基于數(shù)據(jù)挖掘國(guó)醫(yī)大師張震朱建平1，田原2，魯欣羽1，田春洪2
(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明650200;2.云南省中醫(yī)中藥研究院，云南昆明650223)
摘要:目的 運(yùn)用“名醫(yī)傳承平臺(tái)”，探討“國(guó)醫(yī)大師”張震教授治療慢性非萎縮性胃炎伴或不伴糜爛、慢性萎縮性胃炎所致胃脘痛的處方用藥規(guī)律。方法 篩選、錄入田春洪教授2009年—2011年隨診張震教授記錄的72份胃脘痛病例，將癥狀、處方用藥等錄入“名醫(yī)傳承平臺(tái)”，并進(jìn)行審核和核對(duì);對(duì)核心及輔助藥物、兩味中藥間關(guān)聯(lián)度、中藥與癥狀的關(guān)聯(lián)度進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘與分析;對(duì)于數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果進(jìn)行討論，從而探討張震教授治療胃脘痛的處方用藥規(guī)律。結(jié)果通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘與分析，核心藥物共有30味，排名前5位的依次為:甘草、柴胡、白芍、香附、木香;中藥—中藥關(guān)聯(lián)度共得出5565個(gè)組合;對(duì)原始處方的伴隨癥狀進(jìn)行篩選，按出現(xiàn)頻率排序，前4位依次為:胃脘脹痛、胃脘疼痛、失眠、胃脘脹悶。結(jié)論 張震教授認(rèn)為胃脘痛為中焦氣機(jī)不利所致，治療以疏肝、和胃、健脾為主，佐以消食化滯、活血化瘀、行氣導(dǎo)滯、消痞散結(jié)等法。
關(guān)鍵詞:張震教授;名醫(yī)輔助平臺(tái);數(shù)據(jù)挖掘;胃脘痛;用藥規(guī)律
中圖分類(lèi)號(hào):Ｒ256.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1007－2349(2022)03－0012－06
DOI:10.16254/j.cnki.53-1120/r.2022.03.012
胃脘痛是指以胃脘近心窩處疼痛為主癥，常伴見(jiàn)上腹脹、惡心、反酸、噯氣等癥狀，嚴(yán)重者可伴吐血、便血等［1］。多見(jiàn)于急慢性胃炎、消化性潰瘍、胃下垂等疾?。?］。胃脘痛記載首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)》“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，民病胃脘當(dāng)心而痛”?！安煌▌t痛”和“不榮則痛”是胃脘痛的基本病機(jī)。胃氣以和降為順，外邪或內(nèi)傷、情志等致中焦氣機(jī)不利失于和降，“不通則痛”;胃陰不足或稟賦不足等致胃失濡養(yǎng)，“不榮則痛”。臨床以“通”為治療原則，何聰?shù)龋?］從四氣五味角度探析通法之理以論治胃脘痛。嚴(yán)鄭元等［4］對(duì)公開(kāi)發(fā)表的國(guó)醫(yī)大師治療胃脘痛病案進(jìn)行挖掘，得出善用行氣藥的結(jié)論。張震教授為全國(guó)第三批國(guó)醫(yī)大師、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員，從事中醫(yī)、中西醫(yī)臨床教學(xué)、科研工作已70余年。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)術(shù)成果豐碩。胃脘痛一病，張教授認(rèn)為在于中焦氣機(jī)失常，治療以疏肝和胃健脾為主，逆宜順，氣滯宜行，熱宜清等，以恢復(fù)胃氣機(jī)的正常功能。
