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《傷寒論·辨太陰病脈證并治》云：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之……桂枝加芍藥湯方：桂枝（去皮）、生姜（切）各三兩，芍藥六兩，甘草（炙）二兩，大棗（擘）十二枚?！?/span> 《絳雪園古方選注》云：“桂枝加芍藥湯，此用陰和陽法也，其妙即以太陽之方，求治太陰之病。腹?jié)M時痛，陰道虛也，將芍藥一味倍加三兩，佐以甘草，酸甘相輔，恰合太陰之主藥；且倍加芍藥，又能監(jiān)桂枝深入陰分，升舉其陽，辟太陽陷入太陰之邪。復有姜、棗為之調(diào)和，則太陽之陽邪，不留滯于太陰矣。” 《傷寒貫珠集》云：“桂枝所以越外入之邪，芍藥所以安傷下之陰也。按《金匱》云'傷寒陽脈澀、陰脈弦，法當腹中急痛者，與小建中湯；不瘥者，與小柴胡湯’，此亦邪陷陰中之故。而桂枝加芍藥，亦小建中之意，不用膠飴者，以其腹?jié)M，不欲更以甘味增滿耳?！?/span> 《方劑學》云：“太陽病誤下傷中，土虛木乘之腹痛”。臨床常用于土虛木乘，形成的腹痛，常用于治療慢性胃炎、慢性腸炎、胃下垂、術后腸黏連等。如腹?jié)M脾虛有濕者，加厚樸、半夏、茯苓、藿香；腹痛甚者，加大芍藥用量；肝郁氣滯煩躁不安加柴胡，梔子；下焦虛寒加烏藥、肉蓯蓉等。桂枝加芍藥湯辨證要點為腹?jié)M時痛，攣急痛，喜按。而痰熱內(nèi)蘊證，脾胃病日久傷陰者慎用本方。
醫(yī)案舉例 隋某，女，25歲。初診日期：2017年10月24日。 主訴：脘腹痞塞、嘈雜時作2年，加重半個月。 病史：2年前受涼后出現(xiàn)嘈雜，痞滿，余無不適，熱敷后上述癥狀好轉。近兩年因受涼或勞累后上述癥狀時有反復，口服多潘立酮時有好轉。半個月前，后者受涼后上述癥狀再次發(fā)作，口服多潘立酮無效。為進一步診治，就診于我門診。 刻下：嘈雜，痞滿，無反酸，口中自覺異味，手腳涼，睡眠差，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。末次月經(jīng)2017年10月5日，月經(jīng)量少。平素飲食不節(jié)，過飽或過饑，易惱怒。2017年9月10日胃鏡：慢性非萎縮性胃炎，賁門松弛，Hp（-）。 中醫(yī)診斷：痞滿（脾虛氣滯）。 西醫(yī)診斷：①慢性膽囊炎；②脂肪肝（輕度）。 方宗：藿樸夏苓湯。 處方：姜半夏10g，川厚樸15g，藿香5g，益母草15g，青皮15g，陳皮15g，紫蘇梗15g（后下），連翹15g，海螵蛸20g，木香10g，郁金15g，炒酸棗仁15g，夜交藤15g，沙參15g，合歡花15g，生姜5g，大棗5g。10劑，水煎服。
二診：2017年11月10日。痞滿緩解，口中異味減輕，睡眠改善，月經(jīng)量仍少，余癥同前。舌淡紅苔薄白，脈細。 治法：益氣健脾，燥濕化痰。 方宗：半夏厚樸湯合六君子湯。 處方：川厚樸15g，姜半夏10g，云茯苓25g，白術10g，黨參15g，沙參10g，青皮15g，陳皮15g，連翹15g，益母草15g，牛膝10g，炒酸棗仁15g，紫蘇梗15g（后下），炙雞內(nèi)金15g，海螵蛸20g，川芎10g，炙甘草10g，生姜5g，大棗5g。10劑，水煎服。
三診：2017年11月27日。飯后胃脹、打嗝減輕，口中異味減輕，胃仍怕涼，矢氣頻較前好轉，面色青，手腳涼，無口苦，睡眠可，二便調(diào)。末次月經(jīng)2017年11月5日，月經(jīng)量少，血塊，月經(jīng)行10日干凈。乳腺彩超：乳腺增生。 治法：健脾滋陰，行氣解郁。 方宗：半夏厚樸湯合桂枝加芍藥湯。 處方：川厚樸15g，姜半夏10g，云茯苓25g，白術10g，黨參20g，沙參15g，青皮15g，陳皮15g，連翹15g，益母草15g，牛膝10g，炒酸棗仁15g，炙雞內(nèi)金15g，海螵蛸20g，川芎10g，桂枝10g，醋白芍20g，生甘草10g。10劑，水煎服。
按語 患者以脘腹痞塞、嘈雜時作2年，加重半個月為主癥，中醫(yī)診斷“痞滿”。 嘈雜，痞滿，無反酸，口中自覺異味，手腳涼，睡眠差，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。中醫(yī)辨證“脾虛氣滯”。 本案患者平素飲食無規(guī)律，長期以往，損傷脾胃，使得脾虛運化無權，脾失健運，氣機升降失常，氣滯濕阻中焦。脾虛氣血生化乏源，月經(jīng)量少。年輕女性，平素易惱怒，肝郁氣滯。婦人多“郁、滯”。婦人痞滿，三因制宜因人制宜，故第一步首先行氣解郁，第二部益氣補脾，第三部健脾滋陰。 首診以清熱利濕、宣暢氣機之藿樸夏苓湯為基礎方，加青皮、陳皮、紫蘇梗、木香、郁金等理氣藥，重在行氣解郁。考慮患者時有反酸，加海螵蛸制酸止痛；月經(jīng)量少以益母草養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)；連翹清熱、散結；睡眠差，以酸棗仁、夜交藤養(yǎng)肝寧心安神，合歡花，解郁安神，滋陰補陽，理氣開胃。 二診用半夏厚樸湯合六君子湯，重在益氣健脾。痞滿緩解，去木香、郁金；睡眠改善，去夜交藤、合歡花；口中異味緩解，去藿香；食欲差，加雞內(nèi)金健胃消食；月經(jīng)量仍少，加川芎、牛膝活血行氣解郁，引血下行。 三診用半夏厚樸湯合桂枝加芍藥湯，重在健脾滋陰。痞滿減輕，去紫蘇梗；舌尖紅，脈細，不可認為濕熱內(nèi)盛，若用清熱之藥，更傷脾陽，則犯虛虛之錯，故健脾不忘佐芍藥、甘草，酸甘化陰，取“陰中求陽”之意，倍芍藥加強柔肝斂陰作用，又以沙參滋陰，且炙甘草改為生甘草。桂枝、芍藥又可調(diào)和營衛(wèi)，生姜、大棗升騰脾胃生發(fā)之氣而助調(diào)和營衛(wèi)之力，桂枝、芍藥之相須，生姜、大棗之相得，借甘草之調(diào)和陽表陰里，氣衛(wèi)血營，并行而不悖，是剛柔相濟以為和也。三診用之概因前兩次方多用青皮、陳皮、木香、連翹等行氣清熱之藥，恐其破氣傷陰，加之患者平素肝郁脾虛氣滯，芍藥、甘草酸甘化陰，又可調(diào)和肝脾，正合土虛木乘之證，此處乃舍病取證也。
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