作者 晚風(fēng)堂

1、態(tài)度端正、儀表端莊。要具有高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。

2、和藹、耐心、關(guān)心、體貼病人，以求信賴。

3、注意醫(yī)療保護(hù)制度。

4、檢查時(shí)醫(yī)生應(yīng)站在病人右側(cè)，面向病人。

5、動(dòng)作輕柔，不增加病人的痛苦。操作規(guī)范、精確、細(xì)致，全面而有重點(diǎn)。

6、環(huán)境適宜。（自然光、室溫、安靜）

7、要依次暴露檢查部位，力求系統(tǒng)、全面。避免反復(fù)翻動(dòng)病人。

8、按一定順序進(jìn)行，避免重復(fù)或遺漏。

檢查順序要求：由上到下；由前到后；由外往里；先全面再局部。

9、遇危重病人，應(yīng)重點(diǎn)檢查并立刻實(shí)施搶救，待病情穩(wěn)定后，再進(jìn)行系統(tǒng)、全面體檢。

10、要不斷復(fù)查，反復(fù)驗(yàn)證，以補(bǔ)充或修正診斷。

11、男醫(yī)生不能單獨(dú)檢查女病人。

醫(yī)生用眼睛來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。

【方法】

全身視診：

如年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)、面容、表情、體型等。

局部視診：

 如皮膚、鞏膜、胸廓、腹形等。

• 最好在自然光下進(jìn)行，必要時(shí)從多角度觀察。

• 醫(yī)生必須具備敏銳、系統(tǒng)的觀察力，扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。避免：“視而不見”。

醫(yī)生通過手接觸被檢查部位時(shí)的感覺來進(jìn)行判斷的一種檢查方法。

（一）觸診方法

1、淺部觸診法

2、深部觸診法 

1）深部滑行觸診法

2）雙手觸診法

3）深壓觸診法

4）沖擊觸診法

動(dòng)作輕柔、手要溫暖。

盡量讓病人放松，不增加病人的痛苦。

從無病部位到有病部位

醫(yī)生、病人的位置要適宜。

動(dòng)手、動(dòng)眼、動(dòng)腦

【適用于】體表淺在部位的病變。

 如：檢查淺表淋巴結(jié)、軟組織、關(guān)節(jié)、血管、腹部有無壓痛、抵抗感某些腫塊等。

【特點(diǎn)】不產(chǎn)生緊張或痛苦；可觸及深度為1cm。

適用于：用以探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。

如：闌尾壓痛點(diǎn)(McBurney點(diǎn))、 膽 囊 壓 痛 點(diǎn) （Murphy征)。

適用于：大量腹水時(shí)肝、脾難以觸及者。

避免用力過猛。

用手指叩擊身體某部表面，使之震動(dòng)而產(chǎn)生聲響，經(jīng)傳導(dǎo)至其下組織和器官，然后反射回來，被檢查者的觸覺和聽覺所接收，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常。

（一）叩診方法

1、直接叩診法

2、間接叩診法

（二）叩診音

適用于：胸部或腹部較廣泛的病變。

如：胸膜粘連、大量胸、腹水等的檢查。

適用于：

確定心、肝相對(duì)濁音界、肺界等

【要求】

指板要緊貼檢查部位。

垂直叩擊、定位準(zhǔn)確。力量均勻適中。

叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。

每部位只需連續(xù)叩擊2-3下。

注意對(duì)稱部位叩診音的比較。

清音——正常肺部叩診音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。

鼓音——在叩擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)。

【正常見于】胃泡區(qū)、腹部等。

【病理情況】如肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹等。

實(shí)音——在叩擊實(shí)質(zhì)臟器時(shí)的音響。

如：心、肝、脾等。

【病理情況】如大量胸腔積液、肺實(shí)變等。

濁音——在叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)出現(xiàn)。

【正常見于】心、肝被肺邊緣所覆蓋的部分。

【病理情況】如肺炎等。

過清音——肺組織含氣量增多、彈性減弱時(shí)。

如：肺氣腫。

用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種診斷方法

（一）聽診方法

直接聽診法

間接聽診法

注意：

環(huán)境適宜

體位適當(dāng)

