心衰，也就是心臟衰竭，衰竭說明心臟的功能逐漸地不行了。研究表明，人群中心衰的發(fā)病率在1.5%-2.5%之間，其中70歲以上患病率高達(dá)10%以上，而因心衰住院的患者中5年的死亡率高達(dá)42.3%。心衰既然后果這么嚴(yán)重，那么如何預(yù)防發(fā)生心衰呢？已經(jīng)心衰的患者如何預(yù)防病情加重呢？今天陳大夫就來科普一下心衰的預(yù)防問題。

心衰的發(fā)病原因有哪些？

能引起心衰的病因是很多的，除了心血管疾病以外，有些不常見的原因也是會引起心衰的，比如甲亢、嚴(yán)重的貧血等原因。總結(jié)起來，心衰的原因主要有兩大類：心肌細(xì)胞的損害以及異常的心臟負(fù)荷。

一、原發(fā)性心肌細(xì)胞的損害

1、冠心病

• 冠心病導(dǎo)致的長期心肌慢性缺血；急性心肌梗死以及心肌梗死后瘢痕的形成，是導(dǎo)致心衰最常見的原因，占所有心衰的46.8%左右。

2、心肌病和心肌炎

• 各種類型的心肌病和心肌炎都能夠?qū)е滦乃サ陌l(fā)生，其中最常見的是擴(kuò)張型心肌病，占所有心衰的26.6%。

3、心肌毒性損害

• 比如酒精、毒品、對心臟有毒害作用的化療藥物的使用等，都會導(dǎo)致心肌細(xì)胞的受損，最終導(dǎo)致心衰的發(fā)生。
• 這些雖然不是很常見，但是確實(shí)是存在的，比如長期酗酒的，出現(xiàn)酒精性的心肌病，最后心衰了。

4、代謝和免疫損害

• 這種類型的心衰以糖尿病心肌病最常見，其次甲亢導(dǎo)致的心衰、甲狀腺功能降低導(dǎo)致的心衰等等

5、其他原因

• 剩下的是一些不常見的原因，比如惡性腫瘤浸潤心臟、心肌細(xì)胞的淀粉樣變、結(jié)節(jié)病等。

二、異常的心臟負(fù)荷引起的心衰

1、后負(fù)荷過重

• 心臟的后負(fù)荷，也就是壓力負(fù)荷，也就是心臟將血液排出心臟的那一股力量。舉一個例子說明，比如高血壓患者，由于血壓升高，心臟想要將相同的血液排出心臟，就要比正常要費(fèi)力。
• 長期的高血壓，心臟做功越大。簡單點(diǎn)理解，心臟就是做功太多，太累導(dǎo)致的心衰。

2、前負(fù)荷過重

• 前負(fù)荷，也叫做容量負(fù)荷。簡單的理解，回流到心臟的血液太多，導(dǎo)致心臟的容量擴(kuò)大。也就是說，這種心衰是心臟長期吃得太飽導(dǎo)致的。
• 比如嚴(yán)重貧血、妊娠、腎衰竭等原因?qū)е碌男乃?，就屬于這種情況。

根據(jù)病情的進(jìn)展，心衰可以分為四個階段

根據(jù)心衰的發(fā)生、發(fā)展過程，從危險(xiǎn)因素開始到出現(xiàn)心衰，可以分為4個階段：

1、階段A（前心衰階段）

• 這個階段雖然還沒有出現(xiàn)心衰，但是存在心衰的高危因素，相當(dāng)于心衰的前期。比如存在高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖等疾病。
• 想要不得心衰，這個階段的預(yù)防很重要。

2、階段B（前臨床心衰階段）

• 這個階段心臟的結(jié)構(gòu)已經(jīng)出現(xiàn)了變化，但是心臟的功能還能維持。因此，這個階段心衰的癥狀還沒有出現(xiàn)。
• 比如高血壓患者出現(xiàn)左心室肥厚，就屬于這個階段。或者陳舊性心肌梗死、無癥狀的心臟瓣膜病。
• 這個階段距離真正的心衰可謂是一步之遙了。

3、階段C（臨床心衰階段）

• 這個階段是大部分心衰病人所處的階段，患者已經(jīng)出現(xiàn)了心衰的癥狀，比如運(yùn)動耐力的下降、勞力性的呼吸困難、下肢水腫等。
• 到了這個階段，預(yù)防的重點(diǎn)是防止進(jìn)一步的加重。想要逆轉(zhuǎn)心衰目前是不可能的。

