胡希恕醫(yī)案學(xué)習(xí)筆記（第十九期）

昵稱1Z7nN02j 2022-06-20 發(fā)布于福建

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原創(chuàng) 經(jīng)方阿超中醫(yī)經(jīng)方阿超 2022-06-06 20:15 發(fā)表于廣東

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前言

醫(yī)案均選自《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床叢書·胡希恕》。試以辨析胡希恕先生醫(yī)案，目的在于一來可供各位同道參考；二來可以提高自身臨床思辨能力。

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黃某，女，38歲，病案號(hào)：61951

初診日期：1966年2月12日：干咳咽癢一月多。始服止嗽散加減，后服桑杏湯、麥門冬湯等加減，咳不但不減反而愈來愈重。近干咳，咽癢，口干，不思飲，噯氣，胸悶，大便溏稀日1~2次，舌苔白厚膩，脈滑細(xì)。

胡老處方：

茯苓四錢，細(xì)辛二錢，五味子四錢，半夏五錢，炙甘草二錢，陳皮五錢，生姜三錢，杏仁三錢，桔梗三錢，枇杷葉三錢。

結(jié)果：上藥服一劑咳減，二劑咳即止。

辨證分析：

患者雖見大便溏稀，但未見精神困倦、脈弱等虛弱之象，當(dāng)考慮為三陽(yáng)病。未見“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，排除太陽(yáng)病。未見“胃家實(shí)”、“身熱，汗自出，不惡寒反惡熱”，排除陽(yáng)明病。因此，六經(jīng)辨證為少陽(yáng)病。

患者雖脈細(xì)，但未見任何虛象，可知津液、津血俱不虛。

胡老在《辯證施治概論》述：“脈滑可主實(shí)證、熱甚或婦女妊娠平脈”，此處顯然為主實(shí)證，結(jié)合口干不思飲、大便溏稀、舌苔白厚膩可知水毒為害明矣。胸悶、噯氣、干咳均為水毒上沖所致。未見唇痿舌青、血癥病史等，排除瘀毒。

綜上所述，六經(jīng)—八綱辨證為：少陽(yáng)病—水毒伴上沖。

根據(jù)患者上述癥狀表現(xiàn)以及分析所得病機(jī)，容易聯(lián)想到《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》所言：“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿；咳滿即止，而復(fù)更渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也。服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏，以去其水；水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之”。

胡老選擇的主方為苓甘五味姜辛夏杏湯，雖案中患者未見“嘔與形腫”，但此處選擇半夏、杏仁并非針對(duì)于此二癥，當(dāng)為止咳、降逆之用。在此基礎(chǔ)上，胡老更據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)加入枇杷葉增加止咳之力，桔梗針對(duì)咽喉癥狀，陳皮增強(qiáng)行氣化痰之力。

綜上，方證為：苓甘五味姜辛夏杏湯證。

對(duì)于此案的方證而言，需要與半夏厚樸湯細(xì)細(xì)鑒別。半夏厚樸湯與苓甘五味姜辛湯兩者區(qū)別主要在于水毒的程度，后者水毒程度更重。此案患者雖為干咳，但大便溏稀，可知水毒反映在該人體中不表現(xiàn)為痰，而以大便的形式表現(xiàn)出來，這也應(yīng)該是胡老選擇苓甘五味姜辛夏杏湯治療的原因。

另外，值得注意的是，苓甘五味姜辛湯的六經(jīng)歸屬與《胡希恕病位類方解》中有些許出入。在該書中，胡老將苓甘五味姜辛列在了表證類方中，換句話說，即此方有一定的解表能力。但在此案中，我將患者六經(jīng)辨證為少陽(yáng)病，我想是不沖突的。對(duì)于苓甘五味姜辛湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散這類方子，有表證的時(shí)候他們可以解表，但是沒有表證，單單用于祛水的話，按照胡老的體系則均會(huì)被歸于少陽(yáng)病中。

另外，如果從病邪與人體抗?fàn)幩从吵龅目剐摆厔?shì)出發(fā)，干咳、大便溏稀均為向外、向上的抗邪趨勢(shì)，也即太陽(yáng)病的抗病趨勢(shì)，從這個(gè)角度去認(rèn)識(shí)，那么可以說此案六經(jīng)辨證是太陽(yáng)病。但是無論六經(jīng)辨證是什么，在方證的落實(shí)上并無太大出入，因水毒是顯而易見的，經(jīng)文相應(yīng)是唯一的。但是，能否選擇到此方劑關(guān)鍵在于每個(gè)人對(duì)經(jīng)文以及每個(gè)方子的病機(jī)理解，這是主觀的。

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