聽件正確

排除干擾

（二）注意事項(xiàng)

環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。

病人體位要適宜。

體件要緊貼被檢查部位。

聽診時(shí)注意力要集中。

以嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法。

一些特征性的氣味及其臨床意義：

酸性汗味：見于風(fēng)濕熱、或長(zhǎng)期服用水揚(yáng)酸、阿斯匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者。

惡臭膿痰：見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。

尿有濃氨味：見于膀胱炎。

1、刺激性蒜味：見于有機(jī)磷中毒。

2、爛蘋果味：見于糖尿病酮癥酸中毒。

3、氨味：見于尿毒癥。

4、肝腥味：見于肝性腦病

1、隔餐酸性宿食：見于幽門梗阻。

2、帶糞臭味：見于腸梗阻/胃結(jié)腸瘺。

3、膿液+甜味：見于胃壞疽。

1、腐敗性臭味：見于消化不良/胰腺病變。

2、腥臭味：見于細(xì)菌性痢疾。

3、肝腥臭味：見于阿米巴痢疾。

1、帶大蒜味：見于大量食蒜者。

2、帶濃氨味：見于膀胱炎。

1、一般項(xiàng)目: (General date)

2、主訴(Chief complaints)

3、現(xiàn)病史(Present illness)

4、過去史(Past history)

5、個(gè)人史(Personal history)

6、婚姻史(Marrital hi story)

7、月經(jīng)史(Menstrual history)

8、生育史(Childbearing history)

9、家族史(Family history)

心病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和)體征及其持續(xù)的時(shí)間。也就是本次就診最主要的原因(包括1個(gè)或2~3個(gè)主要癥狀或體征)。

如:發(fā)熱1天;

腹痛、腹瀉2天;

多飲、多食、多尿、消瘦1年。

記錄簡(jiǎn)明、若同時(shí)患幾種主要疾病，主訴按其先后順序書寫，字?jǐn)?shù)一般不超過20個(gè)。

[例]

發(fā)熱1天;腹痛、腹瀉2天。

反復(fù)咳嗽、氣喘3年，加重1周。

盡可能用患者自己的語言，不用診斷用語。如糖尿病1年。

病人主要癥狀不突出，可從全面詳細(xì)的現(xiàn)病史中明確其主訴,靈活表述，應(yīng)與現(xiàn)病史一致，與主要診斷合拍。

特殊情況下主訴的記錄方式:肺癌術(shù)后2月。

1.起病情況與患病時(shí)間

2.主要癥狀的特點(diǎn)

3.病因與誘因

4.病情的發(fā)展與演變

5.伴隨癥狀

6.診治經(jīng)過

7.病程中的一般情況

1.起病情況與患病時(shí)間

(1)起病情況:

急性起病:

腦栓塞

心絞痛

腦動(dòng)脈瘤破裂

胃腸急性穿孔

緩性起病:

肺結(jié)核

腫瘤

風(fēng)濕性心臟病

(2)與疾病起病有關(guān)的因素

腦血栓:常在睡眠中發(fā)生

腦出血: 常在激動(dòng)或緊張時(shí)發(fā)生

2.主要癥狀的特點(diǎn)

部位

性質(zhì)

程度

持續(xù)時(shí)間

緩解及加重因素

(1)上腹痛、慢性、周期性節(jié)律性上腹痛。

(2) 噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨(dú)或伴疼痛出現(xiàn)。

3.病因與誘因

(1)病因:

外傷、中毒、感染

(2)誘因:

氣候變化 .