4、階段D（終末期心衰階段）

• 這個階段屬于心衰最后的階段，雖然經(jīng)過治療，但是心衰的癥狀還是存在的?；颊邥?yàn)樾乃シ磸?fù)的住院，已經(jīng)到了藥物沒有什么效果的程度。
• 唯一的辦法是心臟移植。

預(yù)防心衰，做好三級預(yù)防很重要

心衰的4個階段，每個階段的預(yù)防重點(diǎn)不一樣。在臨床上，對于心衰，要做好三級預(yù)防

一、心衰的一級預(yù)防

心衰的一級預(yù)防，防的是心衰從階段A進(jìn)展為階段B，主要是對各種心衰危險(xiǎn)因素的預(yù)防，防止出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的變化。

1、高血壓的治療

• 高血壓是心衰的主要危險(xiǎn)因素，治療高血壓能夠預(yù)防和延緩心衰的發(fā)生。
• 想要降低高血壓的危害，血壓達(dá)標(biāo)是最重要的。然而，在我國，高血壓的控制率是很低的。這一點(diǎn)是需要引起廣泛重視的。
• 關(guān)于血壓的控制目標(biāo)，很多人以為140/90以下就可以了。這是不夠的，140/90只是初步的目標(biāo)。特別是65歲以下的高血壓患者，最好的控制目標(biāo)是130/80以下。

2、血脂異常

• 血脂異常特別是膽固醇的升高是導(dǎo)致冠心病最主要的原因。冠心病患者，血脂至少要控制在1.8以下，甚至控制在1.4以下。
• 他汀類藥物是降低膽固醇最常用的藥物，如果單純使用他汀無法達(dá)到效果的，可以加用依折麥布，甚至使用PCSK9抑制劑。

3、糖代謝異常

• 糖代謝異常包括糖尿病以及糖尿病前期，糖代謝異常不僅本身會引起糖尿病心肌細(xì)胞導(dǎo)致心衰的發(fā)生，糖尿病還會導(dǎo)致冠心病的發(fā)生，導(dǎo)致心衰。
• 尤其是女性糖尿病患者，發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)更高。要做到早篩查、早診斷、早治療。
• SGLT2抑制劑是一種新型的口服降糖藥，降糖效果不錯，對于心衰的預(yù)防效果也很好。

4、其他危險(xiǎn)因素的預(yù)防

• 心衰的危險(xiǎn)因素還有很多，關(guān)鍵是要對各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行處理。比如肥胖的要減肥、吸煙的要戒煙，過量飲酒的要限制飲酒。
• 另外，冠心病是導(dǎo)致心衰最常見的原因。冠心病患者要通過合理的藥物治療以及介入治療，防止心肌梗死的發(fā)生，以進(jìn)一步的預(yù)防心衰的發(fā)生。（冠心病的治療具體見以下文章：得了冠心病，堅(jiān)持三個不動搖，才能活的更健康）。

二、心衰的二級預(yù)防

心衰的二級預(yù)防，即預(yù)防從階段B進(jìn)展為階段C，以改善心室重構(gòu)以及預(yù)防心衰癥狀為主。

• 比如高血壓患者，出現(xiàn)左心室的肥厚，要使用ACEI/ARB類降壓藥。ACEI/ARB類降壓藥具有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的效果。
• 比如心肌梗死后的患者，要預(yù)防心室重構(gòu)，防止心衰癥狀的出現(xiàn)。在心梗的早期，要積極的進(jìn)行急診PCI治療，這樣才能縮小心肌梗死的范圍，降低心衰的風(fēng)險(xiǎn)。在心梗之后要及時的使用β受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物、醛固酮受體拮抗劑等藥物。

三、心衰的三級預(yù)防

心衰的三級預(yù)防就是對有癥狀的心衰進(jìn)行治療，防止心衰的進(jìn)一步加重以及惡性心率失常以及猝死等惡性事件的發(fā)生。

（一）一般治療

1、預(yù)防心衰誘因的發(fā)生

• 心衰的誘因會導(dǎo)致心衰的惡化，最常見的誘因是呼吸道的感染。很多慢性心衰患者，本來控制得挺好，結(jié)果天氣變冷，感冒了，結(jié)果心衰加重住院了。
• 另外，喝水太多或者吃飯的時候喝湯太多，輸液輸多了，情緒激動、體力消耗太多等等，這些都是心衰的誘因，在生活中，這些事情都需要注意避免。