本研究利用“名醫(yī)傳承平臺(tái)”［5］整理張教授診治慢性非萎縮性胃炎伴或不伴糜爛、慢性萎縮性胃炎所致胃脘痛病案，并系統(tǒng)分析，總結(jié)及挖掘張教授治療胃脘痛思想及用藥，反映張教授疏調(diào)氣機(jī)獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，分析其用藥規(guī)律，為傳承學(xué)術(shù)思想及臨床用藥提高指導(dǎo)。田春洪教授2009年—2011年跟隨張震教授門(mén)診記錄的72份病例。符合2017版胃脘痛中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)［1］:胃脘痛伴有上腹脹、納呆、惡心、嘔吐、嘈雜、反酸、噯氣等癥狀。(1)符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)須同時(shí)滿足胃鏡檢查見(jiàn)慢性非萎縮性胃炎伴或不伴糜爛、慢性萎縮性胃炎患者。(1)診斷為胃腸道腫瘤、肝膽惡性腫瘤、寄生蟲(chóng)感染、慢性胰腺疾病等患者。(2)使用中藥湯劑治療期間，同時(shí)口服西藥及中成藥、膏方等的患者。參照《中藥學(xué)》［6］及《中華人民共和國(guó)藥典》［7］，對(duì)錄入的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，如波蔻規(guī)范后為豆蔻，臺(tái)烏規(guī)范后為烏藥，元胡規(guī)范后為延胡索。藥物劑量竹茹1團(tuán)約為5g，荷頂1個(gè)約為5g，胖大海1個(gè)約為3g。將72份處方錄入Excel表格，由田春洪教授核對(duì)后，再由雙人錄入“名醫(yī)傳承平臺(tái)”。通過(guò)“名醫(yī)傳承平臺(tái)”中“分析結(jié)果”模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得出核心及輔助藥物、兩味中藥間關(guān)聯(lián)度、中藥與癥狀的關(guān)聯(lián)度圖表。分析并向張震教授請(qǐng)教，對(duì)數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果進(jìn)行取舍，使得數(shù)據(jù)分析結(jié)果符合張震教授臨床使用情況。研究所納入病例為回顧性病例，故病案錄入以田春洪教授所記錄的第一手資料進(jìn)行錄入，疾病癥狀未能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。統(tǒng)計(jì)72份處方，共使用106味中藥。其中，屬于核心類(lèi)藥物的中藥有30味。以拓?fù)渲行姆謹(jǐn)?shù)(THScore)列為關(guān)鍵詞進(jìn)行降序排列。拓?fù)渲行姆謹(jǐn)?shù)即反映該味中藥在整個(gè)處方中是否屬于核心藥物。使用頻率最高的5味中藥依次是:甘草、柴胡、白芍、香附、木香。見(jiàn)表1、圖1。
2.2中藥—中藥關(guān)聯(lián)度分析在中藥—中藥關(guān)聯(lián)度分析模塊中，共計(jì)有5565個(gè)組合，篩選Co_level=4、co_event≥5的組合，以協(xié)同等級(jí)為主關(guān)鍵詞、協(xié)同比率為次關(guān)鍵詞對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行降序排列，篩選協(xié)同比率≥45%的藥物組合(表2)。其中，出現(xiàn)頻次最高的是柴胡和白芍，使用頻次達(dá)到47次，其次為延胡索和香附、木香和丹參。