 3 劑， 每劑煎取 350 mL，烊化阿膠分兩服。 3 ～ 4 小時(shí)服一次。 到次日晚上 8 點(diǎn)， 3 劑藥服完， 痛止， 小便時(shí)尿出結(jié)石數(shù)枚， 繼續(xù)原方緩進(jìn)， 每日 1劑， 1 周后查泌尿系統(tǒng)彩超， 未見(jiàn)結(jié)石， 改方治其毒品成癮的問(wèn)題。

案三， 患者丙， 男， 60 歲， 體格強(qiáng)壯， 2007 年秋天訴腰痛， 伴左腹疼痛， 可自 行緩解。 建議其去縣醫(yī)院查 B 超， 診為左側(cè)輸尿管結(jié)石伴腎積水。 筆者本想用上方治結(jié)石， 患者家里農(nóng)忙不愿煎藥， 問(wèn)可有簡(jiǎn)便方法。 囑其自 己制榆白皮粉500 g， 雞內(nèi)金粉 200 g， 核桃數(shù)斤， 每日服榆面 5 ～ 10 g， 溫水沖服， 每日 2 次， 雞內(nèi)金粉 5 g， 溫水沖服， 每天 1 次， 核桃仁 2 枚， 嚼碎吞服， 每天 1 次。 服藥至 20 天時(shí)， 患者經(jīng)小便排出結(jié)石數(shù)枚， 繼續(xù)服藥， 1 周后又排石 2 顆， 復(fù)查 B 超，未見(jiàn)結(jié)石腎積水。 囑其間斷服藥， 以防復(fù)發(fā)。 2019 年春節(jié)筆者回家過(guò)年相遇， 患者言從未復(fù)發(fā)。

綜上所述， 本文通過(guò)引 證漢唐方藥著作以及臨床實(shí)際觀察， 無(wú)論是從制散方便、 仲景先師行文習(xí)慣， 還是從文獻(xiàn)考證、 臨床醫(yī)案來(lái)講， 都表明筆者滑石白魚(yú)散中的白魚(yú)當(dāng)為榆白皮的觀點(diǎn)是可取的， 故撰此文以供臨床參考。