【原】2016 CSCO搶先看 | 王永勝：新輔助化療前、后前哨淋巴結(jié)活檢臨床研究進(jìn)展

腫瘤醫(yī)學(xué)論壇 2022-06-16 發(fā)布于廣東

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近年來，隨著乳腺癌新輔助化療適應(yīng)證的不斷遷移、病理完全緩解（pCR）標(biāo)準(zhǔn)的確定、美國(guó)FDA認(rèn)可通過新輔助化療平臺(tái)快速審批新藥等進(jìn)展，乳腺癌新輔助化療受到越來越多的關(guān)注。SLNB已經(jīng)成為臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者腋窩處理的標(biāo)準(zhǔn)模式，但臨床腋淋巴結(jié)陽性患者經(jīng)新輔助化療后臨床轉(zhuǎn)陰性后SLNB可否準(zhǔn)確評(píng)估其腋淋巴結(jié)狀況、接受新輔助化療患者腋窩SLNB的時(shí)機(jī)備受關(guān)注。

臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌新輔助化療前、后前哨淋巴結(jié)活檢

1.新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的可行性

由于新輔助化療后腫瘤組織壞死、淋巴管纖維化和堵塞會(huì)影響淋巴結(jié)引流的通路，可降低新輔助化療后行SLNB 的成功率和準(zhǔn)確率。此前的單中心或多中心試驗(yàn)樣本量較小、結(jié)果也存在差異；但Deurzen和Kelly的兩篇薈萃分析數(shù)據(jù)顯示，新輔助化療后SLNB的成功率和假陰性率分別為90.9%、90%，12%、10.5%，與常規(guī)SLNB者接近。2008年美國(guó)NCI召集的乳腺癌新輔助化療后局部區(qū)域處理專家共識(shí)會(huì)指出，臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者新輔助化療前后均可進(jìn)行SLNB。

2.新輔助化療前、后前哨淋巴結(jié)活檢的時(shí)機(jī)選擇

接受新輔助化療治療的臨床腋淋巴結(jié)陰性患者選擇SLNB的時(shí)機(jī)仍然存在爭(zhēng)議，新輔助化療前、后選擇SLNB的優(yōu)劣勢(shì)如表1。總體來看，臨床腋淋巴結(jié)陰性患者新輔助化療前后進(jìn)行SLNB都是可行的，具有相似的成功率和準(zhǔn)確性。NAC后進(jìn)行SLNB更受眾多 SLNB 指南與專家共識(shí)的推崇，患者可以更多地接受NAC的腋窩降期獲益，避免ALND及其并發(fā)癥。

表1. 臨床腋淋巴結(jié)陰性患者新輔助化療前、后SLNB的優(yōu)劣勢(shì)比較

臨床腋淋巴結(jié)陽性乳腺癌新輔助化療降期后前哨淋巴結(jié)活檢

乳腺癌新輔助化療不僅可以使乳腺原發(fā)腫瘤降期以增加保乳手術(shù)機(jī)會(huì)，也可使約40%的腋淋巴結(jié)陽性患者降期為陰性患者。隨著SLNB在臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者的腋窩分期中取得了巨大成功，可否將其應(yīng)用于新輔助化療后腋淋巴結(jié)降期乳腺癌患者越來越受到關(guān)注，如能避免對(duì)該部分患者施行ALND及其并發(fā)癥，可使乳腺癌患者自新輔助化療的獲益最大化，也是個(gè)體化和精準(zhǔn)化治療在乳腺癌腋窩處理的進(jìn)一步探索。

1.新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的可行性

臨床腋淋巴結(jié)陽性患者經(jīng)新輔助治療后降期為臨床及影像學(xué)陰性患者SLNB在部分單中心、小樣本研究中獲得了成功，基于相關(guān)研究的薈萃分析也提示其具有較好的成功率和假陰性率，但其假陰性率尚未在多中心、大樣本研究中得到認(rèn)可。

ACOSOG Z1071試驗(yàn)入組136個(gè)中心756例cT0-4N1-2M0經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的腋淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者。完成新輔助化療后先進(jìn)行SLNB，之后進(jìn)行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）?？稍u(píng)價(jià)的689例患者新輔助化療后SLNB的成功率92.7%、準(zhǔn)確性91.2%、假陰性率14.7%。cN1患者檢出1枚及≥2枚SLN的假陰性率分別為31.5%和12.6%，40%的患者腋淋巴結(jié)達(dá)到pCR、另外40%的患者SLN為腋窩唯一陽性淋巴結(jié)。研究者認(rèn)為SLNB是評(píng)估腋淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者新輔助化療后腋淋巴結(jié)殘留病灶的有效方法，可以減少腋窩降期患者的腋窩手術(shù)范圍。