以柴胡和白芍為例，Prob_1to2則代表有柴胡出現(xiàn)白芍的概率為81%，Prob_2to1代表處方中有白芍進(jìn)而出現(xiàn)柴胡的概率為96%。柴胡和白芍為張教授疏調(diào)安胃湯［8］方中核心藥組，柴胡可宣透疏達(dá)，白芍?jǐn)筷幦岣?，兩藥合用可散中有收，另柴胡輕清升發(fā)，利于氣的升動(dòng);白芍與甘草又可“酸甘化陰”，疏肝并可養(yǎng)肝，亦是肝體陰而用陽(yáng)的體現(xiàn)。延胡索及香附為張教授治療痛證常用藥組，痛證均可用之，尤善氣滯之痛。丹參和郁金則為方中行氣活血之藥，氣行而血行，血活則流行順暢。而桑枝與姜黃、浙貝母與前胡、玉竹與北沙參于本病中無(wú)實(shí)際意義。
對(duì)106味中藥進(jìn)行篩選，支持度設(shè)置為min－max。得出－4、－3、－2、－1、0、1、2、3、4共9個(gè)層次。等級(jí)越高表示協(xié)同度越高，負(fù)數(shù)越小代表互斥度越高。圖2所示反映50味常用中藥組合。
在中藥與癥狀分析模塊中，一共有228組中藥—癥狀組合。所記錄病案中，以胃脘脹痛為主要表現(xiàn)，即以胃脘脹悶和疼痛同時(shí)出現(xiàn)。以癥狀支持度為關(guān)鍵詞、協(xié)同指數(shù)為次關(guān)鍵詞對(duì)中藥—癥狀組合表作降序排列，篩選得出排序較高的5味中藥(見(jiàn)表3)。據(jù)原始處方，約有15%的胃脘痛患者伴隨有失眠癥狀，即“胃不和則臥不安”。張教授認(rèn)為，脾胃氣機(jī)升降無(wú)序、氣血生化乏源，均能導(dǎo)致不寐的發(fā)生。治療時(shí)在疏調(diào)氣機(jī)的基礎(chǔ)上輔以安神助眠之品，濕濁重者予九節(jié)菖蒲，較石菖蒲安神之功更強(qiáng);肝血虛者則以酸棗仁養(yǎng)血安神，且與疏調(diào)安胃湯中川芎、茯苓等有酸棗仁湯之意;氣滯不舒予合歡花行氣導(dǎo)滯，鉤藤為風(fēng)藥，助肝行氣且能燥濕，適于濕濁重者;因疼痛不能入睡，則先治其標(biāo)，痛去則眠安，延胡索常與香附合用。
伴隨納差、納呆，除脾胃自身疾病外，尚有肝氣不舒導(dǎo)致納呆。即予砂仁、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金等益氣健脾，李中梓《雷公炮制藥性解》載枳殼“泄腹中滯塞之氣，去胃中隔宿之食?！睂?duì)于胃腑氣機(jī)不利或胃中宿食不化而納呆患者，則以枳殼與之;小茴香用于脾胃有寒患者，常與烏藥、高良姜等合用。胃脘脹悶而無(wú)痛者，在于中焦氣機(jī)不利，濕濁之氣不能順降，即予降濁逆之氣的紫蘇梗，降逆的法半夏，豆蔻、陳皮可燥濕行氣，枳實(shí)《本草經(jīng)集注》載可“安胃氣”且能“破結(jié)實(shí)，消脹滿?！蓖呃阕?、海螵蛸合用，可制酸止痛，張教授常用于反酸或見(jiàn)胃脘灼熱疼痛患者;反酸，在于中焦氣機(jī)氣滯或氣阻，常因肝氣犯胃、食滯或寒濕內(nèi)阻。胃脘灼熱，常見(jiàn)于胃陰不足、脾胃濕熱或肝火犯胃，鑒別在于病情急緩，伴或不伴情志不遂、實(shí)火、濕熱或胃陰虧虛等，熱重者加加蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒。竹茹甘寒可以清熱，另可止嘔，可緩熱證反酸而嘔;砂仁、法半夏可和胃止嘔，緩反酸之劇?？诳鄤t施以溫膽湯或十味溫膽湯，常用藥物有法半夏、枳實(shí)、竹茹、陳皮、夏枯草、梔子等，延胡索于此處并不能體現(xiàn)張教授治療口苦用意。整理時(shí)見(jiàn)吐血急癥，屬肝氣犯胃、胃陰不足證，治療遵葉天士“宜降氣不宜降火”之意，在疏調(diào)安胃基礎(chǔ)上加仙鶴草、白茅根、茜草等涼血止血，加旱蓮草可養(yǎng)陰止血，加桔梗開(kāi)宣肺氣，助肺治節(jié)之功。設(shè)置支持度0.1—0.5，協(xié)同度0.6—1，共計(jì)12對(duì)中藥—癥狀對(duì)應(yīng)關(guān)系(見(jiàn)圖3)。圖3反映特定癥狀與特定藥物關(guān)系，對(duì)癥狀—中藥關(guān)系及核心輔助藥物關(guān)系進(jìn)行補(bǔ)充。
