急性骨筋膜室綜合征（ACS）是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的筋膜室內(nèi)肌肉、神經(jīng)等組織因急性缺血、缺氧而引起的一系列臨床綜合征。

在四肢的筋膜間隙中，前臂與小腿都是雙骨，中間有堅(jiān)強(qiáng)的骨間膜。

由雙骨、骨間膜，肌間隔與筋膜組成的間隔區(qū)比較堅(jiān)韌，無擴(kuò)展余地，易于形成筋膜間隙綜合征。

小腿前室發(fā)生率最高，其次深后室和外側(cè)室，再次前臂掌室。

ACS 的危險(xiǎn)因素可大致分為導(dǎo)致筋膜室內(nèi)容物增加和導(dǎo)致筋膜室容積減少兩大類：

1、筋膜室內(nèi)容物增加

①創(chuàng)傷，在創(chuàng)傷所致的 ACS 中約有 70% 與骨折相關(guān)，其中脛腓骨骨折、尺橈骨骨折是引起成人 ACS 的最常見原因。

②出血和血腫。

③感染、燒傷、蛇咬傷、中毒等。

④肢體輸液不當(dāng)。

⑤過度運(yùn)動。

2、導(dǎo)致筋膜室容積減少

①局部嚴(yán)重壓迫；肢體的擠壓傷，醉酒、CO 中毒等昏迷病人肢體壓于自己的軀干或肢體之下。

②石膏或夾板固定不當(dāng)。

③筋膜室受到擠壓

當(dāng)筋膜室內(nèi)容物增加或筋膜室容積減少導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高，當(dāng)壓力達(dá)到一定程度可使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉，形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。

根據(jù)其缺血的不同程度而導(dǎo)致：

1、瀕臨缺血性肌攣縮：

缺血早期，及時(shí)處理恢復(fù)血液供應(yīng)后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，可不影響肢體功能。

2、缺血性肌攣縮：

較短時(shí)間或程度嚴(yán)重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，形成攣縮畸形（即 Volkman 缺血性肌攣縮、爪形手），嚴(yán)重影響患肢功能。

3、壞疽：

廣泛、長時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢。如有大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。

小延伸：

缺血耐受性：肌肉 < 神經(jīng) < 皮膚

①肌肉缺血：

• 2 ~ 4/4 h：壞死;

• 1 月：壞死肌肉纖維化——攣縮;

• 3 ~ 4 月：攣縮畸形出現(xiàn);

• 上肢：屈腕屈指骨間肌攣縮畸形（Volkmann）;

• 下肢：馬蹄內(nèi)翻畸形。

②神經(jīng)缺血：

• 30 min：神經(jīng)功能障礙

• 6 h：不完全壞死，部分功能障礙  

• -12 h/12 ~ 24 h 后：永久性功能障礙。

③皮膚缺血

• 皮膚對缺血耐受性最強(qiáng)，肢體皮膚，雖部分缺血，但一般無壞死。

筋膜間隙綜合征的發(fā)病一般均比較迅速，嚴(yán)重者大約 24 h 即可形成典型的癥狀和體征。

ACS 常見的臨床表現(xiàn)包括：

1、持續(xù)性劇烈疼痛：

疼痛是 ACS 最常見的臨床表現(xiàn)，是最早出現(xiàn)的癥狀。

創(chuàng)傷后肢體出現(xiàn)進(jìn)行性加重的靜息痛是筋膜室內(nèi)神經(jīng)、肌肉受壓缺血的早期表現(xiàn)。

如患者為兒童，出現(xiàn)以下「3A」征，應(yīng)高度懷疑 ACS。

• 煩躁（Agitation）；

• 焦慮（Anxiety）；

• 鎮(zhèn)痛藥物（Analgesia）需求持續(xù)增加。

疼痛特點(diǎn)：

• 疼痛難以用骨折后局部疼痛來解釋，常呈深在性燒灼狀，超出骨折區(qū)的范圍；

• 不隨骨折整復(fù)固定后減輕，反而加重；

• 止痛藥不能緩解；

• 緩解：肌肉完全壞死  

• 至晚期缺血嚴(yán)重可無疼痛

2、肌肉被動牽拉痛：最重要的體征

被動牽拉實(shí)驗(yàn)（+）：被動牽拉（伸屈）患肢手指（足趾）時(shí)疼痛進(jìn)一步加劇，是早期診斷 ACS 的敏感體征。 (肌肉缺血的早期表現(xiàn))

3、患肢腫脹、觸壓痛明顯（肌腹處）

肢體腫脹是最早的體征，在前臂、小腿等處，由于有較堅(jiān)韌的筋膜包繞，腫脹不甚嚴(yán)重，但皮膚腫脹明顯，常起水皰。

肌腹處明顯壓痛是筋膜間隙內(nèi)肌肉缺血的重要體征。尤應(yīng)密切注意。此時(shí)肢端脈搏尚可能觸及，感覺檢查尚可存在。                

4、患肢顏色改變：

在 ACS 早期，升高的筋膜室內(nèi)壓力尚不足以壓迫動脈造成肢體缺血，此時(shí)患肢皮膚潮紅。

隨著筋膜室內(nèi)壓力的增加，患肢動脈受壓，血流灌注減少，患肢皮膚蒼白、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)大理石花斑。

若在早期便出現(xiàn)患肢蒼白和動脈搏動消失通常預(yù)示合并有直接的動脈損傷。

5、患肢遠(yuǎn)端脈搏減弱：

此項(xiàng)指標(biāo)并非可靠，因?yàn)楣墙钅な覂?nèi)壓力上升到前臂（65 mmHg）、小腿（55 mmHg）時(shí)，首先阻斷毛細(xì)血管和小靜脈、小動脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要動脈的血流。

