冠脈微循環(huán)的概念

冠脈微循環(huán)是指直徑<200微米(Eur heart J 2012)的微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)。冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支血管的內(nèi)彈性膜和中膜平滑肌發(fā)達(dá)，具有收縮力，能使管腔明顯的縮小或擴(kuò)大，從而調(diào)節(jié)和分配到心臟各個(gè)部位的血流。

而小動(dòng)脈和微動(dòng)脈（亦稱外周阻力血管，特別是直徑<300微米微動(dòng)脈）仍屬肌性動(dòng)脈，其收縮和擴(kuò)張可顯著影響心肌血流量和冠狀動(dòng)脈阻力變化。其中冠脈微循環(huán)網(wǎng)是冠狀動(dòng)脈的主要的阻力血管床和心肌代謝場(chǎng)所。

冠脈微循環(huán)功能障礙的認(rèn)識(shí)和評(píng)估

什么樣的患者要考慮冠脈微循環(huán)障礙？梁春教授認(rèn)為，患者往往有比較典型的心絞痛的癥狀，但做冠脈CTA或冠脈造影發(fā)現(xiàn)，大血管正常，沒(méi)有辦法解釋患者的心絞痛和心肌缺血的情況。對(duì)這部分患者，我們首先要考慮冠脈微循環(huán)的障礙。但現(xiàn)在缺乏直接評(píng)估冠脈微循環(huán)功能的方法，只能間接地，或者影像學(xué)的整體評(píng)估。

毛威教授介紹，Lancet雜志專門(mén)提到非梗阻性的冠狀動(dòng)脈性的心肌梗死，臨床有相當(dāng)比例的STEMI（ST段抬高型心肌梗死）的患者，這是經(jīng)典的心肌梗死的表現(xiàn)形式。這種患者在造影的過(guò)程中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的梗阻性病變，沒(méi)有看到斑塊破裂。事實(shí)上，從冠心病診斷的所謂金標(biāo)準(zhǔn)——冠狀動(dòng)脈造影來(lái)說(shuō)，我們只能看到5%的冠狀動(dòng)脈， 95%的冠狀動(dòng)脈通常的冠狀動(dòng)脈造影看不到。

冠脈微循環(huán)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床特別關(guān)注人群？

微循環(huán)的診斷有金標(biāo)準(zhǔn)嗎？毛威教授：“有，也就是冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力，既取決于微循環(huán)，也取決于大冠狀動(dòng)脈血管。500微米以上的傳輸血管，主要起到輸血的功能。真正的微循環(huán)是什么呢？200微米以下的，跟心肌細(xì)胞密切結(jié)合，直接灌注心肌細(xì)胞。這種血管如果出現(xiàn)問(wèn)題，怎么判斷？即微循環(huán)的阻力指數(shù)。傳輸血管臨床上應(yīng)用非常成熟的是FFR，冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的測(cè)定，兩者結(jié)合起來(lái)，那就是冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力?！?/p>

梁春教授：“冠心病的危險(xiǎn)因素，比如高血脂，高血壓，吸煙等都是冠脈微循環(huán)的危險(xiǎn)因素；以及糖尿病患者、肥胖患者。還有臨床常見(jiàn)的精神應(yīng)激——緊張、交感過(guò)度興奮，這種導(dǎo)致的微循環(huán)的障礙，呈明顯上升的趨勢(shì)。針對(duì)女性，雌激素的缺乏也是重要因素。除此以外，還要考慮醫(yī)源性因素，介入治療中產(chǎn)生的比如急性心肌梗死，或冠脈介入治療或者搭橋時(shí)，導(dǎo)致心肌遠(yuǎn)端的灌注不足、損傷，或者微栓塞或者痙攣等引起。它對(duì)患者的影響不但表現(xiàn)在癥狀，可能還對(duì)患者愈后產(chǎn)生不良后果。所以，學(xué)界對(duì)冠心病的概念產(chǎn)生了轉(zhuǎn)變：不單要注重大血管，還要注重冠脈微循環(huán)障礙?！?/p>

冠脈微循環(huán)障礙的藥物治療

梁春教授：“目前還沒(méi)有理想的藥物。臨床基本采取階梯治療：第一步，針對(duì)危險(xiǎn)因素，或加重的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)；如果控制得不好，西醫(yī)治療主要推薦β受體阻滯劑和鈣拮抗劑為主要治療藥物；直接作用微循環(huán)的化學(xué)藥，例如尼可地爾、鈣通道阻滯劑，α受體拮抗劑，已明確對(duì)改善微循環(huán)有作用，但療效不盡如人意?！?/p>

中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)

毛威教授指出，中藥可以發(fā)揮很重要的作用。中藥的特點(diǎn)是多靶點(diǎn)，在改善微循環(huán)上也有很多臨床前的研究證據(jù)。比如麝香保心丸，芳香溫通、益氣強(qiáng)心。國(guó)內(nèi)正在進(jìn)行一項(xiàng)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)應(yīng)該能夠非常好地來(lái)回答關(guān)于麝香保心丸對(duì)慢性穩(wěn)定型冠心病的作用。這個(gè)結(jié)果我們是翹首以盼的。這一類(lèi)的中藥是有非常明確的，在微循環(huán)保護(hù)上面有很重要的作用。這些作用在目前的臨床前研究中，很多的研究結(jié)果一致性非常好，可以有效改善內(nèi)皮功能、保護(hù)微循環(huán)，進(jìn)而改善病人的臨床癥狀。

梁春教授認(rèn)為，麝香保心丸正在進(jìn)行中的100個(gè)中心、入組2700例冠心病患者的大型臨床研究將為證實(shí)其有效性增加更強(qiáng)的有力證據(jù)。西醫(yī)在治療上的一些難點(diǎn)、盲點(diǎn)，往往就是中西醫(yī)結(jié)合治療發(fā)揮的一個(gè)最好方向。