主訴：反復活動后氣促、呼吸困難2月余，加重1天。

現(xiàn)病史：慢性病程，急性起病，2月前開始步行約50米后出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難，偶伴胸痛并有出冷汗，夜間不能平臥。期間先后至外院檢查，查心臟B超提示主動脈瓣狹窄重度（具體不詳），診斷“重度主動脈瓣狹窄，冠心病”，予雙抗血小板、改善心室重構、抗心衰利尿等處理，但患者癥狀不緩解，1天前患者氣促、呼吸困難加重，端坐呼吸，為進一步治療至南寧市第一人民醫(yī)院急診，急診擬“主動脈瓣狹窄”收入心內(nèi)科，自發(fā)病以來，患者精神、睡眠、食欲差，大小便無特殊，體重1月來下降約2kg。

既往史：既往有艾滋病、梅毒陽性病史，規(guī)律服用艾滋病抗病毒藥物治療4年。

查體：體溫：36.5℃，脈搏：89次/分，呼吸：21次/分，血壓：123/75mmHg，神清，半臥位休息，精神差，簡答對答，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及散在濕性啰音，未聞及干性羅音和胸膜摩擦音。

初步診斷：1、主動脈瓣狹窄(重度)  心功能IV級(NYHA分級) ；2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 ；3、肺炎；4、艾滋病 ；5、梅毒

術前心臟彩超提示： 

主動脈瓣重度狹窄并輕度關閉不全；EF：36%；VP:4.85m/s,PG:94mmHg,MG:55mmHg。三尖瓣輕度返流，左心功能減低。

術前CT評估：

TYPE1型二葉瓣，中重度鈣化，左右可見融合脊，右無疑似局部粘連，左冠高度約14.3mm，右冠高度約17.2mm，法式竇結構 可，STJ高度約19.3mm、直徑約23.1mm，升主動脈未見明顯擴張，心臟角度約45°，左室大小可。

Annulus：22.5mm，LVOT：25.7mm

Sinus：30.7mm*29.4mm*33.2mm，STJ：19.3mm（高度）23.1mm（直徑）

AO：28.4mm，Angio：45°

LM：14.3mm，RCA：17.2mm，瓣葉稍增厚增長

Total：547.6，中-重度鈣化，TYPE1型二葉瓣

左室大小尚可

主動脈弓部走行稍差，可見多發(fā)軟斑塊

腹主動脈走行較平直、可見多發(fā)潰瘍斑塊，管腔未見明顯狹窄，雙側髂動脈-股動脈走形稍迂曲，管徑窄，管壁可見鈣化斑塊、多發(fā)潰瘍斑塊

頸動脈管腔直徑尚可，但超聲提示雙側頸動脈較多軟斑塊。

左鎖骨下動脈重度狹窄、右鎖骨下動脈起始處偏窄

該病人重度主狹合并嚴重冠心病，心功能差。術前CT評估提示主動脈根部解剖結構瓣葉類型為TYPE1型二葉瓣，中重度鈣化，鈣化積分：547.6，左右可見融合脊，右無瓣葉疑似粘連，瓣環(huán)：22.5，流出道：25.7，呈小結構。擬制定手術策略18球囊行預擴，擬植入Venus-A L23瓣膜，高位釋放。

另該患者血管入路條件較差，兩側下肢動脈均有多發(fā)性嚴重狹窄、鈣化、閉塞，多發(fā)軟斑塊及潰瘍斑塊，另鎖骨下動脈也存在嚴重狹窄（左：2.0mm/右：3.6mm），頸動脈官腔直徑足夠（＞6mm），但復查之后發(fā)現(xiàn)該患者頸動脈也存在多發(fā)性軟斑塊。如選擇頸動脈入路，但術中需嚴格控制血流阻隔時間（15min以內(nèi)）。心內(nèi)科劉杰主任團隊在聯(lián)合心外、麻醉、重癥醫(yī)學、介入室、超聲等多學科分析研判后，結合自身團隊有較豐富的外周介入經(jīng)驗的特點，征求家屬及患者同意后決定行TF TAVR，術中使用外周球囊對入路進行預擴張，使用18F鞘管及小型號瓣膜輸送器裝載L23瓣膜。同時備好外周血管支架及覆膜支架，充分做好外周血管并發(fā)癥處理預案。必要時使用“裸奔”策略。

此外，患者HIV陽性、梅毒抗體陽性患者，術前充分評估HIV、梅毒及病情控制情況，術中注意加強個人防護。

輸送器過弓

股總動脈部分離斷，患者失血性休克，立即壓迫止血，輸血

下肢小血管壓迫

術后即刻PICCO各項指標

術后第二天PICCO各項指標

因為患者病情危重，術中失血性休克，因此，劉杰主任團隊術后利用PICCO監(jiān)測儀對患者的血流動力學進行精準化評估和精準化容量管理、精準化使用血管活性藥物。PICCO監(jiān)測儀是一種對重癥病人血流動力學參數(shù)進行檢測的工具，該儀器特點由簡便、微創(chuàng)、高效比，可以測定多項血流動力學指標，通過對該患者的精細化評估和治療，患者短期內(nèi)血流動力學及心功能得到了很快的恢復。

由于TAVR手術的輸送器械直徑較大, 需要比較大的通路，TAVR血管并發(fā)癥發(fā)生率較高，再TAVR開展的早期，由于定義不規(guī)范不明晰，各類文獻的統(tǒng)計比例從2%-30%不等。VARC-2重新定義了血管并發(fā)癥的標準之后，目前的文獻報道結果血管并發(fā)癥發(fā)生率在10% - 20%之間，而在近期文獻中可觀察到顯著降低至4%甚至更少。盡管比例有所下降，但仍然常見。

目前相關文獻所報道的經(jīng)股動脈路徑TAVR相關的血管并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%-30.7%。取決于手術風險、手術路徑、患者一般情況、瓣膜類型等；隨著輸送系統(tǒng)和器械的發(fā)展，血管相關并發(fā)癥的發(fā)生率有所下降。在第三代球擴式瓣膜的臨床對照研究結果中，VARC-2定義的主要血管并發(fā)癥在中風險人群的發(fā)生率為6%-7.9%，在低風險人群中的發(fā)生率為2%-3.8%，自膨式瓣膜在中風險人群的主要血管并發(fā)癥發(fā)生率為6%。發(fā)生TAVR相關血管并發(fā)癥的獨立預測因素和危險因素，可以分為術者、手術、患者相關的因素。術者的因素主要是術前CT的閱讀理解，穿刺的熟練程度，以及縫合器的使用。劉杰主任指出：在處理外周血管入路并發(fā)癥時，要及時發(fā)現(xiàn)并緊急處理，這需要有豐富外周血管介入的團隊隨時待命，建議在TAVR團隊中加入一名有外周介入經(jīng)驗的高年資術者。

劉杰主任（右二）團隊