環(huán)境改變

情緒波動(dòng)

起居飲食失調(diào)

4、病情發(fā)展與演變

①主要癥狀的變化:

減輕或加重。

心前區(qū)疼痛，頻率增加，時(shí)間延長(zhǎng)。

下肢浮腫，全身浮腫，腹水。

②是否有新癥狀的出現(xiàn)。

【例如】

胃潰瘍患者:疼痛規(guī)律有改變

進(jìn)食→疼痛→緩解: 改變?yōu)闊o規(guī)律性

肺結(jié)核并發(fā)肺氣腫，突然出現(xiàn)胸痛、嚴(yán)重呼吸困難→自發(fā)性氣胸

5、伴隨癥狀

(1)定義:

在主要癥狀的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)一系列的其他癥狀。

(2)提示:

常為鑒別診斷的依據(jù)。

【例】

腹瀉伴嘔吐：急性腸胃炎

急性上腹痛伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸。

休克：急性胰腺炎或急性膽道感染。

腹瀉伴里急后重:考慮菌痢

有可能出現(xiàn)并發(fā)癥 ( 合并癥)

麻疹并發(fā)支氣管肺炎

6、診治過程

患病后在哪里治療過?

服用過什么藥?

用多少劑量?

服藥時(shí)間?

治療效果如何?

7、病程中的一般情況

(1)精神狀態(tài)

(2)體力狀態(tài)

(3)食欲及食量的改變

(4)睡眠

(5)大小便情況

【作用】

評(píng)價(jià)病情輕重

采取什么輔助措施治療

為鑒別診斷提供重要參考資料

【現(xiàn)病史注意】

與主訴應(yīng)緊密結(jié)合一致。

病情演變描述詳細(xì)，層次清楚，前后呼應(yīng)能反映疾病過程。

記錄陽性及重要陰性癥狀。

伴隨癥狀(鑒別資料)記錄充分。

力求客觀真實(shí)，結(jié)構(gòu)完整(癥狀的七項(xiàng)內(nèi)容:部位、性質(zhì)、程度、發(fā)病時(shí)間、時(shí)間過程、加重/減輕因素、伴隨癥狀)。

病人既往健康狀況和曾經(jīng)患過的疾病，重點(diǎn)應(yīng)放在與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的問題上，主要包括:

一般健康情況。

預(yù)防接種史及藥物過敏史及其它過敏史，輸血/代用品——丙肝、AIDS。

外傷、手術(shù)史。

急性傳染病史。

患過何種疾病。

【注意】

①過去患的疾病與本次相同:歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心臟病，高血壓，腎炎。

②過去患的疾病與本次不同:歸既往史，如肺炎與高血壓。

③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。

1、呼吸系統(tǒng)

咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。

2、循環(huán)系統(tǒng)

胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫。

3、消化系統(tǒng)

吞咽困難、食欲改變、反酸、噯氣、嘔吐、嘔血、腹脹、腹痛、腹瀉。

4、泌尿系統(tǒng)

排尿困難、尿頻、尿急、尿痛;尿量多少、顏色、有無尿潴留及尿失禁。

5、造血系統(tǒng)

乏力、頭暈、眼花、耳鳴等。

6、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝

怕熱、多汗、乏力、畏寒、視力障礙、食欲異常、煩渴、多尿、水腫、肌肉震顫及痙攣。

7、神經(jīng)系統(tǒng)

頭痛、失眠、記憶力減退、意識(shí)障礙、感覺運(yùn)動(dòng)異常。

8、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

骨骼發(fā)育情況肢體肌肉疼痛、痙攣、萎縮等。

9、頭顱五官

視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻衄、牙痛、牙齦出血、咽喉腫痛、聲音嘶啞。

10、精神癥狀

幻覺、妄想

1、社會(huì)經(jīng)歷

出生地、居住與旅居地區(qū)和居留時(shí)間。

2、職業(yè)及工作條件勞動(dòng)環(huán)境、工種與工業(yè)毒物、化學(xué)藥品、放射性物質(zhì)的接觸情況及時(shí)間。

3、習(xí)慣與嗜好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、煙酒嗜好及其數(shù)量。

4、冶游史

不潔性交，是否患過淋病等。

5、吸毒史

婚姻狀態(tài):未婚、已婚、離婚

結(jié)婚年齡:不能說適齡

配偶健康、關(guān)系等

1.家庭成員的健康情況。

2.家族有無類似疾病及遺傳疾病。

精神病、糖尿病、高血壓病、遺傳病等。

3.已死亡者:死因、年齡。