2、生活方式的干預(yù)

1）平時限制鈉和水的攝入

• 心衰會導(dǎo)致體內(nèi)水鈉的潴留，因此心衰患者要限制鈉和水的攝入。對于穩(wěn)定心衰的患者，適當(dāng)限制就可以了。對于慢性心衰急性發(fā)作的時候，要嚴(yán)格的限制水的攝入。

2）營養(yǎng)和飲食

• 飲食方面，要做到低脂飲食，戒煙限酒。如果心衰是酒精性心肌病導(dǎo)致的，要戒酒。

3）監(jiān)測體重

• 每天監(jiān)測體重，如果3天內(nèi)體重增加4斤以上。要控制水的攝入，并且及時地就醫(yī)，調(diào)整藥物的用量。

4）適當(dāng)?shù)幕顒?/strong>

• 心衰急性發(fā)作以休息為主。癥狀改善后可以適當(dāng)?shù)幕顒?，活動時以不引起心衰癥狀為主。

（二）心衰的藥物治療

1、利尿劑

• 利尿劑能夠促進(jìn)水鈉排泄，改善心衰患者呼吸困難以及水腫癥狀，是唯一能夠消除患者液體潴留的一種藥物。對于心衰的治療，利尿劑是必不可少的。
• 利尿劑的使用，以患者每天體重下0.5-1公斤最合適。等病情穩(wěn)定之后，還要以小劑量的利尿劑維持治療。

2、降低心衰死亡率的“四聯(lián)”藥物

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對心衰的治療也有了新的進(jìn)展。目前治療心衰最好的4類藥物，稱為新四聯(lián)藥物。包括ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、SCLT2抑制劑、醛固酮受體拮抗劑。

1）ACEI/ARB/ARNI

• ACEI類藥物是一種降壓藥，這類藥物名字叫做XX普利，可以稱為普利類降壓藥。這類藥物可以降低心衰的發(fā)病率和病死率16%-28%，還可以降低心衰的再入院率。
• ARB和ACEI可以算作同一類的降壓藥，這類藥物名字都叫XX沙坦，可以稱為沙坦類降壓藥。通常情況下，ACEI和ARB不合用，一般先使用ACEI類藥物，如果ACEI類藥物容易出現(xiàn)刺激性的干咳，可以換成ARB類藥物。

2）ARNI

• ARNI是兩種藥物的組合，其中一種是一類ARB類降壓藥，叫做纈沙坦，另一種是一種腦啡肽酶抑制劑。臨床上目前常用的藥物叫做沙庫巴曲纈沙坦。
• 對于心衰來說，ARNI效果更好。研究表明，沙庫巴曲纈沙坦可以在依那普利（一種ACEI藥物）的基礎(chǔ)上，再次降低心衰死亡率20%。

3）SGLT2抑制劑

• SGLT2抑制劑剛出現(xiàn)的時候是作為一種口服降糖藥，后來的研究發(fā)現(xiàn)對心臟和腎臟都具有保護(hù)作用。因此，目前也是作為心衰治療的藥物。無論患者有沒有糖尿病，都可以使用。

4）β受體阻滯劑

• β受體阻滯劑也是心衰患者必須使用的藥物，可以降低患者全因死亡率34%-65%，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)41%-44%，降低心血管死亡或住院風(fēng)險(xiǎn)27%-38%。

5）醛固酮受體拮抗劑

• 醛固酮受體拮抗劑是一種保鉀利尿劑，利尿作用比較弱，常用的藥物有螺內(nèi)酯。因?yàn)槠渌N類的利尿劑都是排鉀的。因此，在利尿的時候，通常保鉀和排鉀利尿劑聯(lián)用。

（三）心衰的儀器植入

• 心衰患者有適應(yīng)癥，還可以進(jìn)行心臟再同步化治療以及植入自動體內(nèi)除顫儀。前者可以改善心衰的癥狀以及降低病死率。
• 后者主要是預(yù)防心衰患者發(fā)生惡性心律失常，比如患者發(fā)生心臟驟停、室顫、室速的時候，植入體內(nèi)的自動除顫儀就會工作進(jìn)行除顫。

總結(jié)：

• 心衰是心臟的終末階段，不好治療，死亡率也高。做好心衰的三級預(yù)防，防止心衰的發(fā)生。發(fā)生心衰后，防止心衰進(jìn)一步的加重。