設(shè)置Co_ratio=0.3、Co_event=6，展示5組組藥物組合(表4)。組1主要均為張教授疏調(diào)安胃湯中組成。組2與臨床運(yùn)用無(wú)實(shí)際關(guān)聯(lián)，舍去。組3為益氣健脾組合，常用于伴見(jiàn)納差及胃脘脹悶患者。組4中葛根、蔓荊子為升舉清陽(yáng)用藥，治療頭昏、頭暈、頭目不清等癥。組5為胃脘痛伴見(jiàn)失眠常用藥。
中藥成組以拓?fù)渲行姆謹(jǐn)?shù)對(duì)每組間藥物的重要程度進(jìn)行排序，每個(gè)條形表示一味中藥，長(zhǎng)度越長(zhǎng)則表示該藥重要性更高(圖4)。數(shù)據(jù)挖掘顯示“不支持”的藥物有紫蘇梗、延胡索、枳殼、烏藥、陳皮，實(shí)為張教授治療胃脘痛的常用藥物。
張教授認(rèn)為，胃脘痛為病在于中焦氣機(jī)失常。辨證時(shí)可遵循“兩態(tài)三三構(gòu)型規(guī)律”［9］，得出證型后可采用疏調(diào)氣機(jī)治法。病在胃，可有胃脘脹滿或疼痛，厭食或易饑，呃逆噯氣，嘈雜，惡心，嘔吐等主要表現(xiàn);病在脾，主要有消化不良，食欲不振，大便不實(shí)，脘腹悶脹等。以氣虛為基礎(chǔ)證候?yàn)槔?，脾氣虛證即是具體證候，可見(jiàn)面色萎黃，納呆，食少腹脹而餐后更甚等;胃氣虛證可見(jiàn)脘腹痞悶或隱痛，不欲進(jìn)食，噯氣不舒等。氣虛又可夾濕、夾寒、夾瘀、夾痰等，進(jìn)而向痰瘀互結(jié)等證候轉(zhuǎn)化，共同組成證候?qū)哟谓Y(jié)構(gòu)的另一層面。以此為參照，結(jié)合所在臟腑典型臨床表現(xiàn)，可快速定出病位及證型并擬定治法。治療以疏調(diào)氣機(jī)為治法，治療時(shí)以疏肝、和胃、健脾為主，佐以消食化滯、活血化瘀、行氣導(dǎo)滯、消痞散結(jié)等。正如葉天士所言“通字須究氣血陰陽(yáng)。”矯枉糾偏，使得氣機(jī)正常運(yùn)行，則胃脘疼痛自去。食積常以神曲、麥芽、雞內(nèi)金等;血瘀有丹參、澤蘭、紅花等用藥;胃陰虛加北沙參、麥冬、石斛等;脾胃有寒加小茴香、烏藥、高良姜等;胃酸分泌過(guò)多加瓦楞子、海螵蛸制酸止痛;對(duì)影像學(xué)證實(shí)有非萎縮性胃炎或伴糜爛患者，加地榆、仙鶴草收斂止血。吐血急癥，明晰因陰虛、肝氣犯胃或脾胃濕熱等，在疏調(diào)氣機(jī)基礎(chǔ)上加減以止血之品，氣機(jī)運(yùn)行通暢則可發(fā)揮氣對(duì)血的統(tǒng)帥作用。本研究借助“名醫(yī)傳承平臺(tái)”對(duì)張震教授治療胃脘痛病案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和分析，綜合以上數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果及向張教授對(duì)結(jié)果分析進(jìn)行請(qǐng)教，對(duì)張教授常用藥物及藥對(duì)等進(jìn)行歸納。對(duì)繼承和學(xué)習(xí)張教授學(xué)術(shù)思想提供了新的方式和思路，同時(shí)，以數(shù)據(jù)支持的角度為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提供支撐。參考文獻(xiàn):
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(收稿日期:2021－09－19)
