任何人都不應(yīng)當(dāng)在接受醫(yī)療時(shí)受到傷害。然而在全球范圍內(nèi)，每分鐘至少有5名患者死于不安全的醫(yī)療。我們需要建立患者安全文化，以促進(jìn)與患者的伙伴關(guān)系，鼓勵(lì)報(bào)告錯(cuò)誤并從中學(xué)習(xí)，創(chuàng)造一個(gè)無指責(zé)的環(huán)境，使衛(wèi)生工作者能增強(qiáng)權(quán)能并獲得培訓(xùn)從而減少錯(cuò)誤?！佬l(wèi)組織總干事 譚德塞博士

在醫(yī)療行業(yè)不時(shí)會(huì)有“護(hù)士用錯(cuò)藥”“患者跌倒/墜床”“藥物臨床試驗(yàn)不良反應(yīng)”等不良事件的發(fā)生，輕型事件一般不會(huì)對患者健康造成影響，但是嚴(yán)重者會(huì)威脅到患者生命。

研究表明，醫(yī)療護(hù)理不良事件是導(dǎo)致世界人口死亡和殘疾的十大主要原因之一，守護(hù)患者安全，杜絕不良事件的發(fā)生，是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該重視的環(huán)節(jié)。

當(dāng)然，醫(yī)療不良事件的發(fā)生有人為因素，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該鼓勵(lì)不良事件上報(bào)，從事件中找出潛在的風(fēng)險(xiǎn)并做出應(yīng)對，從管理角度加強(qiáng)質(zhì)量安全建設(shè)，從制度層面彌補(bǔ)系統(tǒng)缺陷，減少人為犯錯(cuò)的幾率，預(yù)防潛在的錯(cuò)誤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員上報(bào)不良事件，可以借助不良事件上報(bào)系統(tǒng)，為醫(yī)護(hù)人員上報(bào)事件提供最大便利。

事件上報(bào)

護(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量管理的主題，護(hù)理不良事件管理是護(hù)理安全管理中極為重要的環(huán)節(jié)。而不良事件及時(shí)、主動(dòng)的上報(bào)不僅能夠?qū)Σ涣际录皶r(shí)干預(yù)，將患者傷害降至最低，而且通過總結(jié)分析，可警示各科室及其護(hù)理人員，有效預(yù)防類似事件再次發(fā)生，有效保障患者安全。

--上報(bào)模板自定義

當(dāng)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件，主管醫(yī)護(hù)人員或者值班人員借助尚醫(yī)智信不良事件上報(bào)系統(tǒng)，可以快速創(chuàng)建事件、填報(bào)信息、上傳附件，當(dāng)提交事件后，系統(tǒng)會(huì)將事件分發(fā)到事發(fā)部門審批、處理。為滿足不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)性化需求，醫(yī)院可以根據(jù)需要自定義設(shè)置上報(bào)模板以及部門審批流程。

--匿名上報(bào)

考慮到部分醫(yī)護(hù)人員會(huì)有思想壓力，系統(tǒng)還支持不良事件匿名填報(bào)，把事件上報(bào)著眼于體系而非個(gè)人，更能及時(shí)、真實(shí)地反應(yīng)醫(yī)院不良事件事件的情況。

--對事件刪改撤

通過系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員可以查看已提交的填報(bào)列表、處理結(jié)果，方便跟蹤事件的后續(xù)結(jié)果。另外，系統(tǒng)還支持醫(yī)護(hù)人員對暫存待提交的事件進(jìn)行修改、刪除，以及撤回本人提交的事件等，給予上報(bào)人操作最大的便利。

事件處理

不良事件上報(bào)是為了統(tǒng)計(jì)院內(nèi)預(yù)期外醫(yī)療事件的發(fā)生，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從制度上、管理上提前給予應(yīng)對措施，做到對護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)?？剖邑?fù)責(zé)人收到不良事件上報(bào)信息后，必須要認(rèn)真對待，查找醫(yī)療環(huán)節(jié)中潛在的安全隱患，查缺補(bǔ)漏，并采取應(yīng)對措施，不良事件才算是完成。

--快速查看待辦事項(xiàng)

醫(yī)護(hù)人員通過尚醫(yī)智信不良事件處理系統(tǒng)可以直觀查看待辦事件，對已上報(bào)的事件進(jìn)行審核或者退回。如果事件審核通過，負(fù)責(zé)人要填寫相應(yīng)的處理意見、整改措施，讓每一個(gè)上報(bào)都能有回應(yīng)、有價(jià)值。

--支持跨科室處理

如果該事件上報(bào)資料不足，負(fù)責(zé)人也可以直接退回，讓當(dāng)事人補(bǔ)充完成再提交。有些事件需要其他科室人員協(xié)助，負(fù)責(zé)人可以將事件改派給他人處理，也可以邀請其他科室/人員協(xié)助處理，以提高事件處理的準(zhǔn)確性。

--事件快速查詢

如果醫(yī)院或者科室需要借鑒此前不良事件案例為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)或有其他需要，可以通過系統(tǒng)內(nèi)組合條件快速查詢、導(dǎo)出、打印不良事件，滿足醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)等需求。

“患者病情一般不會(huì)突然變化，而是醫(yī)護(hù)突然發(fā)現(xiàn)其變化?！币虼耍t(yī)護(hù)在臨床實(shí)踐工作中需要培養(yǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。不良事件在臨床工作中無法完全避免，建立一個(gè)非懲罰性自動(dòng)報(bào)告不良事件的系統(tǒng)，著眼于改進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)，而不僅僅是懲罰個(gè)人，從而找出系統(tǒng)及流程缺陷，并采取措施加以改善非常有必要。