因此肢體遠(yuǎn)端脈搏依然存在，指（趾）毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動脈損傷者一開始便無脈。注意進(jìn)行兩側(cè)動脈對比檢查。

6、患肢感覺異常：

感覺異常是筋膜室內(nèi)神經(jīng)組織缺血的早期表現(xiàn)，其中觸覺異常往往最早出現(xiàn)，壓力覺次之，本體感覺異常最遲出現(xiàn)。

Rollins 報(bào)告皮膚感覺紊亂 (觸覺、兩點(diǎn)分辨覺) 是神經(jīng)缺血最敏感的早期體征。

7、患肢麻痹：

癥狀出現(xiàn)，多是較晚期的癥狀。

8、肌肉活動受限（主動）

臨床上可將骨筋膜室綜合征的典型癥狀和體征總結(jié)為「5P」征，即：

• 疼痛（pain）或由疼痛轉(zhuǎn)為無痛（painless）；

• 蒼白（pallor）；

• 無脈（pulselessness）

• 麻痹（paralysis）；

• 感覺異常（paresthesia）。

但當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的 「5P」 征時(shí)，往往提示已失去最佳治療時(shí)機(jī)，可能導(dǎo)致肢體殘疾甚至截肢等嚴(yán)重后果。

1、筋膜間隙測壓

即間區(qū)內(nèi)壓（intracompart-ment pressure，ICP）在早期診斷的重要性，在于筋膜間隙綜合征的病理機(jī)制中，間隙壓力增高是關(guān)鍵一環(huán)，因此，直接測量間隙內(nèi)的壓力，對明確診斷及手術(shù)指征有重要參考意義。

最簡單的測壓裝置為 Whiteside 法，正常壓力在 10 mmHg 以下，10 ~ 30 mmHg 即為增高，超過 30 mmHg 為明顯增高，已具有切開減壓之指征。  

2、手持式壓力監(jiān)測器

筋膜間隙綜合征本身是一種具有惡性循環(huán)、進(jìn)行性壞死的疾患，傷后 24 h 即可形成，其后果是十分嚴(yán)重的，神經(jīng)干及肌肉壞死致肢體畸形及神經(jīng)麻痹，且修復(fù)困難。

避免此種后果的唯一方法，就是早期診斷，早期治療，建議在傷后 6 ~ 8 h 內(nèi)徹底減壓，最遲不能超過 12 h。

1、非手術(shù)治療

用保守方法治療早期筋膜間隙綜合征的適應(yīng)證是：肢體明顯腫脹、壓痛，皮膚有張力性水皰，肌肉被動牽拉痛，筋膜間室壓力 < 30 mmHg 者。

采用制動，抬高患肢，解除外固定、局部冷敷消腫，并予 20% 甘露醇（需除外藥物禁忌癥）快速靜脈滴入。

4 ~ 6 小時(shí)內(nèi)可反復(fù)使用，嚴(yán)密觀察，腫脹消退，癥狀消失，可完全治愈而不留任何后遺癥。

保守治療期間應(yīng)密切監(jiān)測肢體局部體征變化及間室內(nèi)壓力情況，但若患肢仍持續(xù)腫脹，進(jìn)行加重，或間室內(nèi)壓力不降，甚至反升，則應(yīng)毫不猶豫地行筋膜切開減壓術(shù)。

2、手術(shù)治療

手術(shù)切開筋膜減壓是治療筋膜間隙綜合征的有效方法，如手術(shù)方法正確，減壓徹底，術(shù)后處理恰當(dāng)，則患者將順利恢復(fù)。

手術(shù)指征：

具有這些體征者，應(yīng)即行手術(shù)切開，對可疑是否切開減壓者，寧可切開，并無不良后果，不可失之于觀察。

手術(shù)原則：

及時(shí)徹底、完全的筋膜室切開減壓是必須堅(jiān)決貫徹的原則。

切開筋膜減壓應(yīng)達(dá)腫脹肌組的全長，切開長度不夠，減壓不徹底，是減壓效果不好的主要原因。

1、小腿筋膜切開術(shù)

推薦行小腿雙切口筋膜切開減壓（4 個(gè)筋膜室切開術(shù)）。

2、前臂減壓術(shù)

對于發(fā)生在前臂的 ACS，推薦行前臂掌側(cè) S 形曲線切口和背側(cè)直切口筋膜室減壓術(shù)。

3、掌骨間隙減壓術(shù)：

手骨間筋膜間隙綜合征常見的受累間隙為第 2、3、4 掌骨間間隙及拇內(nèi)收肌間隙，對其減壓應(yīng)在手背、第 2、3 掌骨之尺側(cè)做直切開，使肌肉減壓。

對拇內(nèi)收肌間隙則在虎口背側(cè)切開，稍牽開第 1 背側(cè)骨間肌，切開拇內(nèi)收肌肌膜，使之減壓。

減壓術(shù)后的創(chuàng)面建議在術(shù)后 1 ~ 2 周（即肢體腫脹消退后）進(jìn)行延期手術(shù)縫合為佳，如能直接縫合切口最為理想，如若不能則不宜勉強(qiáng)，否則易引起 ACS 復(fù)發(fā)，建議采用全厚皮游離植皮、肌皮瓣轉(zhuǎn)移、皮膚牽張等技術(shù)閉合切口。

總之，本人覺得由于骨筋膜室綜合征發(fā)展迅速、后果嚴(yán)重，對其治療，寧可失之于切開過早，而不可失之于延誤！