SENTINA試驗(yàn)入組103個(gè)中心的1737例患者cN0-1乳腺癌患者，依據(jù)臨床影像腋窩淋巴結(jié)評(píng)估及其對(duì)新輔助化療療效評(píng)價(jià)分為4組。結(jié)果表明新輔助化療前SLNB具有極高的成功率（99.1%）；新輔助化療前SLN陽性患者新輔助化療后再次SLNB的成功率（60.8%）和假陰性率（51.6%）均不能滿足臨床要求，此前的局部和全身治療顯著影響了示蹤劑的攝取和SLNB的成功率。新輔助化療后由cN1降期為cN0患者SLNB的成功率和假陰性率分別為80.1%和14.2%，研究者認(rèn)為也難以滿足臨床需求。

2.降低新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢假陰性率的可行措施

外科技術(shù)對(duì)降低SLNB的假陰性率非常重要，聯(lián)合采用核素與藍(lán)染料示蹤技術(shù)及檢出2個(gè)以上SLN均可顯著影響SLNB的假陰性率（分別10.8%和9.1%），新輔助化療前腋淋巴結(jié)穿刺時(shí)放置標(biāo)志物及對(duì)SLN的化療效果仔細(xì)進(jìn)行病理組織學(xué)評(píng)估也有助于降低SLNB的假陰性率。此外，聯(lián)合SLN免疫組化染色亦可顯著降低SLNB的假陰性率（8.7% vs. 16.0, p=0.001）。

3.新輔助化療腋窩降期患者前哨淋巴結(jié)活檢替代腋淋巴結(jié)清掃術(shù)結(jié)果

目前國(guó)際上尚無臨床腋淋巴結(jié)陽性患者新輔助化療腋窩降期后SLNB替代ALND的多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果報(bào)道，已有的單中心試驗(yàn)結(jié)果顯示其具有較好的區(qū)域控制率。

2015年St. Gallen乳腺癌會(huì)議對(duì)乳腺癌新輔助治療及降期后的乳腺局部（保乳手術(shù)）和區(qū)域處理（SLNB及放療）給予了充分關(guān)注。歐洲腫瘤所的Galimberti教授對(duì)新輔助治療后SLNB的可行性進(jìn)行了大會(huì)報(bào)告，包括新輔助治療后SLNB的回顧性和前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果，并首次報(bào)告了歐洲腫瘤所新輔助治療后SLN陰性患者避免ALND的單中心單臂研究的可喜結(jié)果。

小結(jié)

臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者SLNB替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）已獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持和相關(guān)指南共識(shí)的推薦，前哨淋巴結(jié)（SLN）陰性乃至適合條件的SLN 1-2個(gè)陽性患者均可安全地避免ALND及其相關(guān)并發(fā)癥，顯著改善了患者的生活質(zhì)量。乳腺癌新輔助化療可使三分之一的腋淋巴結(jié)陽性患者降期為腋淋巴結(jié)陰性，如何將SLNB的臨床獲益外推至這部分腋窩降期患者，是個(gè)體化和精準(zhǔn)化治療在乳腺癌腋窩處理的進(jìn)一步探索。

對(duì)于臨床腋淋巴結(jié)陰性患者，新輔助治療前后進(jìn)行SLNB都是可行的，具有相似的成功率和準(zhǔn)確性。新輔助治療后進(jìn)行SLNB更受推崇，患者可以更多地接受新輔助治療的腋窩降期獲益，避免ALND及其并發(fā)癥。

對(duì)于臨床腋淋巴結(jié)陽性患者，新輔助治療臨床腋窩降期后SLNB的總體假陰性率仍難以滿足臨床要求，盡管采用雙示蹤劑、檢出3個(gè)及以上SLN、新輔助治療前腋窩陽性淋巴結(jié)標(biāo)記、術(shù)前腋窩超聲評(píng)估等技術(shù)的聯(lián)合使用可以有效降低假陰性率至10%以下。此外，新輔助治療后殘留的陽性淋巴結(jié)的生物學(xué)特性與未接受新輔助治療患者不同，其對(duì)化療耐受、對(duì)放療耐受的可能性也較大，可能具有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。更為重要的是，目前尚缺乏新輔助治療后SLN陰性患者SLNB替代ALND的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果。因此，對(duì)該部分患者SLNB的臨床研究應(yīng)該鼓勵(lì)和支持，但其替代ALND的臨床實(shí)踐應(yīng)該慎重。

作為個(gè)體化和精準(zhǔn)化治療的進(jìn)一步探索，新輔助治療后SLNB充分利用了全身治療對(duì)乳腺癌局部區(qū)域控制的獲益，新輔助治療后腋窩降期患者SLNB替代ALND應(yīng)具有光明的前景。中國(guó)學(xué)者在該領(lǐng)域已有單中心的可喜研究結(jié)果，期待中國(guó)該領(lǐng)域的前瞻性、多中心、隨機(jī)研究結(jié)果。