初發(fā)期，往往是體檢發(fā)現(xiàn)的血糖升高，患者沒(méi)什么癥狀，偶爾發(fā)現(xiàn)體重下降，口渴。這個(gè)階段的病人體質(zhì)比較壯實(shí)，年紀(jì)比較輕，病位多在腑，可在胃、在腸、在膽、在膀胱。

再講一些具體的病，像最常見(jiàn)的大血管并發(fā)癥，如冠心病早期，病人如果在某個(gè)階段感覺(jué)胸悶、氣促，這時(shí)候的癥狀表現(xiàn)很符合心陰陽(yáng)虛損，我們從《傷寒論》治心的經(jīng)方去思考，比如說(shuō)心陽(yáng)虛，代表的有桂甘系列，如桂甘龍牡湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝加桂湯；陽(yáng)虛水停的有苓桂系列，像苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯等。治腎陽(yáng)虛的有姜附系列；還有心陰陽(yáng)兩虛的炙甘草湯；心氣虛的建中湯等。講的都是心陽(yáng)受損。熟練掌握以上的方證條文都有助于臨床的辨治。

如果病人出現(xiàn)脈促胸悶，或者脈微惡寒，且表邪同時(shí)存在時(shí)，則需考慮是否與氣郁有關(guān)，方可用疏肝行郁的四逆散。梔子豉湯證的心煩不得眠，反復(fù)顛倒，心中懊惱，見(jiàn)心中結(jié)痛，胸中窒者也是不能忽略的。除了出現(xiàn)冠心病，大血管并發(fā)癥還會(huì)導(dǎo)致腦梗，中風(fēng)后遺癥，常見(jiàn)的虛證有脾陽(yáng)虛，腎虛，腎陽(yáng)虛，脾虛水停，腎虛水犯，以及肝郁氣滯等，實(shí)證的像瘀熱互結(jié)用桃核承氣湯，出現(xiàn)痰熱的用陷胸湯；我們醫(yī)院已經(jīng)把這個(gè)桃核承氣湯加減方做成了中成藥，叫降糖三黃片，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)它對(duì)心腎具有很好的保護(hù)作用。

又如糖尿病的大血管并發(fā)癥中，以肢體麻木，拘攣為主的，治療可用當(dāng)歸四逆湯、真武湯；寒邪偏盛的手足痛，骨節(jié)痛用附子湯、芍藥甘草湯。

糖尿病微血管的并發(fā)癥，最常見(jiàn)的是糖尿病腎病，常用的有真武湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯；兼有外感的麻黃附子細(xì)辛湯等等。

眼底病變也是糖尿病的微血管病變終點(diǎn)，眼底檢查發(fā)現(xiàn)有水腫的，可以用利水的方，像苓桂術(shù)甘湯、五苓散、真武湯都可以；有出血的就用黃連阿膠湯；情志所致氣郁的用柴胡劑、四逆散；瘀血比較重的，用桃核承氣湯，這些都是臨床常用的方。

心肌病變也是微血管并發(fā)癥之一，但診斷較困難，以充血性心力衰竭為常見(jiàn)表現(xiàn)，診斷上目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以下幾點(diǎn)可供參考：①確診糖尿?。ㄓ绕涫?型糖尿?。＂谟行牧λソ叩呐R床表現(xiàn)。③心臟擴(kuò)大伴心臟收縮功能受損，心臟無(wú)擴(kuò)大者則有舒張功能障礙。④排除了高血壓心臟病、冠心病及風(fēng)濕性心臟瓣膜病等其他心臟病引起的心衰。⑤必要時(shí)行心肌活檢。⑥有其他微血管病變，如視網(wǎng)膜、腎血管病變者則支持診斷。一般患者最明顯的表現(xiàn)為心悸，甚至有水腫，按照陽(yáng)虛水泛、陽(yáng)虛水停來(lái)辨治。

還有一些小血管的并發(fā)癥，包括周圍神經(jīng)病變，胃腸植物神經(jīng)病變，糖尿病神經(jīng)源性膀胱。

心臟植物神經(jīng)病變是營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管發(fā)生了病變，有寒有虛，寒用當(dāng)歸四逆湯，虛用桂枝新加湯，陽(yáng)虛用附子湯、四逆湯，肝郁用小柴胡、四逆散。內(nèi)臟植物神經(jīng)病變包括胃輕癱，用三瀉心湯、大黃黃連瀉心湯，熱痞癥兼有腎陽(yáng)不足的用附子瀉心湯，氣虛氣滯腹脹用厚樸生姜半夏甘草人參湯，脾虛痰濕內(nèi)阻的用旋覆代赭湯，胃虛水停的用苓桂甘姜湯，脾虛水停的用苓桂術(shù)甘湯。

責(zé)編 | 袁顥瑜

審核 | 李賽美 

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