缺血性腦卒中合并下肢深靜脈血栓，別再「阿司匹林低分子肝素」！

萃萃婆婆 2022-06-20 發(fā)布于廣東

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下肢深靜脈血栓形成是缺血性腦卒中患者中常見的并發(fā)癥之一，影響卒中后的功能恢復，也是卒中后急性肺栓塞的主要病因，增加了卒中患者致殘率和致死率。因此，預防和治療深靜脈血栓形成是腦卒中治療過程中一個值得注意的問題。

概述

缺血性腦卒中患者因肢體偏癱而長期臥床或血液呈高凝狀態(tài)等原因而容易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥。缺血性腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的臨床表現為患側肢體局部血液和淋巴液回流障礙、腫脹等；具有高發(fā)生率、高病死率和高住院費用的特點。

治療

【深靜脈血栓形成的治療】

《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》指出，抗凝治療是深靜脈血栓形成的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低肺動脈栓塞發(fā)生率和病死率。

臨床中低分子肝素的常用劑型有 4000 U/支（0.4 mL）的，這時候如果我們使用 4000 U，q12h，那么這個劑量對于多數患者是不足的，這點需要引起重視。

【缺血性腦卒中的治療】

目前，缺血性卒中相關指南的二級預防推薦給予抗血小板藥物（阿司匹林等）、他汀類藥物以及降壓藥物等。對于缺血性腦卒中患者，卒中發(fā)生后給予抗凝藥物可降低腦卒中的復發(fā)率、減少肺栓塞及深靜脈血栓形成。可能很多人認為，因為抗凝對急性腦梗死沒有治療價值。

事實上，阿司匹林用于急性腦梗死治療的證據主要來自 1997 年發(fā)表的兩項大型研究，CAST 研究和 IST 研究。這兩項研究表明，腦梗死急性期使用阿司匹林可以降低早期卒中復發(fā)的風險，改善臨床預后。

但是，很多人可能不太清楚的是 IST 研究也同時研究了抗凝治療對腦梗死急性期的治療作用。

結果表明，抗凝治療也同樣顯著降低了急性腦梗死早期卒中復發(fā)的風險，并且其降低早期卒中復發(fā)的作用不比阿司匹林差。其他的一些真實世界研究發(fā)現，抗凝治療甚至優(yōu)于阿司匹林，抗凝治療能夠比抗血小板治療更加有效的減少卒中早期復發(fā)和再加重的風險。

但是，使用抗凝藥物亦使得患者出血風險增加，這使得急性期進行抗凝治療備受爭議。然而，心源性卒中發(fā)病機制特殊，具有梗死面積大、高致殘率和高病死率的特點，抗凝治療對于心源性卒中患者的一、二級預防至關重要。歐洲心律協(xié)會（EHRA）建議，應評估急性缺血性卒中患者有無出血轉化風險。如無出血轉化，根據卒中嚴重程度考慮啟動抗凝治療的時機：

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：卒中后1~3 d后啟動抗凝治療；

輕度卒中（NIHSS評分<8）：卒中后≥3d啟動抗凝治療；

中度卒中（NIHSS評分8-15）：卒中后≥6~8d啟動抗凝治療；

重度卒中（NIHSS評分≥16）：卒中后≥12~14d啟動抗凝治療；

如有出血轉化，經治療后臨床改善或無臨床惡化，頭顱CT或MRI證實出血轉化明顯縮小，可考慮在缺血性卒中發(fā)生≥ 3~28d后啟動抗凝治療。

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院吳川杰主任認為，對于缺血性腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的患者，若已使用抗凝治療下肢深靜脈血栓，則無需再聯(lián)合抗血小板治療。當患者的下肢深靜脈血栓經過正規(guī)治療，無需繼續(xù)進行抗凝治療后，缺血性腦卒中患者應繼續(xù)進行抗血小板治療。

預防

缺血性腦卒中患者入院后，應給予全面的身體狀況評估，包括深靜脈血栓形成風險篩查。對于高風險患者，應進行早期預防性治療。

【抗凝治療】

《2021中國靜脈血栓栓塞癥防治抗凝藥物的選用與藥學監(jiān)護指南》建議：

溶栓后的抗凝治療尚無定論，不推薦無選擇的早期進行抗凝治療。

靜脈血栓栓塞癥高?；颊撸?/strong>謹慎評估風險、效益比后慎重選擇，應在24h后使用抗凝藥物。推薦選擇低分子肝素或阿加曲班，療程14d。

缺血性卒中且靜脈血栓栓塞癥高危患者：啟動抗凝治療的時機應根據有無出血轉化及卒中嚴重程度決定。

【壓力治療】

美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會發(fā)表的《急性缺血性卒中患者早期管理指南》（2019）指出，對于無禁忌癥的不活動腦卒中患者，在常規(guī)治療（阿司匹林和補液）的基礎上，建議間歇性氣壓壓縮（IPC），以降低深靜脈血栓的風險。

《血管壓力治療中國專家共識》推薦使用膝上型梯度壓力襪（中等質量的證據）；不推薦膝下型梯度壓力襪（中等質量的證據）。

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